Читайте также:
|
|
Общие характеристики болезней недостаточности представлены в гл. 76, к которой следует обратиться как к введению к обсуждению болезней нервной системы, связанных с недостаточностью питания. Термин «недостаточность» будет использоваться здесь в узком смысле, для обозначения тех заболеваний или синдромов, которые обусловлены отсутствием необходимого питательного компонента в пище или фактором, вызывающим увеличение потребности в данном компоненте питания. К этой категории относятся следующие неврологические заболевания:
1. Болезнь Вернике и корсаковский синдром.
2. «Алкогольная» мозжечковая дегенерация.
3. Алиментарная полинейропатия (при болезни бери-бери).
4. Пеллагра.
5. Дефицитная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва).
6. Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Strachan).
7. Подострая сочетанная дегенерация спинного мозга (недостаточность витамина B12).
8. Недостаточность витамина Е.
Всем болезням этой группы свойственны некоторые общие черты. Среди известных дефицитов витаминов особенно важную роль в развитии поражения нервной системы играет недостаточность витаминов группы В (дефицит витамина Е, связанный с холестазом, довольно редко служит причиной поражения ЦНС у детей младшего возраста). Тиамина хлорид, никотиновая кислота, пиридоксин, пантотеновая кислота и рибофлавин участвуют в обмене углеводов, представляющих собой основной источник энергии для ЦНС. Эти витамины выполняют функции коферментов в цикле трикарбоновых кислот Кребса. Кроме того, тиамин вовлечен в гексозомонофосфатный шунт. Витамин B12 необходим для превращения метилмалонила в сукцинил-коэнзим А и гомоцистина в метионин.
За исключением подострой сочетанной дегенерации спинного мозга и других проявлений дефицита витамина В12, болезни недостаточности у человека невозможно связать с отсутствием лишь одного определенного витамина. Так, полинейропатия может вызываться дефицитом любого из нескольких витаминов (тиамина хлорида — витамина B1, пиридоксина — витамина В6, пантотеновой кислоты и, вероятно. B12). Более того, пеллагра, бери-бери и синдром Strachan, по-видимому, обусловлены недостаточностью нескольких витаминов. За этими обобщениями не должен быть упущен тот факт, что определенные проявления болезни недостаточности связаны с отсутствием специфического компонента питания (например, глазодвигательные нарушения при болезни Вернике определяются дефицитом тиамина).
В западных странах болезни недостаточности с поражением нервной системы встречаются среди лиц, страдающих алкоголизмом и проживающих в крупных городских центрах. Действие алкоголя главным образом связано с замещением продуктов в диете, но также заключается и в увеличении потребности в витаминах группы В, которые необходимы для обмена углеводов, поставляемых и самим алкоголем, и, возможно, — с нарушениями абсорбции витаминов в желудочно-кишечном тракте. Относительно небольшая часть случаев болезней недостаточности обусловливается диетическими особенностями, нарушениями абсорбции питательных веществ (как это бывает при синдроме мальабсорбции или после пликации желудка, резекции желудка и тонкого кишечника) и применением некоторых препаратов (так, изониазид и гидралазин вмешиваются в ферментную функцию пиридоксина).
Каждая из болезней недостаточности может наблюдаться в чистой форме и будет описана именно таким образом. Но чаще они встречаются в различных комбинациях. Для болезней недостаточности типично вовлечение как центральной, так и периферической нервной системы, что также отмечается при нескольких других группах заболеваний. Кроме того, при обследовании пациентов с болезнями недостаточности часто обнаруживаются неврологические симптомы пониженного питания, такие как общее похудание, поражение кожи и слизистых оболочек, циркуляторные расстройства.
Болезнь, или энцефалопатия Вернике
В 1881 г. Карл Вернике описал заболевание с острым началом, характеризующееся расстройствами психики, отеком дисков зрительных нервов, кровоизлияниями в сетчатку, глазодвигательными нарушениями и атаксией при ходьбе. У всех трех пациентов Вернике наблюдал нарастающее угнетение состояния сознания, приведшее к смерти, в связи с чем летальный исход одно время считался типичным признаком заболевания. Вернике описал очаговые сосудистые поражения серого вещества вокруг III. IV желудочков мозга и сильвиева водопровода. Он рассматривал данное заболевание как воспалительное по своей природе и предложил называть его острым верхним геморрагическим полиэнцефалитом. Со времен Вернике представления об этой болезни претерпели значительные изменения.
Симптоматика. Наиболее очевидными симптомами являются глазодвигательные нарушения, и их отсутствие затрудняет диагностику. Весьма типичен двусторонний (но редко симметричный) парез отводящего нерва (VI), приводящий к двоению по горизонтали, сходящемуся косоглазию и нистагму. Встречаются три типа нистагма, но чаще всего — сочетанный нистагм, вызываемый поворотами взора по горизонтали и вертикали. В редких случаях в исходном положении глазных яблок определяются нистагм с толчками вверх или вниз и осциллопсия. Для ядерной офтальмоплегии характерен асимметричный нистагм, вызываемый поворотом взора по горизонтали, в отводимом глазном яблоке. Последний симптом может быть единственным, но гораздо чаще имеет место симптомокомплекс глазодвигательных нарушений, включая супрануклеарный паралич взора. Парез взора по горизонтали, одно- или двусторонний, наблюдается чаще, чем парез взора по вертикали. Иногда отмечается изолированный паралич взора вниз или изолированный паралич конвергенции или дивергенции. Типичны расстройства вестибулярных реакций на калорическую стимуляцию. На развернутых стадиях болезни глазные яблоки становятся неподвижными, а изменения со стороны зрачков (которые обычно остаются интактными) характеризуются миозом и отсутствием зрачковых реакций. Иногда появляются птоз и кровоизлияние в сетчатку. Следует подчеркнуть, что внутривенное введение витаминов на ранних стадиях болезни способствует восстановлению глазодвигательных нарушений, хотя нистагм обычно сохраняется.
Атаксия проявляется прежде всего при стоянии и ходьбе. С самого начала она может быть настолько выраженной, что пациент не в состоянии стоять и передвигаться без опоры. После специфического лечения у больного улучшается способность удерживать равновесие, но при ходьбе он широко расставляет ноги, а походка остается неуверенной. Если степень атаксии минимальна, то она может проявляться лишь ходьбой «с пятки на носок». Если локомоторные нарушения при энцефалопатии Вернике выражены значительно, то интенционный (мозжечковый) тремор в конечностях отмечается относительно редко и в большой степени в ногах, чем в руках. Скандированная речь обнаруживается лишь в отдельных случаях.
Расстройства психики наблюдаются почти у 90% больных и проявляются следующим образом. 1. Состояние глобальной дезориентации и индифферентности характеризуется вялостью, невнимательностью, безучастностью к окружающему и дезориентацией. Утрата сознания и глубокий ступор в качестве начальных нарушений наблюдаются довольно редко, но часто встречается небольшая сонливость. Спонтанная речь минимальна. Больной не отвечает на многие заданные ему вопросы, он может заснуть во время разговора, однако его достаточно просто разбудить. Больной дезориентирован во времени и пространстве, ошибается при индентификации находящихся рядом лиц, не способен оценить сущность своей болезни или текущей ситуации. Многие замечания пациента неразумны, нет последовательности при переходе от одного момента к другому. В подобных обстоятельствах невозможно более подробно изучить интеллектуальные функции больного. 2. У некоторых пациентов уже при первом обследовании обнаруживают преобладание нарушений долгосрочной памяти, т. е. корсаковский амнестический синдром (см. гл. 23 и далее эту главу). 3. У относительно небольшого числа больных (в наших наблюдениях — менее чем у 20%) выявляют симптомы алкогольный абстиненции, алкогольный делирий либо их варианты.
