Глава 348. Демиелинизирующие заболевания

Дж. П. Энтел, Б. Г. У. Эрнесои (j. P. Antel, В. С. W. Amason)

Демиелинизирующие заболевания, объединенные в группу неврологических рас­стройств, представляют собой важную проблему. Это связано, с одной стороны, с их распространенностью, а с другой — с инвалидизацией, которой они сопровож­даются. Общей патологоанатомической особенностью демиелинизирующих заболева­ний является наличие очаговой или диссеминированной деструкции миелиновых оболочек в ЦНС в сочетании с воспалительной реакцией. Может отмечаться также определенная степень аксонального поражения, но демиелинизация всегда преобла­дает. Причина ни одного из демиелинизирующих заболеваний не установлена. Со­гласно современным представлениям, в их патогенезе играют роль аутоиммунные процессы и вирусная инфекция.

Разрушением миелина сопровождаются также и другие состояния, но при этом отсутствует воспалительная реакция. К числу этих заболеваний относятся генетиче­ские детерминированные дефекты метаболизма миелина, токсические воздействия, например, моноксидом углерода и условно-патогенная вирусная инфекция олигоден­дроцитов (например, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия) на фоне несостоятельности иммунитета. Эти состояния, обычно не классифицируемые как демиелинизирующие, рассматриваются в гл. 347 и 350.

На основе данных анамнеза, клинического обследования и патологоанатомиче­ского анализа можно выделить три демиелинизирующих заболевания — рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит (включая постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелиты) и острый некротический геморрагический энце­фаломиелит.

Рассеянный склероз

Это заболевание обычно проявляется в форме повторных обострений, сопровож­дающихся симптомами неврологической дисфункции, обусловленной фокальным или многоочаговым поражением ЦНС. Обострения сменяются ремиссиями и наступают вновь через различные промежутки времени на протяжении многих лет. Как правило, болезнь начинается в юношеском возрасте. Частота обострений наиболее высока в первые 3—4 года заболевания. Первый эпизод болезни может быть настолько ма­лозаметным, что не служит поводом для обращения к врачу, и позже больной с трудом припоминает о нем; кроме того, следующее обострение может произойти лишь 10—20 лет спустя. Во время типичных эпизодов симптоматика нарастает на протяжении периода от нескольких дней до 2—3 нед и затем регрессирует. Восста­новление обычно наступает быстро, за несколько недель, но иногда этот процесс растягивается на месяцы. Степень восстановления значительно варьирует у разных больных и при различных обострениях у одного и того же пациента. Ремиссия может быть полной, особенно после первых атак; однако часто ремиссии бывают неполными, и по мере того как одно обострение сменяет другое, происходит постепенное про­грессирование болезни с нарастанием постоянного неврологического дефицита.

Примерно у 30% пациентов наблюдают медленное, но неуклонно прогрессиру­ющее течение болезни. Это наиболее типично для случаев с началом заболевания после 40 лет. Хотя отдельные пациенты погибают в течение нескольких первых лет после дебюта рассеянного склероза (PC), в среднем выживаемость при PC составляет более 30 лет от начала болезни.

PC отличается полиморфизмом клинических проявлений. Клиническая картина определяется локализацией очага демиелинизации в ЦНС. К числу классических признаков относятся нарушения зрения, нистагм, дизартрия, снижение вибрационной чувствительности и чувства положения, атаксия и интенционный тремор, слабость или паралич в одной или нескольких конечностях, мышечная спастика, расстройства мочеиспускания.

Надежными критериями клинического диагноза PC служат четкий анамнез с указаниями по крайней мере на два эпизода неврологического дефицита и объек­тивные клинические симптомы, свидетельствующие о наличии более чем одного очага поражения в ЦНС. Обнаружение второго очага поражения с помощью лабо­раторных методов (например, вызванных потенциалов, КТ, ЯМР и урологических исследований) в совокупности с объективными данными о первом очаге поражения служит дополнительным диагностическим критерием. Наличие в СМЖ повышенного уровня иммуноглобулинов при исследовании с олигоклональными полосами подтвер­ждает диагноз, но не заменяет вышеупомянутых критериев. Клинически вероятный PC диагностируется после двух обострений с клинической симптоматикой одного очага поражения либо после одной атаки с клиническими признаками двух очагов поражения (или при наличии одного очага, проявляющегося клинически и второго — параклинически). Наблюдения в динамике за больными с вероятным PC свидетель­ствуют о значительной диагностической точности данных критериев. Если у бального отмечают симптомы одновременного вовлечения зрительных нервов, ствола мозга, спинного мозга и указания в анамнезе на более чем один эпизод обострения, то диагноз PC может быть установлен с вероятностью, превышающей 95%. В первые годы заболевания, после того как имели место лишь несколько обострений и стойкая неврологическая симптоматика незначительно выражена, постановка диагноза может быть затруднена, и при этом необходимо исключить одиночный или множественные очаги поражения, обусловленные другими причинами.

Патологические изменения. Отличительной патологоанатомической особенно­стью PC являются многочисленные рассеянные дискретные очаги демиелинизации, называемые бляшками. Макроскопически бляшки выглядят как участки с четкими очертаниями серо-розового цвета, выступающие на фоне окружающего белого ве­щества ЦНС. Участки поражения могут распространяться на серое вещество, но при микроскопическом исследовании видна сохранность тел нервных клеток. Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; более крупные бляшки формируются при слиянии мелких или за счет распространения их границ. Бляшки обнаруживаются на всем протяжении белого вещества, но чаще локализуются в паравентрикулярных и субпиальных областях мозга, а также внутри ствола мозга и в спинном мозге. Их топография согласуется с системой венозного дренирования головного и спинного мозга, при этом не выявлено их соответствия определенным анатомическим структурам. Периферическая нервная система остается интактной. Число бляшек, обнаруживаемых при аутопсии, неизменно превышает число бляшек, ожидаемое на основе имеющейся симптоматики. Следовательно, многие бляшки остаются немыми; это свидетельствует о значительной проводимости им­пульсов через участки демиелинизации. Действительно, по данным патологоанато­мических исследований у 20% больных PC остается клинически немым в течение всей жизни.

