Й уровень психологической помощи – Экзистенциальная терапия

Осмысление произошедшего, «придание смысла» травме - необходимый элемент для полноценного завершения фазы исцеления.

Наиболее подробно данные вопросы освещаются в логотерапии. Это направление в экзистенциальной психологии, основанное В. Франклом, на работы которого существенно повлиял пережитый им опыт концентрационного лагеря в фашистской Германии⁷.

Трудно говорить о каких-то специфических техниках логотерапии - скорее здесь есть особый подход к трактовке жизненного опыта (включая все несчастья, которые происходят с человеком).

Главная задача здесь для психолога - помочь найти человеку смысл произошедшего.

Для нахождения смысла необходимо чтобы клиент:

— Принял факт произошедшего с ним.

— Почувствовал контакт со своими ценностями.

— Принял ответственность за свое поведение (экстремальной ситуации и сейчас).

— Принял травмирующий опыт как «ресурс» в своей дальнейшей жизни.

Сочетание всех изложенных методов позволяет проработать переживание травмы на разных уровнях (табл. 1). Так методы телесно-ориентированной терапии направлены на работу с телесными аспектами травматического опыта, методы экзистенциальной терапии эффективны для проработки смысловой сферы травмы - глубоких переживаний, связанных с отношением к собственной жизни, к своему будущему, с поиском новых смыслов, методы гештальт-терапии позволяют проработать эмоциональные аспекты травмы, прожить целостный цикл травматического опыта и завершить травматическую ситуацию и т.д.

Предлагаемая модель делает более актуальной разработку критериев эффективной психологической помощи при психической травме – непростой задачей. Так, эти критерии должны удовлетворять целому ряду условий.

Во-первых, они должны достаточно полно характеризовать наступившие изменения в психической картине и адаптации клиента с учетов четырех плоскостей рассмотрения психологической динамики: 1) соматической; 2); социальной 3) психологической; 4) духовной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого клиента. И, в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимыми друг от друга.

В практической деятельности по оказанию психологической помощи при психической травме необходимо выделить следующие критерии объективной оценки ее эффективности:

– Оценка динамики психологических характеристик по четырем сферам психики («Я – Духовное»; «Я – реальное»; «Я – Социальное»; «Я – телесное») на всех этапах психологической помощи. Для этого необходимо использовать прямые и непрямые методы исследования процесса психологической помощи. Прямые методы кодируют или оценивают поведение в ходе реальных сессий или их записей (транскрипты, аудио- или видеозаписи; дневники клиента). Непрямые методы – это опросники, заполняемые, как правило, до или сразу после встречи непосредственными участниками процесса психологической помощи и характеризующие их состояние до, в ходе и после встречи с психологом. Так же возможным источником позитивного влияния психологической помощи на клиента может стать информация, полученная от его родственников (заполнение анкеты, структурированная беседа и др.).

– Рассмотрение возможного воздействия конкретной психологической техники на изменение в конкретной психической сфере независимо от исходного общетеоретического направления (табл. 1). – Учет того, что если психологическая помощь является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия.

– Успешность или эффективность психологической помощи должна оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для клиента оказываются эти изменения.

– Оценка качества подготовки, опыта, квалификации психолога, что не всегда учитывается. Тут уместным будет вспомнить, что не метод эффективен, а тот, кто его использует.

– Оценка эффективности психологической помощи в идеале не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет помощь, здесь необходим независимый наблюдатель (другой специалист психолог). Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения клиента к психологу; можно предполагать, что клиент будет более искренне оценивать эффективность психологической помощи.

В целом, комбинированная психологическая помощь при психической травме и критерии ее эффективности позволяют прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также для дальнейшего развития исследований:

1. Использования биопсихосоционоэтической модели психологической помощи, позволяет выделить и теоретически обосновать практическое применение различных психотерапевтических направлений в работе с психологической травмой.

2. Критерии эффективности психологической помощи должны полно характеризовать наступившие изменения в психической картине и адаптации клиента с учетов выделенных выше четырех плоскостей рассмотрения психологической динамики и позволять производить обязательную объективную и субъективную оценку с достаточно независимой объективностью друг от друга.