Все симптомы болезни Вернике могут развиться одномоментно и в довольно острой форме, но чаще офтальмоплегия и/или атаксия предшествуют на несколько дней, а иногда — на неделю и более возникновению психических нарушений.
Болезнь Вернике обычно сочетается с другими алиментарными заболеваниями, как неврологическими, так и неневрологическими. Более чем у 80% пациентов имеются симптомы полинейропатии различной степени выраженности. Реже клиническая картина дополняется амблиопией или спастической спинальной атаксией. У многих пациентов в хронической стадии заболевания нарушается способность распознавать запахи — дефект, связанный скорее всего с поражениями диэнцефальной области (см. ниже).
Развернутая картина поражения сердца, вызванная бери-бери, редко сопутствует болезни Вернике, но часто имеют место сердечно-сосудистые нарушения, такие как тахикардия, одышка при нагрузке, постуральная гипотензия и незначительные изменения на ЭКГ. Некоторые больные внезапно погибают; полагают, что причиной их смерти обычно служит «сердечно-сосудистый коллапс». Показано, что болезни Вернике свойствен высокий сердечный выброс, не соответствующий потреблению кислорода. Вероятно, это обусловлено патологической периферической вазодилатацией, которая в свою очередь может быть связана с дефицитом тиамина. Постуральная гипотензия и обмороки являются следствием расстройств функции вегетативной нервной системы и более специфичны для дефекта симпатической регуляции.
Дополнительные проявления. При исследовании реакции на стандартную калорическую пробу в острых стадиях болезни Вернике всегда обнаруживаются двусторонние, более или менее симметричные вестибулярные нарушения. СМЖ нормальная либо содержание белка в ней несколько повышено; если уровень белка превышает 1000 мг/л или имеется плеоцитоз, следует подозревать наличие осложнений. У нелеченых больных содержание пирувата в крови повышено, а активность транскетолазы крови (тиаминзависимого фермента гексозомонофосфатного шунта) значительно снижена. Примерно к 50% пациентов на ЭЭГ отмечают диффузное замедление волн легкой или умеренной степени. С другой стороны, общий мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода и глюкозы могут быть резко сниженными на острых стадиях заболевания и оставаться таковыми на протяжении нескольких недель после начала лечения.
Течение болезни. Около 15—20% госпитализированных больных погибают, и обычно это обусловлено интеркуррентными инфекциями (чаще всего пневмонией, легочным туберкулезом и септицемией) или печеночной недостаточностью.
Если больной начинает выздоравливать, то обычно это происходит следующим образом. Параличи глазодвигательных мышц могут начать регрессировать уже через несколько часов после назначения тиамина и практически всегда — спустя несколько дней. Если больной не реагирует на лечение подобным образом, то возникают сомнения в диагнозе болезни Вернике. Паралич отводящего нерва, птоз и парез взора по вертикали регрессируют полностью на протяжении 1—2 нед, но провоцируемый переводом взора вертикальный нистагм иногда сохраняется до нескольких месяцев. Параличи взора по горизонтали обычно восстанавливаются полностью, но больше чем у 50% пациентов четкий горизонтальный нистагм, вызываемый сочетанным поворотом глазных яблок, сохраняется в виде стойкого последствия заболевания.
Выраженность атаксии ослабевает медленнее, чем глазодвигательные расстройства. Приблизительно у 50% пациентов нарушения движения исчезают не полностью, походка у них остается замедленной, неловкой, при ходьбе они широко расставляют ноги. не могут ходить гуськом. Нарушение походки и горизонтальный нистагм могут быть резидуальными симптомами и сопутствовать хроническим случаям деменции алкогольно-алиментарного генеза. Восстановление вестибулярной функции (по данным калорической пробы) протекает примерно в том же темпе, что и регресс атаксии, т. е. в течение недель—месяцев, и как правило, но не всегда бывает полным.
Апатия, вялость и спутанность сознания уменьшаются постепенно, и по мере этого все более четко выступает дефект долгосрочной памяти и обучения (корсаковский психоз, см. гл. 23). Важно подчеркнуть, что у пациента с алкоголизмом и дефицитом питания болезнь Вернике и корсаковский психоз не являются отдельными заболеваниями; динамика глазодвигательных нарушений и атаксии, трансформация состояния глобальной дезориентации в амнестический синдром представляют собой последовательные стадии регресса единого патологического процесса. Иными словами, корсаковский психоз служит психическим компонентом болезни Вернике. Поэтому весь симптомокомплекс обозначают как болезнь Вернике, если состояние амнезии отсутствует, или как синдром Вернике—Корсакова, если наряду с глазодвигательными нарушениями и атаксией обнаруживаются амнестические симптомы.
Исход корсаковского психоза различен. Полное или почти полное выздоровление наступает менее чем у 20% пациентов. У остальных больных восстановление обычно бывает медленным и неполным. В зависимости от тяжести резидуальных симптомов некоторые пациенты могут проживать под присмотром вне клиники, другие же должны находиться в лечебном учреждении. Резидуальное состояние психики характеризуется значительными провалами памяти без конфабуляций, больной не способен распределять события в правильной временной последовательности. Эта последняя стадия заболевания, ко времени наступления которой выраженность глазодвигательных нарушений и атаксии уменьшается или их нельзя распознать вообще, зачастую нечетко обозначают как «состояние алкогольной деградации», или «алкогольную деменцию».
Патологоанатомические изменения. При посмертном исследовании больных, умерших на острых стадиях болезни Вернике—Корсакова, обнаруживают симметрично расположенные очаги поражения в паравентрикулярных отделах таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в периакведуктальной области среднего мозга, дне четвертого желудочка и передневерхнем отделе мозжечка, особенно в черве. Изменения в сосцевидных телах наблюдаются всегда, в других отделах — реже. Микроскопически основные изменения характеризуются некрозом паренхиматозных структур различной степени выраженности. Многие нервные клетки и волокна разрушены, другие остаются интактными, появляется реакция со стороны глиальных элементов, как астроцитов, так и микроглиоцитов. Вследствие пролиферации адвентиции и эндотелия кровеносные сосуды выделяются. В некоторых случаях наблюдаются геморрагические поражения, которые обычно имеют вид свежих. Постепенно, но в меньшей степени в патологический процесс вовлекаются ядра глазодвигательного и вестибулярного нервов.
Клинико-патологоанатомические корреляции. Глазодвигательные нарушения соотносятся с патологическими очагами в стволе головного мозга, захватывающими ядра отводящих нервов и центры движений глаз в мосту и ростральном отделе среднего мозга (см. гл. 13). Поражения вестибулярных ядер, по-видимому, ответственны за потерю калорических реакций и выраженные расстройства равновесия, характеризующие начальную стадию заболевания. Отсутствие в этих очагах поражений значительной деструкции нервных клеток обусловливает быстрое улучшение глазодвигательной и вестибулярной функций.
Стойкая статическая и динамическая атаксия связана с гибелью нейронов в верхней части червя мозжечка; вовлечение в патологический процесс передних частей передних долей мозжечка приводит к атаксии отдельных движений нижних конечностей. Описанные поражения мозжечка неотличимы от таковых при так называемой алкогольной мозжечковой дегенерации (см. ниже).
Амнестические расстройства обусловливаются поражением промежуточного мозга и более специфичны для вовлечения медиодорзальных ядер зрительных бугров. Поражение сосцевидных тел, вероятно, не носит критического значения в отношении функции памяти, поскольку они обнаруживаются у пациентов с болезнью Вернике, не имевших прижизненных расстройств памяти.