Микроскопические особенности бляшек при PC зависят от их возраста. Обычно обнаруживаются очаги поражения различной давности и признаки свежей активности по краям старых поражений. Свежие участки поражения при PC характеризуются накоплениями Т-лимфоцитов и моноцитов с макрофагами вблизи венул и по границам бляшки, где идет процесс разрушения миелина. За деструкцию миелина ответственны проникающие в белое вещество воспалительные клетки. Считается, что векторами распада миелина служат макрофаги (микроглия). Они также выполняют функцию утилизации обломков миелина; нагруженные жиром макрофаги способны сохраняться на протяжении месяцев, а возможно, и лет после угасания острой воспалительной реакции. Плазматические клетки накапливаются внутри бляшек и обычно обнару­живаются в их центральных частях или вблизи от центров.

В пределах очагов демиелинизации или вблизи их границ наблюдается харак­терная реакция астроглии. В сформированных, неактивных бляшках обычно обна­руживаются плотные фибриллярно-глиозные отложения в участках демиелинизации и лишь небольшое число резидуальных периваскулярных макрофагов. Сообщалось, что число олигодендроцитов по краям бляшки нормальное или увеличенное. Между тем внутри бляшек число олигодендроцитов уменьшено; это указывает на то, что клетки данного типа при PC в конце концов погибают. Тем самым поражение олигодендроцитов может быть первичным событием.

При PC происходит лишь ограниченная регенерация миелина. Причина этого неясна, но, возможно, связана с гибелью олигодендроцитов. С пиальных краев бляшек в спинном мозге ремиелинизация может происходить за счет шванновских клеток периферических нервов. Несмотря на тщательные поиски, вирусных включений в патологических очагах при PC не обнаруживали. Механизмы восстановления после обострений при PC, по-видимому, многообразны. Разрешение отека, подтвержденное при КТ, а также воспаления обеспечивает восстановление сальтаторного проведения по частично демиелинизированным аксонам (тень бляшки). Восстановление прово­димости отчасти может быть связано также с включением К⁺-каналов по длиннику оголенных сегментов аксонов, а не исключительно с перехватами Ранвье, как в случае с миелинизированными нервами.

Аксоны внутри бляшек в большинстве случаев сохраняются, хотя при острых поражениях иногда наблюдается отчетливый некроз, сопровождающийся гибелью аксонов. По меньшей мере в 10% бляшек при PC обнаруживается значительная утрата аксонов. Как показывают ультраструктурные исследования, гибель аксонов оказывается более распространенной, чем это можно установить при обычном гис­тологическом анализе. Встречаются патологоанатомические изменения всех степеней выраженности.

Соответствия патологоанатомических особенностей PC характерным для данного заболевания нарастанию и убыванию неврологической симптоматики, происходящим за считанные часы или дни, проследить не удается. Нарушенная проводимость импульсов по демиелинизированным нервам меняется, и эти изменения связаны с преходящими колебаниями внутренней среды организма, такими как изменения температуры или электролитного баланса, стресс. Лихорадка и даже небольшое повышение температуры тела, например во время приема горячей ванны или при физической нагрузке, могут вызвать декомпенсацию проводимости через участки демиелинизации и привести к исчезновению симптоматики. Механизм такой аксо­нальной утомляемости неизвестен, но предполагается наличие определенного типа блока проведения. Рассматриваемые здесь преходящие колебания симптоматики важ­но разграничивать с обострениями заболевания.

Этиология. Причина или причины PC остаются неизвестными. Предполагают, что определенную роль играют иммуноопосредованные или инфекционные факторы, но данные, подтверждающие эти концепции, носят фрагментарный и косвенный характер.

Эпидемиология. Эпидемиологическими исследованиями установлено не­сколько фактов, которые в обязательном порядке должны быть включены в любую стройную теорию заболевания. Средний возраст возникновения первого клинического эпизода PC приходится на 3—4-е десятилетия жизни. Среди заболевших 60% — женщины. Исключительно редко болезнь начинается в детстве и в возрасте старше 60 лет, но такие случаи известны.

В целом частота заболевания в климатических зонах с умеренным климатом превышает таковую в тропиках, но отмечаются различия по частоте между регионами со сходным климатом. Следовательно, распространенность заболевания не зависит только от географической широты и температуры. Частота PC на Севере Европы, в Канаде и северных штатах США достигает около 10 новых случаев ежегодно на 100 000 жителей в возрасте от 20 до 50 лет. Частота в Австралии, Новой Зеландии и южных штатах США составляет от 1/3 до 1/2 от данного показателя; в Японии, всех странах Востока и Африке PC наблюдается редко. Некоторые эпидемиологи­ческие данные позволяют также предполагать, что лица, мигрирующие в детском возрасте из районов высокого риска PC в районы низкого риска, могут быть частично защищены от PC. Эти данные согласуются с существованием фактора внешней среды, вероятно, вирусной природы и, возможно, географически ограниченного, который влияет на развитие PC.

Генетические факторы. Частота PC среди американцев индейской и негроидной популяции ниже, чем среди европеоидного населения, проживающего в этих районах. Это позволяет предполагать, что генетические факторы также влияют на восприимчивость к заболеванию. У близких родственников больных PC (родители, братья, сестры) риск возникновения PC заболевания повышен в 8 раз. Это может отражать взаимодействие нескольких генетических факторов наряду с влиянием условий внешней среды или сочетанный эффект тех и других факторов. При изучении PC у монозиготных близнецов было обнаружено, что у них более высокая конкор­дантность по PC, чем у дизиготных близнецов; конкордантность среди идентичных близнецов превышала 50%. В семейных исследованиях не удалось обнаружить каких-либо прогностических генетических особенностей, но их результаты убеди­тельно свидетельствуют о генетически детерминированной предрасположенности к болезни.