46 Значимость для ребенка такого события, как смерть любимца, часто недооценивается взрослыми. И в том, и в другом случае реакция на потерю будет зависеть от особенностей взаимоотношений с умершим близким человеком или животным. Если ребенок в случае смерти животного слышит «слова утешения» вроде «Пойдем в зоомагазин и купим тебе нового щенка», то это закладывает неудачную основу для будущих встреч с утратами и приводит его к убеждению, что замещение утраты – это хорошая идея. Подобные фразы ребенок может еще неоднократно услышать от родителей, например, когда заканчивается подростковый роман, – его призывают не переживать, а пойти и найти нового друга или подругу. В результате от замещения потери мы приходим к замещению чувств.

Отсюда следует вывод, что неправильные идеи о переживании утраты (в том числе животного), воспринятые в детстве, вырастают в провальные установки по отношению к потерям, действующие на протяжении всей жизни. И напротив, смерть животного способна стать тем событием, которое поможет ребенку научиться правильно переживать утрату.

– Реакция детей на смерть близкого часто остается для загадкой, ведь не всегда видно, переживает ли ребенок утрату и если да, то в какой степени. Бывает и так, что реакция ребенка на утрату шокирует окружающих или, как минимум, приводит их в недоумение. И тем более неясно, чем можно ему помочь.

– Несомненно, дети практически всегда переживают потерю близкого человека, только не всегда это происходит в явной и понятной для окружающих форме. Детскому горю в целом присущи такие черты, как отсроченностъ, скрытость, неожиданность, неравномерность. Острая реакция на потерю иногда откладывается на месяцы. В некоторых случаях настоящее осознание и переживание утраты приходит под воздействием какого-либо значимого события, например, еще одной потери.

У ребенка могут отсутствовать явные проявления горя, такие как плач или словесное выражение эмоций, однако присутствовать признаки скрытого переживания утраты в виде действий, изменений поведения и невротических симптомов. Открытое выражение детского горя подчас оказывается неожиданным для окружающих: только что ребенок играл, резвился и вдруг «ударяется в слезы». Примечательно, что дети переживают горе очень неравномерно и склонны выражать свою печаль от случая к случаю, волнообразно: всплеск эмоций и поток слез сменяются относительным успокоением или даже моментами веселья.

– Есть ли какие-то типичные проявления реакции детей на утрату близких?

– Детское внешне выражаемое горе обычно довольно интенсивно, но непродолжительно. В такой момент особенно важно окружить ребенка душевным теплом, обнять, погладить по голове, дать почувствовать, что он не одинок, его любят и что плакать не стыдно. Еще у детей часто возникает интерес к ситуации как к чему-то новому, необычному, и это порождает множество самых невероятных вопросов. Взрослым предстоит с пониманием отнестись к возможной «нетактичности» ребенка, которая вовсе не означает равнодушия к умершему. На вопросы следует отвечать честно и доступно, причем нужно быть готовым к повторяющимся вопросам об одном и том же, терпеливо объясняя все заново.

Многие дети демонстрируют изменения в поведении: становятся непослушными, агрессивными или рассеянными. Здесь также требуется понимание и терпимость; нужно стараться замечать странности в поступках и высказываниях (например, постоянные поиски пропавшей игрушки или выражаемое вслух желание перестать расти и стараться понять смысл этого.

– В результате столкновения со смертью у ребенка нередко появляется боязнь умереть самому или потерять оставшегося родителя. Как помочь ему преодолеть страх?

– Действительно, у ребенка, пережившего утрату, могут возникнуть эти и другие страхи или просто неопределенное беспокойство. Взрослый должен быть готов встретиться с подобными переживаниями ребенка, помочь ему рассказать о своих страхах; может потребоваться и визит к психологу. Несомненным поводом обратиться к специалисту являются невротические и психосоматические симптомы: повышенная возбудимость или физическое переутомление, нарушения сна и/или питания, энурез, головные и другие боли.

– Среди горюющих всех возрастов распространено чувство вины. Откуда оно берется у детей и как им помочь?