Этиология и патогенез. В настоящее время установлено, что причинным фактором можно считать недостаточность питания. Болезнь Вернике встречается среди военнопленных и больных, страдающих истощением различного генеза, т. е. при таких обстоятельствах, когда влияние алкоголя можно исключить. Специфический фактор, ответственный за большинство, если не за все симптомы болезни Вернике—Корсакова, — это дефицит тиамина. Выраженность глазных симптомов уменьшается после одного—двух приемов пищи, что дает основание считать глазодвигательные расстройства следствием биохимических сдвигов, а не необратимых структурных нарушений. С другой стороны, медленное и частичное восстановления дефектов памяти свидетельствует о том, что они определяются необратимыми структурными изменениями, предположительно в медиодорсальных ядрах.
Избирательность повреждения при дефиците тиамина определенных перивентрикулярных участков остается непонятной. Как отмечают McEntee и Mair, очаги поражения располагаются в моноаминсодержащих проводящих путях; они представили данные о снижении в ЦНС у пациентов с корсаковским психозом уровня
З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного мозгового метаболита норадреналина; кроме того, при введении альфа-адренергического агониста клонидина (клофелин) у больных начинала улучшаться память. Эти авторы создали теорию о том, что в основе амнезии лежит поражение восходящих волокон норадреналинсодержащих нейронов ствола мозга и промежуточного мозга.
Топография поражений, обусловленных дефицитом тиамина, была изучена на обезьянах резусах. Win и Goldman-Rakic обнаружили, что тяжесть и число пораженных ядер мозга связаны с длительностью и числом рецидивов дефицита тиамина. Согласно предположению Blass и Gibson, в патогенезе болезни Вернике может участвовать генетически детерминированный дефект транскетолазы. Они установили, что транскетолаза в культивированных фибробластах от пациентов с данным заболеванием связывают тиамин-пирофосфат (ТПф) менее активно, чем транскетолаза контрольных клеточных линий. Вероятно, этот дефект транскетолазы не должен играть существенной роли при адекватной диете, но становится значимым при низком содержании тиамина в пище. Эти данные позволяют объяснить, почему болезнь Вернике—Корсакова развивается лишь у небольшой части больных алкоголизмом.
Лечение больных с синдромом Вернике—Корсакова. Болезнь Вернике является неотложным состоянием; и при ее выявлении требуется немедленно назначать тиамин. Отсрочка на несколько часов может иметь критическое значение и определять, удастся ли у пациентов с глазодвигательными расстройствами и атаксией предотвратить развитие корсаковского психоза и восстановятся ли психические функции у больного с начальными изменениями по типу корсаковского синдрома. Хотя при введении 2—3 мг тиамина выраженность глазных симптомов уменьшается, для восполнения запасов тиамина следует назначать значительно более высокие дозы — 50 мг внутривенно и 50 мг внутримышечно, причем введение последней дозы следует повторять ежедневно, пока пациент не возвратится к обычной диете. Другие витамины группы В можно давать перорально в дозах, указанных в гл. 76. Если больной не может или не хочет принимать пищу, становится необходимым парентеральное питание с назначением витаминов группы В.
Нужно знать, что сильно истощенным больным алкоголизмом внутривенно вводить растворы глюкозы опасно. Такие инфузии могут истощить резервы витаминов группы В в организме больного и вызвать болезнь Вернике у пациентов, ранее не имевших ее признаков, либо привести к быстрому прогрессированию начальной формы болезни. Учитывая это, витамины группы В необходимо назначать всем больным алкоголизмом, получающим глюкозу парентерально. При наличии симптомов сердечной недостаточности проводят быструю дигитализацию. Поскольку у больных отмечаются дезориентация и забывчивость, они нуждаются в постоянном присмотре, желательно в условиях стационара.
Особая проблема в ведении таких больных возникает в период выздоровления от острой фазы заболевания, когда становится выраженным амнестический психоз. В зависимости от тяжести психических расстройств, а также возможностей семьи больного и социальных обстоятельств ему рекомендуется пребывание в семье, доме престарелых или психиатрической клинике.
«Алкогольная» мозжечковая дегенерация
Данным термином обозначают распространенную, клинически однотипную, ненаследственную форму мозжечковой атаксии, развивающуюся на фоне длительного употребления алкоголя. Обычно симптомы развиваются подостро, в течение нескольких недель или месяцев, иногда быстрее. У некоторых пациентов состояние может быть стабильным и симптомы выражены слабо, но они нарастают после обострения пневмонии или алкогольного делирия.
Наблюдаются симптомы дисфункции мозжечка, прежде всего нарушения равновесия и ходьбы. Нижние конечности страдают значительнее, чем верхние, тогда как нистагм и изменения речи встречаются относительно редко. Однажды возникнув, эти симптомы претерпевают незначительную динамику, но в случае прекращения употребления алкоголя возможно некоторое восстановление походки, обусловленное, по-видимому, улучшением общего питания и регрессом сопутствующей полинейропатии.
Патологоанатомическая картина характеризуется различной степенью дегенерации нейроцеллюлярных элементов коры мозжечка, особенно клеток Пуркинье, с выраженным ограничением топографии поражения передневерхними отделами червя и прилежащими частями передних долей мозжечка. Нарушения равновесия и походки связаны с вовлечением червя, а атаксия конечностей — передних долей полушарий мозжечка. Сходный клинико-патологический синдром иногда наблюдается при алиментарном истощении у пациентов, не страдающих алкоголизмом.
Алиментарная полинейропатия (см. также гл. 76 и 355)
В США алиментарной полинейропатией страдают только больные алкоголизмом. Как уже отмечалось, у 80% пациентов это состояние сопровождает синдром Вернике—Корсакова, но часто служит также единственным проявлением болезни недостаточности. Периферическая нейропатия алкоголиков («алкогольная полинейропатия») не имеет каких-либо существенных отличий от таковой при бери-бери. Клинические признаки алиментарной полинейропатии и ее идентичность с бери-бери обсуждаются в гл. 76 и 355. Показано, что отдельные случаи алиментарной полинейропатии обусловливаются дефицитом тиамина хлорида, пиридоксина, пантотеновой кислоты, витамина b12 и, возможно, фолиевой кислоты. У больных алкоголизмом обычно невозможно связать полинейропатию с недостаточностью какого-либо одного из этих витаминов.
Токсическое действие алкоголя на центральную нервную систему, не связанное с дефицитом витаминов. К настоящему времени признано существование обусловленных алкоголем поражений мозга, не связанных с алиментарной недостаточностью или травмой. Среди больных алкоголизмом повышена частота случаев артериальной гипертензии и, возможно, инсультов, ишемического инфаркта и спонтанного субарахноидального кровоизлияния. По сравнению с контрольными группами у больных алкоголизмом при КТ обнаруживают расширение боковых желудочков и борозд мозга. Генез этих изменений неясен. Они не служат признаками церебральной атрофии, поскольку частично и иногда полностью обратимы при длительном воздержании от употребления алкоголя. Суждение о том, что алкоголь может вызывать интеллектуальные нарушения вне связи с провоцируемой им алиментарной недостаточностью, постоянно повторяется в медицинских изданиях, но существования «алкогольной деменции» как нозологической формы никогда не было установлено на основе клинических и нейропатологических исследований. Клинически описан синдром прогрессирующей миелопатии у страдающих алкоголизмом. У таких больных не обнаруживают признаков алиментарного дефицита (Biz или фолиевой кислоты) и поражения печени [Sage et al., 1984]. Природа поражения спинного мозга неясна, и его причинную связь с токсическим влиянием алкоголя нужно изучать.