Среди пациентов с PC с повышенной частотой встречаются определенные ан­тигены гистосовместимости (HLA). У страдающих PC представителей европеоидной популяции с высокой частотой встречаются аллели HLA-B7 и DW2. Большинство болезней, для которых установлена ассоциация с HLA, являются по своей природе аутоиммунными; именно с этих позиций рассматривается в настоящее время и этиология PC. У большинства американцев негроидного происхождения, больных PC, обнаруживают аллель DW2; этот аллель редко встречается у представителей негроидной популяции в Африке, среди которых случаи PC практически неизвестны. Следовательно, должен существовать сцепленный с HLA генетический фактор, оп­ределяющий предрасположенность к PC, но поскольку у подавляющего большинства лиц, имеющих В7 или DW2, болезнь не развивается, то, по-видимому, играют роль дополнительные генетические факторы или факторы внешней среды. Представляется парадоксальным то, что у сибсов, конкордантных по PC, показатели конкордантности по гаплотипам HLA незначительно превышают возможные ожидаемые величины. Аллель HLA-B12 реже встречается у больных PC, чем в общей популяции. Эти данные позволяют предполагать, что при PC могут действовать генетически детер­минированные защитные факторы.

Аутоиммунные факторы. Поражения, свойственные PC, имитируются патологоанатомическими изменениями при экспериментальном аллергическом энце­фаломиелите ОАЭ) — аутоиммунном заболевании, индуцируемом у животных путем иммунизации миелином. Поражения при ЭАЭ являются демиелинизирующими, перивентрикулярными, напоминают бляшки, присутствуют при хронической и реци­дивирующей формах и характеризуются воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. При ЭАЭ причиной заболе­вания служит сенситивность Т-лимфоцитов к единственному антигену, известному как основной белок миелина; между тем при PC сеиситивность к основному белку миелина не установлена. Эти данные свидетельствуют о том, что если PC представляет собой аутоиммунный процесс, как это следует из клинических и гистологических параллелей с ЭАЭ, то существует какой-то иной антиген, чем основной белок миелина. Попытки обнаружить какой-либо антиген, на который реагируют лишь больные PC, потерпели неудачу.

При обострениях PC изменяются свойства моноцитов и лимфоцитов перифериче­ской крови. Эти изменения включают повышение секреции простагландинов макрофа­гами (что в свою очередь оказывает влияние на свойства лимфоцитов), угнетение фун­кции клеток—супрессоров и увеличение числа активированных Т-клеток, подтвержда­емое экспрессией характерных для активированных клеток поверхностных антигенов, возрастание Т-зависимой секреции иммуноглобулинов in vitro, недостаточную продук­цию интерферона и, возможно, снижение функции клеток—естественных киллеров (ЕК). Имеют ли эти изменения отношение к этиологии PC, неизвестно.

В СМЖ во время активной стадии болезни наблюдаются очевидные признаки активации Т-клеток. Избыточная продукция IgG в ЦНС характерна для всех стадий PC; отражает ли это присутствие в мозге при PC какого-то стимулятора В-клеток или результат дефекта иммунной регуляции, неизвестно. Вирусную инфекцию мозга продолжают считать возможной причиной PC, несмотря на тот факт, что все попытки изолировать или пассировать вирус из мозга больных PC или визуализировать вирус в ткани мозга потерпели неудачу.

Провоцирующие факторы. Полагают, что факторами, провоцирующими первое обострение PC, могут служить различные инфекции, травмы и даже эмоци­ональные расстройства. Однако убедительных доказательств этого нет. Вероятность возникновения обострения PC на протяжении первых 6 мес беременности выше случайной, тем не менее установлено, что во время II и III триместров беременности риск обострения снижается. Не удалось показать также связи травмы, включая люмбальную пункцию, миелографию и хирургическое вмешательство с обострениями или нарастанием инвалидизации, как и влияния эмоциональных срывов на темп течения болезни. Как показывает практика, вакцинации также не провоцируют обострений PC.

Клинические проявления. Первый эпизод PC может манифестировать лишь единственным симптомом (45% случаев) или более чем одним симптомом (55%). Приблизительно у 40% больных PC наблюдают неврит зрительного нерва в момент дебюта заболевания или когда-либо по ходу его течения. Неврит зрительного нерва проявляется частичной или полной утратой зрения обычно на один и редко на оба глаза и часто сопровождается болью при движениях глазного яблока. В наибольшей степени страдает макулярное зрение (центральная скотома), но наблюдаемые дефекты полей зрения весьма разнообразны. Иногда симптомом заболевания в начальной его стадии служат расстройства цветового восприятия. Менее чем у 50% пациентов с невритом зрительного нерва выявляют признаки воспаления диска зрительного нерва (папиллит); у остальных же в начале заболевания каких-либо изменений со стороны диска зрительного нерва не обнаруживают, что свидетельствует о развитии очага демиелинизации на некотором расстоянии позади диска (ретробульбарный неврит). В последующем наступает атрофия зрительного нерва, определяемая по побледнению диска зрительного нерва.

Важно помнить, что в большинстве случаев неврит зрительного нерва встречается как изолированное проявление. У 40% пациентов с невритом зрительного нерва в дальнейшем развивается PC; к сожалению, очень сложно предсказать, у кого из этих больных разовьется PC, а у кого — нет, но присутствие олигоклональных полос в СМЖ, по-видимому, служит неблагоприятным признаком. Встречается ли неврит зрительного нерва изолированно или по неясным причинам представляет собой стертую форму PC с единичным обострением, неизвестно. Примерно 33% больных с невритом зрительного нерва выздоравливают полностью, 33% — частично, у остальных восстановления не происходит либо оно незначительно. При исследовании вызванных зрительных потенциалов более чем в 80% подтвержденных случаев PC наблюдают увеличение латентности вызванного потенциала в затылочной коре; менее чем в половине из этих случаев данное изменение может быть расценено как предвестник неврита зрительного нерва. Четкое субклиническое вовлечение зритель­ных путей весьма распространено.

