Читайте также:
|
|
Удельный вес случаев развития шока в общей структуре медико-санитарных потерь при военных действиях и катастрофах мирного времени порой весьма различен и во многом зависит от характера и интенсивности повреждающих воздействий. При катастрофах мирного времени по разным оценкам он составляет от 10 до 20% от общего числа пострадавших, при этом летальность может достигать 40%. Из причин, приводящих к развитию шока при катастрофах, можно назвать острую кровопотерю, далее - дыхательную недостаточность и нарушение функции жизненно важных органов. При этом около 50% случаев шока при различных повреждениях вызываются комбинацией двух или нескольких факторов. Однако каждая конкретная чрезвычайная ситуация, влекущая за собой медико-санитарные потери, вносит в эти цифры свои коррективы. Так, характер повреждений и соответственно частота и причины развития шока у пострадавших будут значительно отличаться, например, при пожаре, землетрясении или ведении боевых действий.
Термин «шок» является собирательным понятием, которым пользуются клиницисты, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние жизненно важных функций организма, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия или расстройства, внешнего или внутреннего, и характеризующееся целым комплексом нарушений метаболизма и деятельности физиологических систем, главным образом кровообращения и центральной нервной системы. В настоящее время этим термином пользуются как условным, объединяющим иногда состояния, различные по этиологическим признакам. Единственный этиологический момент, который можно считать общим для всех состояний, именуемых шоком, - это чрезвычайность воздействия. Тем не менее существующий сотни лет термин «шок» привычен и, что самое главное, правильно ориентирует врача на исключительность и опасность ситуации, в которой находится больной. Что касается дополнительных определений шока (травматический, геморрагический, токсико-инфекционный и др.), то они отражают прежде всего этиологический момент. При травматическом шоке на первый план в качестве этиологических факторов нарушений жизненно важных функций выступают следующие: массивная кровопотеря (38%); острые расстройства газообмена (21%); нарушение специфичес-кой функции поврежденного жизненно важного органа (сердце, печень, головной или спинной мозг - 30%); интоксикация организма или жировая эмболия (4,8 %). Нередко отмечается одновременное действие 1-2 факторов и более.
Различные по этиологии травмы (ожоги, сдавления, повреждения жизненно важных орга-нов, переломы костей, травмы головного и спинного мозга, ранения сосудов с кровотечением, обширные раны и отслойка кожных покровов, инфекционные осложнения раневого процесса и др.) могут осложниться шоком. В основе шоковых реакций лежит относительная или абсолютная гиповолемия. Абсолютная гиповолемия возникает вследствие выхода крови за пределы сосудистого русла (кровотечение или интерстициальные отеки); относительная гипо-волемия - вследствие депонирования крови в периферических сосудах в результате 6локады микроциркуляторного русла продуктами распада или 6актериями, а также вазодилатации. Гиповолемия приводит к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, представленной синдромом малого вы6роса, приводящего к ишемии миокарда с возможной остановкой сердечной деятельности.
В современной медицинской практике термином "синдром малого выброса" обозначают резкое снижение систолического объема левого желудочка независимо от вызвавшей его причины. Наибольшее практическое значение для врача имеет остро возникший синдром малого выброса, так как известно много заболеваний сердца (митральный стеноз, аортальный порок и др.), для которых малый ударный объем сердца является характерным симптомом, к которому организм адаптировался на протяжении длительного времени.
Острая сердечная недостаточность, в основе которой лежит синдром малого выброса, мо-жет быть о6условлена, в зависимости от этиологического фактора, рядом причин: внезапным ухудшением сократительной функции миокарда; внезапным уменьшением объема циркулирую-щей крови; внезапным снижением сосудистого тонуса. Возможно и сочетание этих причин.
Таким образом, синдром малого выброса является общим признаком для всех критических шоковых состояний, в том числе и травматического генеза (переломы костей с выраженной гиповолемией, ожоговый шок, синдром длительного сдавления, осложненная травма позвоноч-ника, висцеральная травма, острая кровопотеря и др.).
Многочисленные наблюдения патофизиологов и клиницистов, проведенные с помощью кардиомониторной регистрации электрической активности сердца, показали, что независимо от этиологии остро возникший синдром малого выброса протекает по типу лево-желудочковой недостаточности, которая может закончиться остановкой сердца, что патоанатомически соответствует картине внезапной смерти. При этом непосредственной причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков и асистолия.
Исходя из этиологического фактора и характера нарушений сердечно-сосудистой деятель-ности, приводящей к гипоперфузии тканей, можно выделить следующие типы шока:
Типы шока | Изменения гемодинамических показателей | Возможные причины шока | ||
давление наполнения левого желудочка | сердечный выброс | общее пери-ферическое сосудистое сопротивление | ||
Кардиогенный | Повышено | Снижен | Повышено | Ушиб сердца с острой ишемией миокарда Повреждения сосочковых мышц или клапанов сердца Разрыв межжелудочковой перегородки |
Перераспре- делительный | Снижено | Повышен | Снижено | Сепсис Синдром токсического шока Травмы головного и спинного мозга |
Гиповолемический | Повышено | Вначале повышен, затем снижается | Повышено | Наружное или внутреннее кровотечение Интерстициальные отеки |
Обструктивный | Повышено (прокси- мально) Снижено (дистально) | Снижен | Повышено | Эмболия легочной артерии Тампонада сердца Напряженный пневмоторакс |
Во всех случаях ведущими нарушениями независимо от типа шока являются выраженные гиповолемические расстройства.
Таким образом, речь идет о собирательном смысловом значении термина «шок», объеди-няющем критические состояния с общим признаком – гиповолемией. При этом основной при-чиной развития травматического шока является абсолютная или относительная кровопотеря.
Дата добавления: 2015-08-10; просмотров: 114 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Учебно-материальное обеспечение. | | | Патофизиология шока |