Пеллагра
Это заболевание описано в гл. 76. Здесь рассматриваются лишь его неврологические проявления, которые отличаются значительным полиморфизмом. Пеллагре всегда сопутствует энцефалопатия, но возможно также вовлечение спинного мозга и периферических нервов. Ранние психопатологические симптомы —бессонница, утомляемость, беспокойство, нервозность и ощущение депрессии — могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания. При тщательном обследовании пациента на более поздних стадиях болезни у него обнаруживают замедленность и неэффективность психических процессов и нарушение памяти. Пеллагра может быть не только причиной психопатологических нарушений, но иногда и вызываться ими, поскольку некоторые психические заболевания, в том числе алкоголизм, сопровождаются анорексией и недостаточностью питания.
Поражение спинного мозга при пеллагре детально не описано, возможно, потому что состояние психики больных препятствует тщательному обследованию. В целом имеются данные о вовлечении как задних (преимущественно), так и боковых столбов. Нейропатические симптомы при пеллагре трудно отличить от проявлений алиментарных полинейропатий других типов. Такие симптомы, как тремор, экстрапирамидная ригидность, сосательный и хватательный рефлексы (ранее обозначавшиеся как «энцефалопатия, вызванная дефицитом никотиновой кислоты»), включаются в синдром пеллагры наряду с другими специфическими нарушениями.
Спастико-паретический синдром в отличие от других симптомов пеллагры редко служит проявлением недостаточности. Его основные клинические признаки — спастический парез нижних конечностей, отсутствие брюшных и повышение сухожильных рефлексов, клонусы, разгибательные стопные знаки. Эти симптомы сопровождаются обычно другими проявлениями недостаточности питания, такими как болезнь Вернике, амблиопия и периферическая нейропатия.
Патологоанатомические признаки. Типичные для пеллагры нейропатологические изменения наиболее отчетливо различимы в клетках Беца моторной коры, хотя такие же изменения присутствуют в меньшей степени в более мелких пирамидных клетках коры мозга, клетках базальных ганглиев, двигательных ядер черепных нервов и зубчатых ядер, передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки выглядят набухшими, округлыми, имеют эксцентрические ядра и утрачивают свойство окрашиваться по Нисслю. Этот так называемый центральный неврит при пеллагре, по-видимому, представляет собой основное поражение всей двигательной клетки. Поражение спинного мозга проявляется в виде симметричной дегенерации задних столбов, особенно тонкого пучка, и в меньшей степени — кортико-спинальных путей. Дегенерация задних столбов, вероятно, имеет вторичный характер по отношению к дегенерации специфических клеток спинальных ганглиев.
Дефицитная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва, табачно-алкогольная амблиопия)
Данным термином обозначают характерную форму зрительных расстройств, осложняющих болезнь недостаточности питания и обусловленных поражением зрительного нерва, более или менее ограниченного областью макулопупиллярного пучка. Радужка и другие структуры, обеспечивающие механизм рефракции, остаются интактными, что и определяет термин «амблиопия».
Основными симптомами служат слабость и нечеткость видения близких и отдаленных объектов и нарушение цветового зрения, которое нарастает прогрессирующе и незаметно в течение нескольких дней или недель. Помимо снижения остроты зрения, при исследовании обнаруживают двусторонние и примерно симметричные центральные и центроцекальные скотомы, которые крупнее при тестировании с цветными объектами, чем с объектами белого цвета. У некоторых больных отмечают бледность височных отделов дисков зрительных нервов. В отсутствие лечения заболевание прогрессирует до необратимой атрофии зрительного нерва.
Дефицитарная амблиопия была широко распространена во время второй мировой и корейской войн. Хотя ранее эта форма амблиопии была описана в сочетании с бери-бери (обусловленной недостаточностью тиамина) и пеллагрой (связанной с дефицитом ниацина), среди пленных чаще встречались не эти заболевания, а синдром орогенитального дерматита и «горящих стоп» (см. ниже «Синдром Strachan»).
В США основная часть, если не все случаи, ретробульбарной нейропатии, вызванные токсическим действием алкоголя или табака — так называемая табачно-алкогольная амблиопия, — алиментарного происхождения. Хотя нейропатия зрительных нервов может служить единственным проявлением витаминной недостаточности, чаще она сочетается с другими признаками алиментарного дефицита, например с периферической нейропатией и синдромом Вернике—Корсакова.
Несмотря на то что установлено алиментарное происхождение данной формы амблиопии, специфический витаминный дефицит обнаруживается редко. Как свидетельствуют наблюдения у людей и экспериментальных животных, поражения зрительных нервов могут быть вызваны недостаточностью тиамина (витамин B1), витамина В12 и, возможно, рибофлавина. У злостных курильщиков с дефицитом витамина В12 наблюдается особая предрасположенность к развитию нейропатии зрительных нервов. Существует, вероятно, два механизма патогенеза табачной амблиопии: 1) хроническое отравление цианидом (образующимся в табачном дыме) и 2) нарушения метаболизма жирных кислот, связанные со сдвигами в обмене пропионата в ЦНС. Мнение о том, что цианид или другие вещества, содержащиеся в табачном дыме, оказывают токсическое воздействие на зрительные нервы, не подтверждается экспериментальными данными. А поскольку жирные кислоты участвуют в образовании и сохранении миелина, полагают, что в вовлечении в патологический процесс органов зрения и нервной системы определенную роль играют биохимические последствия дефицита витамина Bi2.
Больным назначают сбалансированное питание, витамины группы В, а также рекомендуют воздерживаться от употребления алкоголя и курения, если они служат причинными факторами заболевания.
Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Strachan)
Начиная с наблюдений Strachan (1888 и 1897 гг.) было опубликовано много различных сообщений о неврологическом синдроме алиментарной природы, который не соответствовал классическим представлениям о болезнях недостаточности — бери-бери и пеллагре. Сам Strachan связывал данное заболевание с малярией. Известный первоначально как «ямайский неврит», синдром вскоре был диагностирован среди представителей малообеспеченных слоев населения многих слаборазвитых стран тропического региона. Большое число больных с этим синдромом наблюдались также среди населения Мадрида во время гражданской войны в Испании и позднее во время второй мировой войны среди военнопленных на Среднем и Дальнем Востоке. В США пациенты с данным синдромом иногца выявляются среди лиц, страдающих алкоголизмом.
При синдроме Strachan поражаются периферические и зрительные нервы. Вовлечение периферических нервов сопровождается главным образом расстройствами чувствительности (парестезии и болевая гиперестезия в области стопы, утрата поверхностной и глубокой чувствительности, атаксия). Списание стоп и мышечная слабость наблюдаются редко. Ухудшение зрения может прогрессировать до полной слепоты, отмечают бледность дисков зрительных нервов. Крайне редко присоединяются глухота и головокружения, но иногца при вспышках заболевания среди военнопленных эти симптомы оказывались настолько значительными, что получили название «лагерного головокружения». По всем перечисленным признакам данный синдром отличается от бери-бери. Наряду с неврологической симптоматикой у пациентов наблюдают разной степени выраженности стоматоглоссит, дегенерацию радужки и дерматит в области половых органов. Поражения кожных покровов и слизистых оболочек обозначаются как орогенитальный синдром и не имеют ничего общего с кожными изменениями при пеллагре. Патологоанатомические изменения при данном синдроме изучены недостаточно. Помимо поражения макулопупиллярного пучка зрительного нерва, наиболее характерна гибель миелинизированных волокон в задних столбах спинного мозга (тонкий пучок). Это свидетельствует о системной дегенерации центральных отростков крупных биполярных чувствительных нейронов в спинальных ганглиях пояснично-крестцового отдела. Полагают, что утрата болевой и температурной чувствительности обусловлена аксонопатией. Надежных данных о недостаточности специфических витаминов, вызывающей это заболевание, нет.