При PC часто встречаются неврологические симптомы, обусловленные пораже­нием ствола мозга, мозжечка и спинного мозга. Диплопию наблюдают при вовлечении волокон III, IV или VI черепных нервов по ходу их в ЦНС или в связи с ядерной офтальмоплегией (см. гл. 13). Ядерная офтальмоплегия развивается при повреждении заднего продольного пучка и характеризуется невозможностью приведения одного глаза при попытке произвести сочетанный поворот глазных яблок в сторону, но вместе с этим наблюдается полное отведение другого глаза и его горизонтальный нистагм. Билатеральная ядерная офтальмоплегия у взрослого молодого человека практически патогномонична для PC, хотя имеется несколько сообщений о случаях двусторонней ядерной офтальмоплегии при системной красной волчанке. Другим клиническим признаком вовлечения мозгового ствола служат гипестезия в области лица и тригеминальная невралгия (V черепной нерв). Если тригеминальная невралгия отмечается у молодого взрослого человека, то со всей серьезностью должен встать вопрос о том, что в ее основе, возможно, лежит PC. Часто наблюдаются также паралич Белла и лицевой гемиспазм (VII черепной нерв), головокружение, рвота и нистагм (вестибулярная часть VIII черепного нерва); реже встречаются жалобы на глухоту. Поражение связей мозжечка или спиноцеребеллярных путей приводит к атаксии, сопровождающейся скандированной речью, раскачиванием головы, шатко­стью походки, интенционным тремором конечностей, нарушениями, возникающими у больного в положении стоя и при ходьбе. Мозжечковая атаксия может сопровож­даться сенсорной атаксией, обусловленной вовлечением спинного мозга.

Поражения спинного мозга приводят к многообразным двигательным и чувстви­тельным расстройствам. Перерыв волокон кортикоспинальных путей влечет развитие классических признаков дисфункции центрального мотонейрона (парез, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексия, клонусы, рефлекс Бабинского, выпадение брюшных кожных рефлексов). Поражение задних столбов спин­ного мозга вызывает утрату или снижение мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, а также частые жалобы на ощущение покалываний, стягивания в конечностях и «обруча» вокруг туловища. Реже утрачивается или снижается болевая и температурная чувствительность, что отражает вовлечение спиноталамических путей. Частичные поражения чувствительных путей и задних корешков в местах их входа в спинной мозг провоцируют болевые дизестезии, а также прерывание ре­флекторных дуг. Иногда спинальные очаги дают пароксизмальные симптомы, включая тонические спазмы, часто болезненные.

Распространенными признаками вовлечения спинного мозга служат симптомы дисфункции мочевого пузыря, включая задержку опорожнения, императивные по­зывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи. Больные часто страдают от дисфункции кишечника, особенно от запоров. При целенаправленном расспросе мужчин с PC часто выявляются жалобы на снижение половой функции; существуют методы определения ее физических и психогенных причин. Некоторые больные PC испытывают при сгибании шеи шокоподобное ощущение электрического разряда, называемое симптомом Лермитта.

Тяжелые поражения спинного мозга могут привести к утрате функций, иногда полной, ниже уровня поражения; частичные поражения могут сопровождаться син­дромом половинного поперечного поражения спинного мозга Броун-Секара (см. гл. 353). Любое из этих проявлений обозначают как поперечный миелит. Единичный эпизод поперечного миелита без последующего прогрессирования заболевания может, как и эпизод изолированного неврита зрительного нерва, представлять собой стертую форму PC, хотя в дальнейшем PC развивается менее чем у 10% больных с острым поперечным миелитом. Как и при невритах зрительных нервов, примерно у 33% больных с поперечным миелитом происходит полное восстановление, у 33% — частичное, и у остальных улучшения не наступает. Необходимо подчеркнуть, что симптомы поражения спинного мозга преобладают у большинства пациентов с раз­вернутой клиникой PC.

Церебральная симптоматика у больных PC может обусловливаться широким вовлечением субкортикального и центрального белого вещества. При распространен­ных поражениях мозга нередко страдает интеллект, причем иногда — разрушительно.

Самое типичное эмоциональное расстройство при PC — депрессия. Эйфория, если она имеет место, свидетельствует о диффузном поражении мозга и часто сочетается с деменцией и псевдобульбарным параличом. У 3—5% больных (в 2 раза выше ожидаемого уровня) возникают один или более эпилептических припадков, предпо­ложительно в связи с распространением бляшек на серое вещество. Очаговые не­врологические симптомы церебрального генеза, такие как гемипарез, гомонимная гемианопсия и дисфазия, наблюдаются при PC лишь в редких случаях.

Нейромиелит зрительного нерва и PC. Патологический симпто­мокомплекс, известный как синдром Девика или нейромиелит зрительного нерва, рассматривается некоторыми авторами как состояние, которое следует разграничивать с PC. Этот синдром характеризуется острым невритом зрительного нерва, обычно двусторонним, за которым следует (или реже предшествует ему) через интервал времени от нескольких часов до нескольких недель поперечный миелит. В СМЖ выявляют плеоцитоз с полиморфно-ядерными клетками, уровень белка несколько выше, чем это обычно бывает при PC. При патологоанатомическом исследовании в случаях с летальным исходом обнаруживают более выраженную тканевую деструкцию и кавитацию, чем можно было бы ожидать при PC, но это, по-видимому, обусловлено интенсивностью процесса.

Течение заболевания и прогноз. Клиническое течение PC непредсказуемо. В целом при заболевании, проявляющемся остро возникающими симптомами поражения чувствительных путей и черепных нервов, прогноз более благоприятный, чем в том случае,, когда симптомы развиваются постепенно и обусловлены нарушениями дви­гательных и особенно мозжечковых функций. Согласно данным McAlpine, при течении болезни с четкими обострениями и ремиссиями у 80% пациентов спустя 10 лет после начала PC не отмечается ограничений функций. В тех же случаях, когда на обострения и ремиссии накладывается прогрессирующее течение, через 10 лет 50% больных становятся инвалидами. В случаях с чисто прогрессирующим течением с момента начала заболевания (при этом в основном поражен, как правило, спинной мозг) прогноз с точки зрения возможности передвигаться самостоятельно неблаго­приятный.