– Смерть близкого иногда интерпретируется детьми как результат собственного желания, когда в момент ссоры ребенок мог сказать: «Я хочу, чтобы тебя не было». Также дети могут воспринимать смерть близкого как наказание: «Мама умерла и покинула меня, потому что я был плохим». Помочь ребенку справиться с такой виной можно путем объяснения обстоятельств смерти близкого и подтверждения, что он всегда был и остается любимым. Важно показать ребенку, что смерть не является результатом слов или желаний.

Вина может возникать у детей и из-за того, что они ничего не чувствуют или не знают, что они чувствуют, в то время как все вокруг них печальны и расстроены. Детям нужно сказать, что это вполне нормально. Важно также продолжать спрашивать их о том, как они себя чувствуют, уже после похорон и в последующие дни, так как чувства могут прийти месяцами позже.

В подростковом возрасте возможно возникновение чувства вины на почве вполне естественного для этого возраста эмоционального и физического отчуждения ребенка от родных. Несмотря на то что установление дистанции само по себе нормально, это осложняет переживание скорби.

– Многие болезненные переживания ребенка и нежелательные перемены в его поведении – вполне нормальная реакция на утрату, однако иногда детское горе принимает чрезмерные формы. Как отличить норму от патологии?

– Чаще всего дело касается не столько качественных, сколько количественных различий: степени выраженности «симптомов» и продолжительности их существования. Взрослых должны настораживать длительное неуправляемое поведение, полное отсутствие эмоций, слишком долгое или необычное горевание ребенка. Непременно следует обратить внимание на следующие особенности детского горя: резкое снижение школьной успеваемости, настойчивый отказ посещать школу; упорное непослушание или агрессия, гиперактивность, частые и необъяснимые вспышки гнева, падение настроения, стойкая тревога или фобии, например, продолжительный страх находиться одному. Также поводом обратиться за помощью психолога могут быть частые приступы паники, постоянные ночные кошмары, выраженные трудности засыпания и другие расстройства сна. Иногда отмечаются многочисленные жалобы на физические недуги, чрезмерная имитация умершего, появление устойчивых симптомов его заболевания. Естественно, ненормально употребление алкоголя или наркотиков, воровство, половая распущенность, вандализм, противоправное поведение.

Стоит также обратить особое внимание на то, что ребенок избегает разговоров и даже упоминаний об умершем или о смерти или, напротив, постоянно говорит о желании соединиться с умершим. Затянувшаяся депрессия, во время которой ребенок теряет интерес к окружающему, не способен справляться с проблемами и повседневными делами, должна стать объектом пристального внимания взрослых.

– Есть ли какие-то факторы, влияющие на то, как тяжело и в какой форме ребенок будет переживать утрату?

– Безусловно, такие факторы есть, и их довольно много. Одним из самых весомых является степень родства с умершим. Наиболее тяжелы потери родителей и братьев-сестер. Главные симптомы, которые переживают в этот момент дети, – чувства брошенности и депрессии. Зачастую тоска по умершему родителю сохраняется на протяжении всей жизни, а влияние травматичного опыта сказывается на личностном развитии и жизнедеятельности. В случае смерти брата или сестры степень тяжести потери определяют возраст умершего и характер взаимоотношений с ним. Потеря родственника может восприниматься как утрата партнера по игре, союзника, друга или ролевого образца. К этому может примешиваться и чувство вины, проистекающее из соперничества с умершим и из удовольствия от возросших внимания и заботы со стороны родителей. Из этого вытекает важнейшее условие нормального переживания горя – хорошие взаимоотношения ребенка с умершим и с продолжающими жить близкими людьми. Многое зависит от способности остающихся рядом членов семьи восполнить утрату (насколько это возможно) душевным теплом и заботой, создать ощущение прочности семейных отношений. Мировоззрение ближайших родственников, степень их религиозности также влияют на восприятие случившегося ребенком.