Подострая сочетанная дегенерация (ПСД) спинного мозга (см. гл. 76)
Так называют заболевание спинного мозга, обусловленное дефицитом витамина Bi2. В патологический процесс также могут вовлекаться головной мозг. зрительные и периферические нервы, но гораздо реже, чем спинной мозг. Неврологические и гематологические (пернициозная анемия) проявления дефицита витамина Bi2 довольно своеобразны, поскольку их вызывает не отсутствие витамина Bi2 в пище, а невозможность переноса малых количеств этого пищевого компонента через слизистую оболочку кишечника. Castle метко охарактеризовал это состояние как «голодание посреди изобилия». Такое алиментарное нарушение относится к категории условной недостаточности, поскольку связано с отсутствием внутреннего фактора в секрете желудка (см. гл. 285). Иногца неврологические нарушения, вызванные дефицитом витамина Bi2, наблюдаются у пациентов с заболеваниями дистального отдела тонкого кишечника (болезнь Крона, лимфома) и после хирургических резекций.
Клинические проявления. Неврологические симптомы наблюдают у большинства пациентов с дефицитом витамина B12. Сначала больные жалуются на общую слабость и парестезии в виде «покалываний после онемения» или других неопределенно описываемых ощущений в дистальных отделах конечностей; нижние конечности могут вовлекаться раньше верхних и наоборот. Парестезии имеют тенденцию к постоянству, неуклонно нарастают и служат источником значительного беспокойства. По мере прогрессирования заболевания походка становится неустойчивой, а движения в конечностях, особенно в нижних, — скованными и неловкими.
На ранних стадиях заболевания, когда отмечаются лишь парестезии, объективной симптоматики может не быть. Позднее, при исследовании неврологического статуса, обнаруживаются признаки поражения задних (в большей степени) и боковых столбов спинного мозга. Наиболее постоянный симптом — утрата вибрационной чувствительности, больше выраженная в нижних конечностях, чем в верхних, и часто распространяющаяся на туловище. Реже страдает чувство положения. Двигательные нарушения обычно ограничиваются нижними конечностями и характеризуются снижением силы, спастичностью, изменениями сухожильных рефлексов, клонусами, разгибательными стопными знаками. Примерно у 50% больных коленные и ахилловы рефлексы снижены или даже отсутствуют, а у 50% — повышены. По мере лечения рефлексы восстанавливаются. Первоначально походка изменяется по типу атактической, позднее — спастико-атактической. Если больного не лечить, у него может развиваться атактическая параплегия с различной степенью выраженности спастики и контрактур в нижних конечностях.
Утрата поверхностной чувствительности с уровня определенного сегмента на туловище, свидетельствующая о вовлечении спиноталамических трактов, наблюдается редко, и в этом случае врач должен заподозрить наличие некоторых других заболеваний спинного мозга. Чаще дефект чувствительности носит форму притупления тактильной, болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей, что характерно для поражения периферических нервов, но такие изменения встречаются редко.
Неврологические симптомы при дефиците витамина B12 симметричны, хотя и не всегда. При явной асимметрии двигательных и чувствительных нарушений, сохраняющейся на протяжении нескольких недель или месяцев, врач должен насторожиться и подумать о правильности поставленного диагноза.
Часто наблюдаются психопатологические симптомы, варьирующие от раздражительности, апатии, сонливости, подозрительности и эмоциональной лабильности до выраженной дезориентации или депрессивного психоза и даже интеллектуальной деградации. Практически у всех пациентов с дефицитом витамина B12, в том числе при синдроме постоперационной мальабсорбции и пернициозной анемии, выявляют нейропатию зрительных нервов со снижением зрения и центроцекальной скотомой. Во всех случаях после системного назначения витамина B12 зрение в какой-то степени восстанавливается. При патологоанатомических исследованиях в случае зрительной нейропатии на фоне дефицита витамина B12 и подострой сочетанной дегенерации спинного мозга выявляют наличие «пятнистой» демиелинизации зрительных нервов. Если поражение зрительных нервов тяжелое, то речь идет об их атрофии. Хотя деменция и амблиопия бывают относительно редкими проявлениями заболевания, та и другая могут оказаться первыми его признаками.
Патологические изменения и патогенез. Патологический процесс проявляется диффузной неравномерной дегенерацией белого вещества спинного и иногда головного мозга. Сначала отмечается набухание миелиновых оболочек, характеризующееся разделением слоев миелина и образованием внутримиелиновых вакуолей. Вслед за этим происходит слияние мелких очагов тканевой, деструкции в крупные, ткани при этом приобретает вакуолизированный вид. Поражаются как миелиновые оболочки, так и осевые цилиндры, но первые страдают, по-видимому, раньше и в большей степени. Астроцитарный глиоз в ранних очагах минимален, но в более старых выражен значительно. Вначале изменения появляются в задних столбах нижнешейных и верхнегрудных сегментов, откуда распространяются на выше- и нижележащие отделы спинного мозга, а также в направлении вперед на боковые столбы. Поражение не ограничивается специфическими системами волокон задних и боковых канатиков и неравномерно распределяется по белому веществу.
Патогенез поражений нервной системы при дефиците витамина В12 изучен недостаточно. Гематологические сдвиги и образование мегалобластов, вероятно, обусловлены нарушениями синтеза ДНК; но, поскольку нейроны не способны к делению, этим механизмом нельзя объяснить изменения со стороны ЦНС. Одна из наиболее исследованных функций витамина В12 — его роль как кофермента в реакции метилмалонил КоА-мутазы. Нарушение этой стадии метаболизма может вести к продукции измененных жирных кислот, которые служат важными структурными блоками клеточных мембран и миелина. Полагают, что именно этот биохимический дефект каким-то образом обусловливает поражение нервной системы.
Диагностика и лечение. Основным препятствием для ранней диагностики служит несоответствие между гематологическими и неврологическими симптомами. В частности, это относится к пациентам, регулярно принимающим фолиевую кислоту, которая способствует поддержанию гематологической ремиссии, в то время как неврологическая симптоматика у них нарастает, часто до развития необратимых дефектов. В подобных случаях целесообразно определить концентрацию витамина B12 в сыворотке крови и провести двухфазный тест Шиллинга (см. гл. 285).
Лечение при неврологических проявлениях дефицита витамина B12 сходно с таковым при гематологических нарушениях. Пациентам, у которых запасы витамина B12 истощены, требуются высокие дозы кобаламина — по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в период госпитализации, затем еженедельно в течение месяца и в дальнейшем ежемесячно на протяжении всей жизни больного.
Важнейшим фактором, определяющим реакцию на лечение, служит течение неврологического заболевания. Выздоровление может быть полным, если терапия начата не позднее чем через несколько недель после появления первых симптомов. В связи с этим ПСД, как и другие осложнения дефицита витамина B12, представляют собой неотложные состояния. Если лечение начато позже — через один—два месяца после начала заболевания, то можно ожидать лишь частичного восстановления функций, при еще более длительной задержке лечения лучшее, на что остается надеяться, — это замедление прогрессирования болезни.