Иногда PC протекает молниеносно (острый PC), и больной погибает через несколько недель или месяцев после начала заболевания. В таких случаях в бляшках обнаруживают воспалительную реакцию. Началу болезни могут сопутствовать голо­вная боль, рвота, делирий, судорожные припадки и даже кома, а также симптомы, свидетельствующие о выраженных расстройствах функций коры больших полушарий, ствола мозга, зрительных нервов и спинного мозга. Прижизненная дифференциация от острого рассеянного энцефаломиелита затруднена; при аутопсии очаги поражения крупнее и больше напоминают таковые при PC.

Дифференциальная диагностика. Диагноз PC становится определенным лишь тогда, когда симптомы болезни свидетельствуют о наличии множества очагов пора­жений в белом веществе ЦНС, ремиттирующих в различное время. Очень часто, особенно на ранних стадиях заболевания, имеющиеся неврологические симптомы могут послужить основанием для диагностической ошибки, в связи с чем необходимо исключить другие причины очагового поражения. Прекрасное клиническое правило заключается в том, что PC не следует диагностировать, если все симптомы указывают на наличие одного очага. Существует распространенный афоризм: PC проявляется субъективными симптомами в одной ноге, тогда как объективными — в обеих.

Перечень состояний, которые необходимо исключить при дифференциальной диагностике, зависит от локализации очагов поражений. Внезапная слепота на один глаз может возникнуть при нарушении кровоснабжения в зрительном нерве, при эмболической или тромботической окклюзии сонной, глазничной и центральной ретинальной артерии или как сопутствующий симптом при мигрени. Если снижение зрения на один глаз происходит постепенно, то следует заподозрить наличие комп­рессионных поражений, затрагивающих зрительный нерв, и глиому зрительного нерва.

У больных с острыми или прогрессирующими поражениями спинного мозга необходимо исключать очаговые спинальные процессы и дегенеративно-метаболиче­ские заболевания с избирательным вовлечением проводящих путей спинного мозга (см. гл. 349 и 353). Больные с прогрессирующей спастической параплегией должны быть обследованы по поводу возможных подоболочечных или экстрадуральных но­вообразований и шейного спондилёза, для чего часто требуется проведение КТ всего тела, ЯМР и миелографии. Наследственные атаксии могут манифестировать как дегенерации многих проводящих путей ЦНС с вовлечением периферической нервной системы или без него. При этих состояниях часто наблюдают дегенерацию задних столбов, кортико-спинальных и спиноцеребеллярных путей. Наследственные атаксии характеризуются медленно прогрессирующим течением со стереотипным симметрич­ным распределением неврологических симптомов; заболевание наследуется по ауто­сомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Боковой амиотрофический склероз (БАС) обычно проявляется выраженными симптомами поражения перифе­рического мотонейрона (атрофия, слабость и фасцикуляции) при наличии пирамид­ных симптомов (спастика, гиперрефлексия), и расстройств чувствительности при этом не наблюдают. Подострые сочетанные дегенерации спинного мозга можно исключить на основании симметричной выраженности симптомов; содержание ви­тамина Bi2 в сыворотке крови, картина костного мозга и результаты теста Шиллинга в этом случае нормальные. При нарастающей стволовой симптоматике необходимо исключить опухоли задней черепной ямки и стволовой энцефалит. Изолированные параличи черепных нервов, особенно паралич Белла, сенсорная нейропатия трой­ничного нерва или его невралгия могут входить в клиническую картину PC, но, чтобы убедиться в этом, сначала необходимо установить, что поражения многооча­говые. Если пациент жалуется на головокружение и у него выявляют нистагм, то следует предполагать заболевание внутреннего уха и возможное побочное действие приема барбитуратов и фенитоина.

Существует несколько многоочаговых и рецидивирующих заболеваний ЦНС, которые могут имитировать PC. Так, при системной красной волчанке и других васкулитах также развиваются рассеянные и рецидивирующие очаговые поражения головного мозга, ствола и спинного мозга. Болезнь Бехчета характеризуется повто­ряющимися эпизодами очагового поражения мозга, плеоцитозом, увеитом, изъязв­лениями на слизистой оболочке полости рта и половых органов. При дифференци­альной диагностике следует учитывать также такие заболевания, как менинговаскулярный сифилис, криптококкоз, токсоплазмоз, другие хронические инфекции нервной системы и саркоидоз.

В тех случаях, когда жалобы неопределенны и объективное обследование дает минимальные результаты, возникает мысль об обратимой реакции (истерия). Данный диагноз всегда должен основываться на позитивных для истерии критериях, но его нельзя ставить методом исключения. На ранних стадиях PC ошибочный диагноз истерии ставят с удручающе высокой частотой. В то же время на картину PC могут накладываться истерические феномены, усугубляя тем самым сложность интерпре­тации клинического синдрома.

У некоторых больных ведущим симптомом являются боли. Врач должен знать особенности болей при PC, и тщательное, внимательное обследование обычно про­ясняет диагноз.

Достоверный диагноз PC можно устанавливать лишь при наличии четких при­знаков заболевания. Помимо дистресса, вызываемого данным диагнозом, он может послужить основанием для объяснения любых последующих изменений в невроло­гическом статусе и отвести внимание от других возможных заболеваний, которые поддаются лечению.

Результаты лабораторных исследований. Хотя диагностика PC основывается на клинических признаках, все возрастающее значение для подтверждения диагноза приобретают лабораторные тесты. У подавляющего большинства больных PC изменен по крайней мере один показатель лабораторных исследований. Однако при получении нормальных результатов также нельзя исключить диагноз PC.

При исследовании СМЖ иногда выявляют незначительный плеоцитоз. У 90% пациентов число клеток составляет менее 0,01•10⁹/л; цитоз выше 0,05•10⁹/л встре­чается редко. Клетки преимущественно представлены Т-лимфоцитами, но иногда обнаруживают также плазматические клетки. Наблюдается определенная корреляция между выраженностью плеоцитоза и активностью заболевания. Повышенный цитоз также более характерен для ранних стадий болезни. Получены данные о том, что лимфоциты в СМЖ активированы не только во время обострений, но также в период кажущихся ремиссий, что свидетельствует о постоянно «тлеющей» активности забо­левания, даже тогда, когда и врач, и больной не в состоянии уловить каких-либо изменений. Из СМЖ пациентов с PC могут быть получены линии Т-клеток, спе­цифически реагирующие с различными вирусными и невирусными антигенами, что опять-таки позволяет говорить о текущей гетерогенной иммунной реакции (см. ниже обсуждение, касающееся олигоклональных полос). У 90% больных содержание общего белка в СМЖ — менее 600 мг/л; при уровне белка выше 1000 мг/л возникают сомнения в правильности диагноза.

