Стенозирующие ларинготрахеиты вирусной этиологии.

Этиология и патогенез. Возникают у детей при любой вирусной инф-ции, чаще при гриппе (преимущественно типа А, реже типа В), иногда при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синтициальной вирусной и энтеровирусной инфекциях. Вирус гриппа отличается эпителиотропностью и избирательно поражает эпителий дых-х путей с нарушением капиллярного кровообращения, некрозом и слущиванием слизистой оболочки. В развитии обструктивного синдрома имеют значение отек слизистой оболочки, рефлекторный спазм м-ц гортани и скопление в ее просвете и в трахеобронхиальном дереве восп-го экссудата с образованием корок, густой липкой слизи и фибринозных наслоений. Клиника. Быстро развивается обструкция дых-х путей и нарастает интоксикация орг-ма. Начало острое, сопровождается гипертермией, рвотой, головной болью, беспокойством реб-ка, затруднением дых-я, одышкой, лающим кашлем, явлениями интоксикации и дых-ой нед-ти (в отличие от подскладочного ларингита, одышка не проходит, а наоборот, очень быстро усиливается). Нередко бывают носовые кровотечения, обезвоживание, общее тяжелое состояние, изменение голоса от охриплости до афонии вследствие воспаления голосовых складок и скопления в голосовой щели слизи, корок, фибринозных наслоений. Эти изменения сопровожд-ся глубокими расстройствами дых-я и газообмена. Дых-е наруш-ся всвязи с обструкцией не только гортани, но и трахеи. По мере нарастания стеноза и острой дых-ой нед-ти состояние детей утяжеляется, возникают глубокие нарушения обмена, угнетение ф-ции коры надпочечников, нарастают нарушения ф-ции дых-ой, ССС, ЦНС, внутренних органов. Реб-к может умереть от асфиксии или глубокой аноксемии, обусловленной обширной геморрагической или интерстициальной пневмонией, токсикозом, ССН, необратимыми изменениями паренхиматозных орг-в, обезвоживанием орг-ма. Выделяют 5 форм воспаления слизистой оболочки дых-х путей: 1) катаральная (гиперемия и отечность слизистой оболочки дых-х путей); 2) гнойная (на фоне гиперемии, инфильтрации, шероховатости слизистой оболочки гортани, трахеи виден суженный просвет, выполненный гнойным отделяемым, мелкими или крупными клейкими корками или слепками, сравнительно трудно отделяющимися от слизистой оболочки); 3) фибринозная (фибринозные наслоения на слизистой оболочке плотно спаяны с подлежащей тканью; просвет дых-х путей м.б. обтурирован пробкой из пленки и густого отделяемого); 4) геморрагическая (диффузная кровоточивость слизистой оболочки с образованием геморрагических корок в суженном просвете трахеи); 5) некротическая (слизистая оболочка резко инфильтрирована и гиперемирована, просвет трахеи выполнен отрубевидными мелкими и крупными гнойно-некротическими и некротическими массами, при удалении которых обнажается эрозированная пов-ть слизистой оболочки всего трахеобронхиального дерева). При гриппе воспалительный процесс в дых-х путях сразу становится некротическим и геморрагическим. Диагностика: 1) эпидемиологические сведения; 2) клинические проявления; 3) прямая ларингоскопия (голосовая щель резко сужена выраженным отеком слизистой оболочки подголосовой полости и обильным слизисто-гнойным отделяемым; простеет трахеи выполнен фибринозными пленками и густым отделяемым); 4) сужение воздушного столба гортани. Лечение. Ранняя госпитализация. Детей госпитализируют независимо от тяжести состояния и выраженности симптомов в профилированные, специализированные боксированные отделения при условии одномоментной закладки боксов для исключения перекрестной инф-ции. Лечение направлено на быстрое и эффективное восстановление проходимости дых-х путей, устранения кислородного голодания, борьбу с инфекционно-токсическим процессом (токсикозом, отеком мозга, лихорадкой, высыханием экссудата в дых-х путях). Лечебные мероприятия опред-ся тяжестью состояния больного, выраженностью стеноза: 1) при стенозе I степени – оксигенотерапия, пр-ты седативного и гипосенсибилизирующего д-я, бронхолитики; противовирусные пр-ты (противогриппозный, гамма-глобулин и сыв-ка, интерферон); ингаляции муколитиков, рефлекторная терапия; гормоны, а/б, дезинтоксикационную терапию – по показаниям; 2) при стенозе II ст. - +в/в дезинтоксикационная терапия (плазма, глюкоза, бикарбонат натрия, глюконат кальция, гидрокортизон, кокарбоксилаза, пипольфен, витамины В₁, В₆), коррекция нарушений КОС, вводят дегидратационные ср-ва; 3) при стенозе III-IV степени – интубация или трахеотомия, катетеризация подключичной вены для проведения инфузионной терапии; дети поступают сразу же в реанимационное отделение; дают увлажненный кислород с помощью маски, в парокислородной палатке после введения дыхательного аналептика и туалета трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии; при тяжелых дых-х нарушениях – ингаляции гелио-кислородной смеси в соотношении 3:1, 4:1 (гелий глубоко проникает в ткани, увлекая кислород и ускоряя ликвидацию гипоксии). При необходимости срочного восстановления дых-ой проходимости проводят назотрахеальную интубацию (может выполнить один человек). Показания к продленной назотрахеальная интубации у данной группы больных явл-ся: 1) неэффективность комплексной терапии в течение 3-4 ч, 2) некупирующийся острый стеноз гортани, 3) быстрое нарастание стеноза с клиникой III степени при катаральном и гнойном стенозирующем ларинготрахеобронхите, 4) стойкая лихорадка, не снижающаяся после введения литических смесей. Противопоказания: гнойно-фиброзная, гнойно-некротическая и геморрагическая формы заб-я, т.к. трубка часто забивается слизью, корками. Длительность пребывания интубационной трубки у детей до 2 лет не более 2-3 сут, у детей более старшего возраста – 7 сут. При невозможности проведения назотрахеальной интубации назначают трахеотомию. Показания: 1) степоз гортани IV степени; 2) некупирующийся стеноз гортани III степени; 3) крайняя тяжесть состояния больного; 4) несостоятельность спонтанного дых-я при попытках экстубации позже допустимого срока. При стенозе гортани IV степени показана коникотомия. Показания к трахеотомии без предварительной интубации: 1) гнойно-некротическая, фибринозная, гнойно-геморрагическая формы заб-я. При благоприятном течении трахеотомическую трубку удаляют на 6-8 день.