Хотя у многих пациентов со вторичным дефицитом витамина B12 на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта имеется также недостаточность фолиевой кислоты, роль последней в генезе симптомов болезни, в том числе и неврологических, пока не раскрыта.
Дефицит витамина Е
Дети и взрослые, страдающие хроническим поражением печени (билиарная атрезия) или синдромами мальабсорбции, иногда обращаются к врачу по поводу неврологической дисфункции. При физикальном обследовании у них отмечают дизартрию, мозжечковую атаксию, снижение вибрационной чувствительности и чувства положения, сенсорную полинейропатию и отсутствие сухожильных рефлексов. У некоторых больных выявляют офтальмоплегию. Интеллектуальные функции обычно сохранны. При нейропатологическом исследовании у двух взрослых пациентов обнаружили гибель миелинизированных аксонов крупного диаметра в икроножных нервах и аксональную дегенерацию. Очевидные признаки гибели нервных клеток наблюдают в узлах задних корешков, а в задних столбах спинного мозга, ядрах тонкого и клиновидного пучков — признаки дегенерации. Состояние больных улучшается при своевременно начатом лечении с дополнительным введением витамина Е.
Неврологические синдромы, обусловленные гипервитаминозом
Острое токсическое воздействие вызывает головные боли, головокружение, раздражительность и сонливость. Длительный гипервитаминоз А может приводить к хроническому повышению внутричерепного давления (псевдоопухоль мозга) (см. гл. 76).
Избыточное поступление с пищей пиридоксина в количествах, превышающих 2 г в день, вызывает сенсорную нейропатию, характеризующуюся нарастающей атаксией, снижением чувства положения и вибрационной чувствительности, выпадением сухожильных рефлексов. Мышечная сила остается сохранной. Синдром обратим при прекращении поступления пиридоксина.
Приобретенные (вторичные) метаболические заболевания нервной системы
При неврологических заболеваниях данной группы нарушения функций мозга обычно бывают следствием болезней других органов или систем — сердца (и системы кровообращения), легких (и дыхательной системы), почек, печени, поджелудочной и эндокринных желез. Механизмы поражения нервной системы при патологии каждого из этих внутренних органов различны.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия
Это распространенное и часто разрушительное по своим последствиям состояние обусловлено отсутствием поступления кислорода к мозгу вследствие гипотензии или дыхательной недостаточности. Иногда патогенную роль играют оба эти фактора, и выявить преобладающее значение какого-либо из них невозможно — отсюда проистекают двойственные ссылки на «кардиореспираторную недостаточность» в анамнезе. К числу состояний, чаще всего приводящих к аноксической (ишемической) энцефалопатии, относятся: 1) инфаркт миокарда; 2) остановка сердца различного генеза; 3) кровоизлияние с шоком и циркуляторным коллапсом, в этих случаях кровоснабжение мозга страдает раньше, чем функция дыхания; 4) инфекционный и травматический шок; 5) асфиксия (при утоплении, странгуляции, аспирации рвотных масс или крови, сдавлении трахеи кровоизлиянием или хирургическим тампоном, попадании инородного тела в трахею);
6) заболевания, приводящие к параличу дыхательных мышц и нарушению регуляции дыхания центральной нервной системой (травматические, сосудистые поражения головного мозга, эпилепсия) с дыхательной недостаточностью, вслед за которой наступает сердечная недостаточность; 7) отравления монооксидом углерода (СО), при которых сначала происходит угнетение дыхания, а затем функции сердечно-сосудистой системы. Экспериментальные данные подтверждают то, что гипоксия способна индуцировать различные клинико-патологические состояния сама по себе, а не только в сочетании с низкой перфузией (ишемия).
Клинические проявления. Легкие степени гипоксии вызывают нарушения внимания, логического мышления, координации движений и не оставляют стойких последствий. При тяжелой гипоксии или аноксии, наблюдающихся при остановке сердца, сознание утрачивается на несколько секунд, но выздоровление бывает полным, если дыхание, оксигенация крови и деятельность сердца восстанавливаются в течение 3—5 мин. Если гипоксия удерживается дольше, то это приводит к тяжелому поражению мозга, особенно тех его отделов, в которых эффективность циркуляции имеет пограничные значения (бледный шар, мозжечок, гиппокамп и зоны смежного кровоснабжения в теменно-затылочных областях). Точно судить о степени гипоксии/ишемии на основании клинических данных сложно, поскольку слабая сердечная деятельность или низкое артериальное давление могут способствовать поддержанию циркуляции на некотором уровне. Поэтому у отдельных больных полное восстановление происходило после церебральной аноксии, якобы продолжавшейся 8—10 мин или более. Важное клиническое правило заключается в том, что уровни гипоксии, не приводящие даже на какое-то время к утрате сознания, редко вызывают (если вообще вызывают) стойкие повреждения нервной системы. Снижение Ро2 до 20 мм рт. ст. переносится хорошо, если оно развивается постепенно, а артериальное давление остается нормальным. Кроме того, у пациентов, у которых сохранены функции ствола мозга (о чем свидетельствуют нормальные цилиоспинальные, окуловестибулярные рефлексы, реакции зрачка на свет и интактность движений «глаз куклы») по окончании эпизода гипоксии, прогноз в отношении восстановления сознания и, возможно, умственных способностей более благоприятный. Отсутствие этих рефлекторных реакций и фиксированное расширение зрачка при световом воздействии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
Выраженная или длительная глобальная ишемия приводит к смерти мозга (см. гл. 21). Сразу после завершения реанимационных мероприятий по поводу остановки сердечной и дыхательной деятельности эти симптомы могут свидетельствовать о смерти мозга (расширенные неподвижные зрачки, отсутствие стволовых рефлексов и дыхания, изоэлектрические линии на ЭЭГ), хотя возможно и полное восстановление функций. Однако сохранение состояния ареактивности дольше 1—2 ч неизменно сопряжено с неблагоприятным прогнозом (см. гл. 21). Диагноз смерти мозга следует выставлять с осторожностью, поскольку анестезия, лекарственная интоксикация и гипотермия также могут приводить к глубокой коме, выпадению рефлексов, замыкающихся на уровне ствола, и изоэлектрической ЭЭГ, но при этом возможность восстановления сохраняется. Случаи смерти мозга привлекают к себе все более пристальное внимание общественности в связи с этическими и моральными вопросами, связанными с прекращением поддерживающего лечения (см. гл. 21). Проблемы ведения больных наиболее сложны, если они перенесли тяжелую, но меньшей степени выраженности церебральную аноксию.
У пациентов, перенесших тяжелую аноксическую энцефалопатию, степень выраженности которой недостаточна для того, чтобы вызвать «смерть мозга», дыхание и сердечная деятельность часто стабилизируются. Неврологическое обследование показывает, что больной находится в глубокой коме, глазные яблоки неподвижны и находятся в состоянии некоторого расхождения, но зрачки реагируют на свет, мышцы конечностей вялые или очень ригидные, сухожильные рефлексы низкие. Через несколько минут после восстановления сердечной деятельности и дыхания могут появляться генерализованные судороги и изолированные либо сгруппированные мышечные сокращения (миоклонии). Позы, типичные для децеребрации или декортикации, отмечаются в покое или провоцируются при сдавливании конечностей, у больного можно вызвать двусторонний симптом Бабинского. В первые 24—48 ч это состояние может закончиться смертью: повышается температура, углубляются кома и циркуляторный коллапс. При несколько менее тяжелой травме, когда кора большого мозга и мозжечка разрушается частично или полностью, но стволовые и спинальные структуры остаются интактными, пациент пребывает в состоянии, называемом «необратимой комой» или «персистирующим вегетативным состоянием» (см. гл. 21). Эти больные остаются безмолвными, у них отсутствуют реакции на внешние стимулы и ориентировка в окружающей обстановке в течение недель, месяцев или лет. Разработаны критерии для точного прогнозирования исхода этого состояния в раннем периоде комы (см. гл. 21). Если удается исключить интоксикацию, то наличие фиксированных расширенных зрачков и паралича движений глазных яблок в течение 24—48 ч, а также значительное замедление ритма на ЭЭГ обычно свидетельствуют о необратимом поражении мозга. При глубокой коме такого типа, продолжающейся более нескольких дней, полное восстановление происходит редко.