Для PC характерно повышение содержания IgG в СМЖ, которое контрастирует с относительно нормальными концентрациями общего белка и альбумина. Уровни IgG увеличены у 80% пациентов с PC, их повышение максимально выражено у лиц с большой давностью заболевания и тяжелым неврологическим дефектом. На ранних стадиях, пока диагноз остается сомнительным, содержание IgG может на­ходиться в пределах нормы. Уровни IgG не претерпевают каких-либо закономерных сдвигов в периоды обострений и ремиссий. Основная часть IgG синтезируется в ЦНС. Именно повышенным содержанием IgG в СМЖ объясняется обесцвечивание в первых пробирках при реакции с коллоидным золотом, хотя данный тест пред­ставляет теперь лишь исторический интерес. При электрофорезе или изоэлектриче­ской фокусировке IgG СМЖ больных PC разделяются на фракции в виде ограни­ченного числа полос (называемых олигоклональными полосами). Олигоклональные полосы IgG появляются также и при некоторых острых и хронических инфекциях ЦНС; при подостром склерозирующем панэнцефалите эти полосы состоят из антител к инфекционному агенту. В случае PC не установлено направленности полос IgG против какого-либо отдельного вирусного или мозгового антигена; более вероятно, что они представляют собой гетерогенную группу антител ко многим антигенам. Число полос в СМЖ возрастает по мере увеличения длительности болезни. Полагают также, что наличие высоких уровней IgG и многих олигоклональных полос сопутствует тяжелому течению. IgG характеризуются ограниченной гетерогенностью и представ­лены прежде всего IgGi, в основном в виде аллотипа Gimi- При аутопсии иногда обнаруживают случаи PC, не сопровождающиеся повышением содержания IgG и появлением олигоклональных полос.

В периоды обострений PC в СМЖ появляются продукты распада миелина и основной белок миелина. Уровень основного белка миелина можно определить методом радиоиммунологического анализа; этот уровень отражает, по-видимому, интенсив­ность разрушения миелина, поскольку он возрастает также и при других заболеваниях, сопровождающихся деструкцией белого вещества, таких как инсульт.

Проведение нервных импульсов по аксонам, утратившим свои миелиновые обо­лочки, замедляется. Определить замедление проводимости зрительных, слуховых и соматосенсорных импульсов можно с помощью метода вызванных потенциалов. В ходе этих тестов осуществляют повторную сенсорную стимуляцию и применяют методики компьютерного усреднения с целью регистрации электрических реакций, вызванных в процессе проведения этих стимулов по зрительным, слуховым и соматосенсорным афферентным путям. У здоровых испытуемых паттерн вызванных ре­акций и время проведения в высокой степени предсказуемы. При одном или более исследованиях вызванных потенциалов у 80% пациентов с PC выявляют замедление проведения; у 30—40% регистрируют патологические вызванные потенциалы без каких-либо очевидных клинических симптомов со стороны вовлеченных путей. Изу­чение вызванных потенциалов дает возможность подтвердить наличие дополнительных участков поражения в предполагаемых случаях PC, при которых имеет место лишь один клинически различимый очаг поражения (см. гл. 341).

При КТ мозга в белом веществе у 10—50% больных обнаруживают очаги низкой плотности, локализованные паравентрикулярно или субкортикально и соответствую­щие как активным, так и хроническим очагам поражения (по патологоанатомическим критериям). Сходные поражения обнаруживают в зрительных нервах, стволе мозга. Изображение можно усилить введением йодсодержащего контрастного вещества, особенно при использовании высоких его доз и замедленном сканировании. Это свидетельствует о наличии острых поражений и нарушении гематоэнцефалического барьера. Усиление может исчезать при регрессе клинической симптоматики. У некоторых больных обнаруживают кортикальную атрофию с расширением желудоч­ков.

ЯМР является еще более чувствительным методом выявления поражений, соот­ветствующих очагам низкой плотности на КТ. При ЯМР-сканировании визуализи­руется больше патологических участков, чем при КТ, но ЯМР не обладает столь же высокой чувствительностью, как КТ с введением контрастного агента, при обнару­жении очагов контрастного усиления.

Повышение содержания IgG в СМЖ, исследования вызванных потенциалов, визуализация патологических очагов при КТ и ЯМР служат важной дополнительной информацией, получаемой при обследовании больных с подозреваемым PC; однако первостепенное значение в постановке диагноза принадлежит клиническим данным.

Лечение при PC. Эффективного лечения при PC нет. Проводимая терапия направлена на ослабление тяжести обострения, профилактику обострений и умень­шение выраженности симптомов заболевания.

Во время острых атак болезни глюкокортикоиды способствуют уменьшению вы­раженности симптомов и ускорению восстановления; это, однако, не приводит к выздоровлению и не влияет на степень инвалидизации. Глюкокортикоиды улучшают возможности проведения по демиелинизированному нерву, снижают отек и воспа­ление внутри бляшек. В обычные схемы лечения включают также АКТГ, стимули­рующий эндогенный синтез глюкокортикоидов, или преднизон. Многие клиницисты предпочитают применять АКТГ, поскольку в контролированных клинических испы­таниях эффективность глюкокортикоидной терапии при обострениях PC и остром неврите зрительного нерва была продемонстрирована лишь при использовании этого препарата. АКТГ назначают обычно в дозе 80 ЕД в день внутривенно в течение 3—7 дней, а затем внутримышечно, периодически снижая дозу на протяжении следующих 2—3 нед. Иногда вместо АКТГ применяется преднизон в дозе 15 мг 4 раза в день также в течение 3—7 дней с последующим постепенным снижением дозы в течение 2—3 нед. Поскольку преднизон принимается перорально, лечение им проводить проще, чем АКТГ, что иногда позволяет избежать госпитализации больного. Не рекомендуются длительные курсы стероидов с их приемом ежедневно или через день.

