Микроэндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух. Виды операций и их преимущество перед макрооперациями.

Существует ряд вариантов эндоназальных эндоскопических микроопераций, однако все методики можно объединить в две основные разновидности — это классические методики по Мессерклингеру и по Виганду, они предназначены для восстановления естественных вентиляционно-дренажных путей, с наименьшими изменениями анатомических структур и максимальным щажением слизистой оболочки.

Микротехника по Мессерклингеру, предусматривающая поэтапную санацию пазух решетчатой кости и ключевых анатомических структур в направлении спереди назад.

Показания и противопоказания к эндоназальный микроэндоскопическим вмешательствам вырабатываются, исходя из концепции эндоскопической хирургии: лечение заболеваний и патологических изменений в ключевых анатомических и функциональных зонах полости носа и решетчатой кости, путем микрохирургических целенаправленных оперативных вмешательств. Расширяя и освобождая от патологических тканей естественные выводные отверстия околоносовых пазух, хирург восстанавливает генетически детерминированные пути вентиляции и дренажа. е.

Подготовка к операции и анестезия. Операцию проводят под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией или под наркозом.

Стандартная техника эндоназальной микрохирургии с использованием эндоскопов. Патологические изменения в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в ключевых анатомических и функциональных зонах переднего отдела решетчатой кости, которые часто являются и наиболее узким местом в полости носа. В связи с этим первый хирургический шаг, как правило, — резекция крючковидного отростка решетчатой кости. Вмешательство начинают с надлома средней носовой раковины и смещения ее медиально и кверху. Далее серповидным скальпелем делают дугообразный разрез слизистой оболочки у основания крючковидного отростка. Верхняя часть разреза начинается от уровня прикрепления средней носовой раковины и продолжается дугообразно книзу и кзади выпуклой стороной вперед и направляется чуть ниже уровня свободного края средней носовой раковины. Отсекают и удаляют отросток, при этом открывается вид на решетчатую воронку. Находящиеся в воронке патологические ткани захватывают щипцами Блексли и, не стягивая вперед, удаляют вращательными движениями.

После удаления крючковидного отростка возможен осмотр и решетчатой буллы позади воронки, где могут образовываться полипы или патологические процессы. Щипцами Блексли удаляют решетчатую буллу. Заменив оптику 0° на 30°, визуально и зондированием исследуют естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, которое расположено за крючковидным отростком в полулунной расщелине. Если требуется, соустье расширяют до необходимых размеров обратным выкусывателем в направлении кпереди. Нередкой находкой бывают дополнительные соустья верхнечелюстной пазухи, которые следует соединить с основным. Эндоскопом 30° (или 70°) можно войти в соустье с пазухой и осмотреть ближайшие ее участки.

При патологических процессах в лобной пазухе выполняют ревизию лобного кармана. Зондируется соустье лобной пазухи для определения направления дальнейшего действия. Изогнутой ложкой по Куну зондируется лобно-носовой канал по направлению кверху за местом прикрепления переднего конца средней носовой раковины на уровне клеток agger nasi, слегка отклоняясь медиально. Иногда выраженный лобно-носовой массив препятствует вскрытию лобной пазухи, его можно сгладить специальными рашпилями. По общему правилу рекомендуется расширить отверстие лобной пазухи кпереди и при этом не удалять всю слизистую оболочку вокруг этого отверстия, иначе неизбежно образуются рубцы и стеноз отверстия.

Вскрытие передних и задних групп клеток решетчатого лабиринта. После надлома средней носовой раковины и смещения ее медиально становятся хорошо обозримыми анатомические ориентиры в среднем носовом ходе. Далее последовательно резецируют крючковидный отросток, как было описано выше, и поэтапно щипцами Блексли удаляют решетчатую буллу и патологически измененные участки решетчатого лабиринта, полипы, межклеточные тонкие перегородки.

При вмешательстве на задней группе клеток решетчатого лабиринта перфорируют базальную пластинку средней носовой раковины, за которой находятся задние клетки решетчатого лабиринта. Последовательно прямыми щипцами Блексли расширяют отверстие вверх и латерально в пределах, необходимых для ревизии задних клеток решетчатого лабиринта, удаляют патологически измененные ткани и полипы. Манипуляции в этой области необходимо проводить осторожно (особенно в задневерхнем углу) из-за опасности развития кровотечения из передних и задних решетчатых артерий.

Последний этап — операция на клиновидной пазухе (по соответствующим показаниям). Она может быть вскрыта через верхний носовой ход или заднюю группу решетчатых клеток. После широкого вскрытия задней группы клеток решетчатого лабиринта необходимо визуализировать переднюю костную стенку пазухи, расположенную практически во фронтальной проекции. Чтобы удостовериться, что это именно передняя стенка клиновидной пазухи, необходимо прозондировать соустье пазухи, которое находится медиальнее верхней носовой раковины рядом с перегородкой носа. Расширяют соустье вперед и медиальнее по направлению к перегородке носа. Следует помнить, что ветви крылонебной артерии, зрительные нервы и сонные артерии могут располагаться латерально в просвете пазухи.

Дата добавления: 2015-07-25