Состояние больных с еще более легкими травмами улучшается после периода комы. Вслед за возвращением сознания появляются спутанность сознания различной степени, зрительная агнозия, экстрапирамидная ригидность, расстройства движений (миоклонус действия, или интенционный, хореоатетоз). Некоторые из этих больных быстро проходят через данную острую гипоксическую фазу и в последующем выздоравливают; у других сохраняется стойкий неврологический дефект. Среди постгипоксических синдромов чаще всего встречаются: 1) персистирующая кома или ступор; и, при церебральных поражениях более легких степеней тяжести, 2) деменция с экстрапирамидной симптоматикой или без таковой;
3) зрительная агнозия; 4) паркинсонизм; 5) хореоатетоз; 6) мозжечковая атаксия; 7) миоклонус действия или интенционный и 8) амнестический корсаковский синдром. Особой проблемой могут оставаться эпилептические припадки, но это бывает нечасто.
Относительно редким и необъяснимым феноменом является отдаленная постаноксическая энцефалопатия. Первоначальное улучшение, которое создает впечатление выздоровления, через какое-то время (в большинстве случаев 1—4 нед) сменяется обострением, характеризующимся апатией, дезориентацией, раздражительностью и иногда возбуждением или манией. Некоторые больные после второго такого эпизода выздоравливают, но у большинства из них неврологический синдром продолжает прогрессировать с появлением подволакивания ног при ходьбе, диффузной мышечной ригидностью и спастикой, развитием комы; смерть наступает через 1—2 нед. Как показывают посмертные исследования, основным изменением у этих больных является распространенная демиелинизация в мозге. Крайне редко наблюдается другой тип отдаленного синдрома: после периода гипоксии начинается медленное ухудшение состояния с преимущественным поражением подкорковых узлов и в меньшей степени — коры и белого вещества. Его прогрессирующее течение через несколько недель или месяцев делает больного безмолвным и беспомощным, приводя к мышечной ригидности.
Непременным механизмом патогенеза гипоксической энцефалопатии служат отсутствие кислорода и прекращение всех процессов аэробного метаболизма, необходимых для поддержания трикарбонового цикла Кребса и системы транспорта электронов. В тканях накапливается молочная кислота. Патофизиология отдаленного прогрессирования неясна.
Диагностика. Диагностика основывается на наличии в анамнезе гипоксического ишемического эпизода и данных о снижении оксигенации артериальной крови (Ро2 < 40 мм рт. ст.), интоксикации СО (о которой свидетельствуют спектроскопическая полоса СО и вишнево-красный цвет кожных покровов в течение нескольких минут или часов после эпизода), падении показателей систолического давления ниже 70 мм рт. ст. или остановки сердца; и как отмечалось выше, последовательности клинических явлений, происходящих после окончания возможного гипоксического/ишемического эпизода. Могут иметь место также поражение почек (анурия) и инфаркт миокарда, которые сопровождаются признаками, подтверждающими наличие гипоксии.
Лечение. Лечение при аноксической энцефалопатии направлено главным образом на предупреждение критической степени гипоксической травмы. После обеспечения хорошей проходимости воздухоносных путей осуществляют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, применяют дефибриллятор и искусственный водитель сердечного ритма и открытое хирургическое вмешательство на грудной полости; своевременность проведения этих мероприятий определяется считанными секундами. Введение каких-либо фармакологических средств после того, как достигнуто восстановление функций сердца и легких, с целью дальнейшего улучшения не оправдано. Эффективность барбитуратов, кортикостероидов, гипотермии, диметилсульфоксида и бензодиазепинов не доказана. У небольшого непредсказуемого числа больных развиваются вторичные осложнения, связанные с диффузным отеком мозга после остановки сердца; чаще подобное состояние наблюдают у детей. Его диагностируют по наличию сдавления боковых желудочков и цистерн на КТ и резкому повышению давления СМЖ при люмбальной пункции. Лечение описано в гл. 21. При эпилептических приступах назначают антиконвульсанты. При постгипоксическом миоклонусе эффективен пероральный прием 5-гидрокситриптофана.
Гиперкапническая энцефалопатия
Хроническая эмфизема, хроническое фиброзирующее поражение легких и в редких случаях неадекватность центральной регуляции дыхания приводят к хроническому дыхательному ацидозу с увеличением Рсо2 и снижением артериального роз. Эти заболевания легких часто сопровождаются развитием вторичной полицитемии и легочного сердца, а также сопутствующими инфекциями легких.
Клинические проявления. Клинический синдром, обусловленный гиперкапнией (и гипоксией), включает в себя головную боль — диффузную или локализующуюся в лобных или затылочных областях с двух сторон, часто интенсивную и длящуюся часами, отек дисков зрительных нервов, оглушенность, сонливость, спутанность сознания, ступор и кому, быстрочастотный тремор действия и резкие судорожные подергивания всех мышц, которые находятся в состоянии постоянного сокращения, а также способность удерживать фиксированную позу и прерывание произвольных движений в связи с кратковременными провалами поддерживаемого напряжения мышц («порхающий» тремор). Интермиттирующая сонливость, безучастность и невнимание к окружающей обстановке, снижение психомоторной активности, отсутствие восприятия последовательности событий и ухудшение памяти представляют собой более тонкие проявления данного синдрома.
В период развернутой клинической картины СМЖ при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, Рсо2 может превышать 75 мм рт.ст., насыщение артериальной крови кислородом колеблется от 85 до 40%. На ЭЭГ выявляют медленную активность дельта- и тета-диапазона, иногда билатерально-синхронного характера. Механизмом церебральных нарушений считают наркотическое воздействие С02, биохимические детали которого неизвестны. К настоящему времени широко признана опасность назначения морфина и седативных препаратов, которые угнетают регуляцию дыхания (уже подавленного за счет ретенции СО2), и ингаляции О2, сводящей на нет единственный стимулятор дыхания — низкое Ро2.
Лечение. Самыми эффективными терапевтическими мероприятиями являются форсированное дыхание под положительным давлением с применением интермиттирующего респиратора, назначение дигиталиса и диуретиков (при сердечной недостаточности), венесекция с целью снижения вязкости крови, введение антибиотиков для борьбы с легочной инфекцией. Если ступор или кома сохраняются, следует повторно определить уровень артериального O2; он может быть снижен до критической величины, и тогда необходимо его повысить путем контролированного назначения О2 до такой величины (50—55 мм рт.ст.), при которой происходит активация сознания, но не устраняется стимул центральной регуляции дыхания. Кроме того, рН СМЖ может быть очень низким (7,15—7,25). При наркотическом действии СО2 коррекция ацидоза крови достигается легче, чем ацидоза СМЖ, который изменяется с запаздыванием. Назначение аминофиллина является первоначальным мероприятием. При лечении хронического обструктивного поражения легких в первую очередь необходимо назначать аминофиллин, поскольку он улучшает как резистентность дыхательных путей, так и сократимость диафрагмы. Быстрая коррекция отклонений со стороны СО2 и рН может осложняться гипокалиемией.