Результаты нескольких клинических испытаний позволяют предположить, что иммуносупрессоры, такие как азатиоприн, способствуют уменьшению числа обост­рений, но общепринятого мнения по поводу эффективности данного препарата нет. Хотя вопрос об эффективности данного препарата остается открытым, обнаруживаемая в крови у больных PC патологическая реакция В-клеток нормализуется на фоне терапии азатиоприном. Результаты клинических исследований плазмафереза и ин­терферона неоднозначны. При внутривенном введении циклофосфана в высоких дозах складывалось впечатление о преходящем улучшении состояния у некоторых пациентов с прогрессирующей формой PC. Названные препараты и методы, а также другие, включая антитимоцитарную сыворотку, общее облучение лимфоидной ткани, циклоспорин А и кополимер I, находятся в стадии активного изучения.

Симптоматическое лечение должно удовлетворять как физическим, так и пси­хологическим потребностям больных. Пациентам следует избегать избыточной утом­ляемости, экстремальных температурных воздействий, соблюдать сбалансированную диету. Рекомендуются диеты с низким содержанием насыщенных жиров. При дис­функции мочевого пузыря целесообразно применение алкалоидов белладонны и бетанехола хлорида (Bethanechol chloride). Периодически нужно проводить анализы для исключения инфекции мочевых путей. Тренировка кишечника способна ослабить расстройства функции кишечника. К числу препаратов, применяемых при спасти­ческих явлениях, относятся диазепам, баклофен и дантролен натрия (Dantrolene sodium). При болезненных дизестезиях, подергиваниях мышц лица, невралгиях трой­ничного нерва и тонических спазмах рекомендуют карбамазепин и фенитоин. Иногда для облегчения невралгии тройничного нерва требуются инъекции в области корешков тройничного нерва (см. гл. 352).

Острый рассеянный энцефаломиелит

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) можно определить как монофазный энцефалит или миелит, характеризующийся внезапным началом и симптомами, указывающими на преимущественное поражение белого вещества головного и спин­ного мозга. Процесс может быть тяжелым и даже фатальным либо легким и быст­ротечным. Патологоанатомически выявляются множественные мельчайшие перивентрикулярные очаги лимфоцитарной и мононуклеарной инфильтрации с демиелини­зацией. Топография демиелинизации соответствует расположению воспалительных инфильтратов. Чаще всего данное состояние является следствием вакцинации против бешенства, оспы или острого инфекционного заболевания, особенно кори, но может возникать и без какой-либо видимой причины. Этиология болезни неясна, но неко­торые авторы высказывают предположение о взаимосвязи ее с гиперчувствительно­стью, возможно, к основному белку миелина, а также считают частью эксперимен­тально индуцированного ЭАЭ.

Этиология. Заболевание было зарегистрировано после вакцинации против бе­шенства редко используемой в настоящее время вакциной Semple, содержащей ткань мозга, и после противооспенной вакцинации, редко проводимой теперь.

Вскоре после практического внедрения Пастером вакцины против бешенства стало очевидным, что вслед за этой процедурой могут возникать нейропаралитические осложнения. После курса инъекций может внезапно развиться острое энцефалитическое или миелитическое поражение, совпадающее по времени с реакцией гипер­чувствительности в местах введения вакцины. Процессу сопутствует отчетливая гиперсенситивность к антигенам нервной системы. Согласно опубликованным данным, частота подобных осложнений колеблется от 1 на 1000 до 1 на 5000 вакцинированных. Поскольку аналогичный синдром развивается после инокуляции неинфицированной ткани мозга, убитые вирусы бешенства не могут являться его причиной; с началом использования эмбриональной вакцины, состоящей из убитых фиксированных вирусов бешенства, выращенных в клетках утиного эмбриона (свободной от миелинизиро­ванной нервной ткани), встречаемость этого состояния значительно снизилась, но изредка появляются сообщения о новых случаях. Наибольшая частота нейропаралитических осложнений наблюдается среди лиц молодого возраста, достигая максимума в том возрасте, на который приходится дебют PC.

После противооспенной вакцинации ОРЭМ возникает со средней частотой около 1 случая на 5000 вакцинированных, которая значительно варьирует при различных программах вакцинации. Осложнение почти всегда возникает после первичной вак­цинации, а не как реакция на активную иммунизацию. Обычно энцефалит разви­вается через несколько дней — неделю или более после пика поствакцинальной реакции, но иногда предшествует ей. Среди детей младше 2 лет случаи подобного осложнения неизвестны; у детей до 12 лет противооспенная вакцинация иногда вызывает энцефалопатию с отеком мозга, т. е. токсическую энцефалопатию.

Один случай кори из 1000 дает неврологические осложнения, часто тяжелые. Летальность составляет около 20%, но у половины выживших сохраняются стойкие остаточные явления. Синдром обычно развивается через несколько дней после по­явления высыпаний. Взаимосвязи между его течением и тяжестью самой кори не отмечается. У некоторых больных выявлена системная сенситивность лимфоцитов к основному белку миелина. Все попытки изолировать вирус оказались неудачными. Изменения в анализах СМЖ и на ЭЭГ наблюдаются, по-видимому, у 50% заболевших корью детей; это позволяет полагать, что субклиническое вовлечение ЦНС может быть более распространенным, чем это принято считать. Небольшое снижение ум­ственной работоспособности и изменения поведения после перенесенной кори могут отражать данное неочевидное вовлечение нервной системы. Противокоревая вакци­нация привела к резкому снижению частоты данного осложнения.

Сходная клиническая картина прежде наблюдалась как осложнение оспы и продолжает встречаться во время или после заболевания ветряной оспой и краснухой. Демиелинизирующий энцефаломиелит очень редко возникает при эпидемическом паротите, однако в этом случае высока частота истинного вирусного менингита. Клиническая картина, идентичная таковой при постинфекционном энцефаломиелите, была описана после микоплазменных инфекций. Несмотря на поразительное соче­тание этого синдрома с корью, развитие такой же клинической картины после нескольких различных инфекций заставляет думать о том, что в основе его патогенеза лежит не прямое поражение головного и спинного мозга при вирусной инфекции, а гиперчувствительность. Все попытки изолировать вирус не увенчались успехом.