Большое значение имеют и обстоятельства смерти близкого. Намного тяжелее переживаются неожиданные утраты, особенно несчастные случаи, убийства и самоубийства, тем более случившиеся на глазах у ребенка. Если его собственная жизнь при этом тоже находилась под угрозой, но он выжил, то психическая травма еще сильнее. Существенную роль в переживании ребенком утраты играют и такие факторы, как его возраст, уровень психического развития, наличие и характер собственного опыта столкновения со смертью (в первую очередь опыта предыдущих потерь).

– Расскажите поподробнее о возрастном факторе. Каковы особенности переживания горя детьми разных возрастов?

– В своем реагировании на утрату ребенок по мере взросления постепенно приходит к взрослым способам восприятия и переживания потери. Характерные черты того или иного возрастного периода можно рассмотреть на примере смерти родителя.

В возрасте до двух лет ребенок еще не может понять смерть родителя, но замечает его отсутствие и эмоциональные перемены в тех, кто о нем заботится. Даже маленький ребенок может стать раздражительным, более крикливым; могут измениться привычки питания; возможны расстройства кишечника или мочеиспускания.

В возрасте около двух лет дети знают, что если людей нет в поле зрения, их можно позвать или найти. Поэтому поиски умершего родителя – типичное выражение горя в этой возрастной группе. Может потребоваться время для того, чтобы ребенок осознал, что родитель не возвращается. Эти дети нуждаются в надежном, стабильном окружении, поддержании заведенного порядка питания и сна. Им особенно необходимы внимание и любовь.

Следующий возрастной период – от трех до пяти лет. Понимание смерти в данном возрасте все еще ограничено. Детям этой возрастной группы нужно знать, что смерть не является сном. Им нужно мягко объяснить, что папа (мама) умер и никогда не вернется. Ребенок может вдруг начать бояться темноты, испытывать периоды печали, гнева, тревоги, плача. Возможны проблемы с кишечником и мочевым пузырем, боли в животе, головные боли, кожные высыпания, падения настроения, возврат к прошлым привычкам (сосание пальца и др.). С этого возраста дети могут также думать, что нечто из того, что они сделали или не сделали, могло стать причиной смерти (например, если не дал родителю игрушку, рисунок или подарок); их нужно уверить, что это не так. Детям важно знать, что о них будут заботиться и что семья останется вместе. Полезно вспоминать с детьми некоторые позитивные или особенные вещи, которые родитель делал с ними, например, совместные игры, праздники.

В младшем школьном возрасте (от шести до восьми лет) дети все еще испытывают трудности в понимании реальности смерти. Они испытывают чувства неопределенности и ненадежности. Горюющие дети могут вести себя в классе не свойственным своему характеру образом, проявлять гнев в адрес учителей. Детей желательно подготовить к вопросам со стороны других людей, посоветовать им говорить просто: «Мой папа (или другой близкий человек) умер». Им нужно сказать, что это нормально – не вдаваться в подробности смерти родителя. Ребенок должен сам решить, кому он хочет открыться.

Период от девяти до двенадцати лет характеризуется стремлением к самостоятельности, а переживание утраты на данной стадии приводит к противоположному чувству беспомощности, поэтому у детей могут развиваться проблемы, связанные с идентичностью. Они могут скрывать свои эмоции, но, тем не менее, обижаться на замечания, сделанные в школе. Они могут плохо учиться, драться в школе или бунтовать против авторитетов. Дети этой возрастной группы также могут пытаться принять на себя роль матери или отца. Это не должно поощряться, особенно эмоционально, но взрослым следует осознать, что «структура» семьи изменилась, и оставшимся членам семьи необходимо изменить их правила, привычки. У ребенка должно быть достаточно времени для игры, спорта и досуга. Важно, чтобы у него были друзья его возраста. Горюющим детям нужно дать понять, что быть все-таки счастливым и радоваться текущим событиям – это естественно и не оскорбляет память умершего.

– Наверное, самый сложный период для переживания горя – переходный возраст. Что должны делать взрослые, чтобы подросток не отдалился от них?