17. Трахеостомия: современные показания и возможные осложнения.

Трахеостомия представляет собой постоянную или почти постоянную фистулу с проникновением сквозь кожу в трахею.

18. Трахеотомия: показания и возможные осложнения.

Трахеотомия - это создание временного альтернативного воздушного пути, относится к ургентным вмешательствам; производится с целью срочной ликвидации тяжелой гипоксии и восстановления дыхания, нарушенного при обструктивных процессах дыхательных путей (крупные опухоли, врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи воспалительного характера); явл-ся одним из видов горлосечения, приводит к быстрой компесации дыхательной ф-ции в рез-те сокращения в 2-3 раза «мертвого» пространства дыхательных путей, устранения сопротивления голосовой щели; трахеотомия облегчает санацию дых-х путей от избыточной секреции и помогает предотвратить аспирацию. Показания. 1) все виды острой и хронической гортанной обструкции различной природы; 2) экстраларингеальные патологические процессы, приводящие к стенозу гортани III-IV степени; 3) тяжелые ЧМТ с переломом основания и свода черепа с субарахноидальным кровотечением; 4) неразрешающийся приступ бронхиальной астмы; 5) тяжелые операции на сердце, бульбарные расстройства, опухоли мозга и т.д. Осложнения. Ранние: 1) кровотечение; 2) эмфизема подкожной клетчатки (у детей 1-4 лет) и средостения; 3) пневмоторакс; 4) ранения пищевода, перешейка щитовидной железы, щитовидных артерий и вен, плечеголовного ствола (смертельный исход). Поздние: 1) затруднения при декануляции; 2) аррозивные кровотечения из крупных сосудов.

Дата добавления: 2015-07-25