Дифференциальная диагностика. В отличие от чистой гипоксической энцефалопатии гиперкапния редко вызывает длительную кому и не служит причиной необратимого повреждения мозга. Отек дисков зрительных нервов и «порхающий» тремор (последний встречается также при печеночной недостаточности, уремии и иногда при других метаболических нарушениях) представляют собой важные диагностические признаки. Синдром гиперкапнии может быть ошибочно принят за опухоль мозга, психоз неочерченного типа со спутанностью сознания или за заболевания, сопровождающиеся миоклонусом и хореей. В последнем случае необходимо проводить дифференциацию от хронического экстрапирамидного синдрома.
Гипогликемическая энцефалопатия (см. также гл. 327 и 329)
Гипогликемия служит относительно редкой, но важной причиной эпизодов спутанности сознания, судорожных приступов, комы и иногда очаговых неврологических симптомов, например гемипареза. Гипогликемическая энцефалопатия характеризуется критическим снижением концентрации глюкозы в крови, составляющей менее 250—300 мг/л (у детей младшего возраста ниже). Если это состояние длится достаточно долго (в течение многих минут), церебральные резервы глюкозы истощаются. Поскольку окисление в мозге происходит без поступления экзогенной глюкозы, метаболизированию подвергаются липиды и белки, входящие в состав нейронов, в результате чего наступают необратимые нарушения. У больного с выраженной гипогликемией до возникновения стойкого поражения мозга развивается глубокая кома. В связи с этим важное значение приобретает своевременное лечение.
Этиология. Самыми распространенными причинами гипогликемической энцефалопатии являются: 1) случайная или намеренная передозировка инсулина или перорального противодиабетического препарата; 2) инсулинсекретирующая опухоль из островковых клеток поджелудочной железы или ретроперитонеальная саркома; 3) редкие, но длительные периоды злоупотребления спиртными напитками, приводящие к истощению запасов гликогена в печени; 4) острая безжелтушная печеночная энцефалопатия детского возраста (синдром Рейс); 5) болезнь накопления гликогена в раннем детском возрасте; 6) идиопатический синдром, встречающийся в неонатальном периоде. В прошлом гипогликемическая энцефалопатия довольно часто развивалась как осложнение при лечении шизофрении методом «инсулинового шока». Гипогликемия, возникающая после приема пищи или при голодании, никогда не бывает столь выражена или длительна, чтобы вызвать поражения ЦНС.
Клинические проявления. Как только концентрация глюкозы в крови снижается примерно до 300 мг/л, появляются первые симптомы — беспокойство, чувство голода, внезапное покраснение лица, головная боль, учащенное сердцебиение, тревога, усиленное потоотделение и дрожь. Вслед за ними постепенно возникают дезориентация, сонливость, очаговые неврологические симптомы и иногда возбуждение или гиперактивность. На следующей стадии симптомы развиваются в следующей последовательности: усиление рефлексов орального автоматизма, хватательных рефлексов, двигательного беспокойства, мышечные спазмы и наконец — децеребрационная ригидность. У некоторых больных возникают миотонические подергивания и судороги.
При уровнях глюкозы в крови около 100 мг/л отмечаются глубокая кома, расширение зрачков, бледность, поверхностное дыхание, брадикардия и гипотония мышц конечностей — так называемая медуллярная фаза гипогликемии. Если ввести глюкозу до наступления медуллярной фазы, состояние больного в течение нескольких минут восстанавливается до нормального, повторяя в обратной последовательности все вышеперечисленные клинические проявления. Если же медуллярная фаза наступает, и особенно если она удерживается на протяжении определенного времени до тех пор, пока не будет скорректирована гипогликемия, регресс неврологической симптоматики растягивается на дни или недели и может остаться неполным.
Введение инсулина в больших дозах, вызывающих глубокую даже относительно кратковременную гипогликемию (30—60 мин), создает большую опасность, чем серии менее тяжелых эпизодов гипогликемии, провоцируемые более низкими дозами инсулина. Возможно, это обусловлено тем, что в первом случае поражаются или истощаются эссенциальные ферменты. Данное состояние не удается преодолеть посредством внутривенного введения больших количеств глюкозы.
Патологические изменения. Основные нейропатологические изменения претерпевает кора мозга; нервные клетки подвергаются дегенерации и замещаются микроглиоцитами и астроцитами. Распределение поражений сходно с таковым при гипоксической энцефалопатии, хотя и не идентично ему (при гипогликемической энцефалопатии относительно сохранной остается кора мозжечка). Последствия этих двух состояний также во многом сходны.
Хронические эпизоды гипогликемии могут послужить причиной развития двух других довольно часто встречающихся синдромов. Один из них, называемый подострой гипогликемией, характеризуется сонливостью и летаргией, снижением психомоторной активности, нарушением социального поведения и дезориентацией. Пероральное или внутривенное введение глюкозы приводит к немедленному регрессу симптомов. При другом — хроническом синдроме — наблюдается постепенное нарастание интеллектуальных расстройств, в связи с чем возникает предположение о пресенильной деменции. В некоторых случаях у пациентов выявляли тремор, хорею, ригидность, мозжечковую атаксию и иногда симптомы вовлечения периферических мотонейронов («гипогликемическая амиотрофия»). Эти подострые и хронические формы гипогликемии наблюдались при гипертрофии или опухоли островковых клеток, карциноме желудка, фиброзной мезотелиоме, карциноме слепой кишки и гепатоме. Эти опухоли, не относящиеся к поджелудочной железе, вырабатывают инсулиноподобное вещество.
Дифференциальная диагностика. Основные различия между гипогликемией и гипоксией касаются клинического симптомокомплекса и характера развития неврологических расстройств. При гипогликемии нарушение функций мозга происходит медленнее, чем при гипоксии, за период 30—60 мин, а не в течение нескольких секунд или минут. Фаза восстановления и последствия этих двух состояний в основном одинаковы. Рецидивирующую гипогликемию, которая встречается при опухолях островковых клеток, в течение некоторого времени можно ошибочно принимать за эпизодический психоз с дезориентацией или судорожное заболевание, и поставить диагноз удается лишь после выявления гиперинсулинизма или низкого содержания в крови глюкозы (см. гл. 329).
Лечение заключается в коррекции гипогликемии при самых ранних ее проявлениях. Остается неизвестным, способны ли гипотермия или другие мероприятия удлинить период мягкого течения гипогликемии или оказать влияние на прогноз.
Гипергликемическая кома
Известны два гипергликемических синдрома, наблюдающихся главным образом при диабете: 1) гипергликемия с кетоацидозом и 2) гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия. Они описаны в гл. 327.
Острая печеночная энцефалопатия
Течение хронической печеночной недостаточности с портокавальным шунтированием крови часто перемежается эпизодами ступора, комы и других неврологических симптомов, состояниями, называемыми печеночной комой и портальной системной энцефалопатией. Кроме того, существует ряд наследственных гипераммониемических синдромов раннего детского возраста, которые могут приводить к эпизодам комы с эпилептическими пароксизмами или без них. У детей наблюдают особую форму безжелтушной печеночной энцефалопатии (синдром Рейс), проявляющуюся в виде острого отека мозга в сочетании с быстрым увеличением печени, наличием мелких жировых капелек в гепатоцитах, высокими уровнями сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы и других печеночных ферментов и очень большим содержанием аммиака в сыворотке крови (см. гл. 251).
Дата добавления: 2015-07-25; просмотров: 101 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
ГЛАВА 348. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | | | ГЛАВА 350. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 1 страница |