Подростки часто ищут помощи вне дома. Некоторые молодые люди чувствуют себя в изоляции, потому что ощущают, что друзья избегают их или смущаются и не знают, что сказать. Подростки могут вести себя несвойственным им образом, в крайних случаях – испытывать депрессию, убегать из дома, менять друзей, употреблять наркотики, становиться сексуально распущенными или даже иметь суицидальные тенденции. Подростки могут пытаться защитить оставшегося родителя, храня молчание о своих чувствах. Старшие подростки будут ясно видеть, как смерть родителя влияет на семью и их собственную жизнь. Они могут думать, что они должны теперь заботиться о маме (папе) и других членах семьи. Тем не менее, им нужно помочь принимать решения, фокусирующиеся на их собственных потребностях, связанных с будущим, таких как образование или подготовка к работе.

Отмечу, что стремление подростка поддерживать горюющих близких, помогать им, разделять с ними скорбь не должно игнорироваться и тем более пресекаться из боязни, что оно может пойти в ущерб его интересам. Безусловно, очень важно, чтобы ребенку предоставляли возможность развиваться своим путем. Однако участие в семейном горе и забота о родных, когда они не затмевают собственных перспектив и не навязываются извне, не могут этому помешать, скорее, наоборот, помогут. С другой стороны, в подростковом возрасте распространенной реакцией на потерю является замкнутость, стремление к одиночеству. В таких случаях не стоит беспокоить ребенка, уединение бывает необходимо ему для совершения работы горя.

– В завершение беседы не могли бы Вы обрисовать некую общую картину переживания утрат ребенком?

– В процессуальном плане детское горе так же, как и взрослое, проходит ряд стадий. Начальная – шоковая реакция – может иметь разные проявления: молчаливый уход, малоподвижность и заторможенность, автоматические движения, суетливая активность. В течение какого-то времени ребенок просто не в состоянии поверить в то, что больше никогда не увидит своего близкого. Поэтому вслед за этим он пытается его найти, вступая в стадию поиска. Иногда дети переживают эти поиски как игру в прятки, зрительно представляя, как умерший родственник входит в дверь.

Когда ребенок осознает невозможность возвращения умершего, наступает отчаяние. Он вновь начинает плакать, кричать, отвергать любовь других людей. Только любовь и терпение могут преодолеть это состояние.

Гнев выражается в том, что ребенок сердится на родителя, который его «покинул», или на Бога, «забравшего» отца или мать. Маленькие дети могут начать ломать игрушки, устраивать истерики, колотя ногами по полу, подросток вдруг перестает общаться с матерью, «ни за что» бьет младшего брата, грубит учителю.

Тревога и сопутствующее ей чувство вины ведут к депрессии. Кроме того, ребенка могут тревожить различные практические вопросы: кто будет провожать его в школу, кто поможет с уроками, кто даст карманных денег?». В этих вопросах уже заложен толчок к реорганизации: ребенок задумывается о том, что изменится теперь в его жизни. А насколько удастся ребенку приспособиться к новым условиям после утраты – это во многом зависит от взрослых.

47 В случае необходимости оказания помощи детям жертвам насилия - психологическая работа направлена на преодоление отчужденности ребенка путем установления доверительного контакта и нейтрализации аффективного состояния и в дальнейшем на коррекцию кризисного состояния и поведения.

Психотерапия может проводиться в индивидуальной и групповой форме с использованием разнообразных методов: арт-терапии, игротерапии, песочной терапии и других видов деятельности, естественных для детей. Ниже представлена программа «Психологическая реабилитация по преодолению травм детства», разработанная в Санкт-Петербурге (Платонова, Платонов, 2004). Данная программа адресована специалистам, работающим с детьми, пострадавшими от различных форм насилия. Программа описывает технологию психологического сопровождения детей, переживающих травматические последствия различных ситуаций насилия в структуре семьи. В предлагаемых материалах представлен сплав зарубежного и отечественного опыта реабилитационной и психотерапевтической работы. Для создания продуктивной технологии психологического сопровождения детей — жертв семейного насилия были сформулированы основные цели работы, выработаны принципы и постулаты психологического сопровождения детей, разработаны основные шаги консультационного и терапевтического взаимодействия с детьми. Цели психологического сопровождения детей — жертв семейного насилия

Дата добавления: 2015-07-21