Клинические проявления. Заболевание обычно начинается внезапно. Головная боль и делириозное состояние могут смениться сонливостью и комой. Прогноз при коме неблагоприятный. Не являются редкостью эпилептические припадки в дебюте заболевания или вскоре после его начала. Могут наблюдаться ригидность затылочных мышц, другие менингеальные симптомы и лихорадка. Клиническую картину могут дополнять очаговые симптомы; особенно часто встречается вовлечение спинного мозга, сопровождающееся вялым параличом всех четырех конечностей. Отмечаются также монопарез и гемиплегия. Сухожильные рефлексы первоначально выпадают и только позднее повышаются; у всех больных обнаруживают разгибательные стопные ре­флексы и утрату контроля за сфинктерами. Нарушения чувствительности различны, но могут быть распространенными и выраженными. Вовлечение ствола мозга может сопровождаться нистагмом, параличами глазных мышц и расстройствами зрачковых реакций. В некоторых случаях возможно развитие чистых синдромов поражения спинного мозга, в легких случаях — негрубой симптоматики, например, в виде паралича лицевого нерва. Хорея и атетоз наблюдаются редко. В клинической картине могут преобладать мозжечковые симптомы, особенно в случаях, обусловленных вет­ряной оспой. У некоторых пациентов в патологический процесс вовлекаются двига­тельные и чувствительные периферические нервы, что подтверждается клиническими признаками и данными электронейромиографических исследований. В СМЖ выяв­ляют увеличение содержания белка (500—1000 мг/л) и лимфоцитов (от 10 до нескольких сотен клеток); однако иногда СМЖ без изменений. Летальность составляет 20%, а у половины выживших возможны стойкие остаточные явления. Случаев рецидивирования практически нет.

Если в анамнезе имеются указания на вакцинацию против бешенства или оспы и корь, диагностика не представляет затруднений. В подобных случаях время от времени возникают сложности, связанные с дифференцированием заболевания от вирусного энцефалита. Иногда острый рассеянный энцефаломиелит трудно отдиф­ференцировать от синдрома Рейе (см. гл. 347). Подозревать синдром Рейе можно в том случае, если начало заболевания сопровождается рвотой, у больного наблюдают гипераммониемию и высокое ВЧД, тогда как состав СМЖ нормальный; частые судорожные приступы и очаговые симптомы служат аргументами против данного диагноза. Однако иногда отдифференцировать это состояние от PC бывает невоз­можно.

Профилактика и лечение. В связи с искоренением оспы отпадает необходимость в проведении противооспенной вакцинации. Использование для предупреждения бешенства эмбриональной утиной и человеческой диплоидной вакцин практически свело на нет нейропаралитические осложнения, а противокоревая вакцинация по­зволила снизить частоту самой распространенной группы постинфекционных энце­фаломиелитов.

Лечение осуществляют глюкокортикоидами в высоких дозах каждые 4—6 ч, хотя контролированных клинических испытаний не проводили.

Острый некротический геморрагический энцефаломиелит

Острый некротический геморрагический энцефаломиелит представляет собой редко встречающееся поражение ЦНС, сопровождающееся деструкцией ткани. За­болевание развивается внезапно в течение нескольких дней на фоне инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется типичными патологоанатомическими изменениями. При секционном исследовании видно разрушение основной части белого вещества одного или обоих полушарий. Вовлеченная ткань имеет розово-жел­товато-серый цвет и пронизана множественными мелкими геморрагиями. Иногда аналогичные изменения видны в стволе и спинном мозге. Основные изменения, выявляемые при гистологическом исследовании, напоминают таковые при остром рассеянном энцефаломиелите и имеют одинаковую давность возникновения. Как и при остром рассеянном энцефаломиелите, в участках разрушения миелина присут­ствуют лимфоциты и макрофаги. Доминирующим изменением является интенсивная полиморфноядерная инфильтрация в сочетании с некротическими изменениями. Кровеносные сосуды частично подвергнуты некрозу; внутри их просветов иногда содержатся тромбоциты и фибриновые тромбы, на стенках — отложения фибрина. Резкая воспалительная реакция со стороны оболочек мозга проявляется множествен­ными кровоизлияниями в местах повреждений сосудов. Крупные некротические очаги образуются в результате слияния более мелких очагов в полушариях, стволе мозга и спинном мозге.

Клиническое течение заболевания сходно с таковым при остром рассеянном энцефаломиелите и характеризуется апоплектиформным началом и быстрым про­грессированием, иногда приводя к смерти в течение 48 ч. Неврологическая симпто­матика часто бывает односторонней, отражая поражение одного полушария, но может быть и двусторонней. Не исключено, что некоторые пациенты с эксплозивным миелитическим поражением страдают некротическим миелитом аналогичного типа, но патологоанатомические данные в пользу такого заключения получить сложно. Реакция СМЖ более интенсивная, чем при других демиелинизирующих заболеваниях. Характерны полиморфноядерный плеоцитоз до 2000 клеток и значительное повышенное содержание белка. В случаях более медленного развития болезни цитоз несколько ниже и клетки в основном представлены мононуклеарами.

Этиология заболевания не установлена. Клинико-патологоанатомическая картина имеет много общего с гиперактивной формой ЭАЭ, которую удается индуцировать у животных посредством введения эндотоксина, коклюшной вакцины или гистамин-сенсибилизирующего фактора одновременно с введением миелина в качестве адъю­ванта и сразу после этого. Поражения при данном экспериментальном заболевании, по-видимому, могут рассматриваться как патологоанатомические изменения при ре­акции Санарелли—Швартцманна в мозге, подвергнувшемся острому демиелинизи­рующему процессу. В редких случаях поражения, сходные с острым некротическим энцефаломиелитом, наблюдаются при PC.

Дифференциальную диагностику при данном заболевании проводят с острыми энцефалитами, особенно вызывающими некроз ткани (простой герпес, арбовирус), острым бактериальным церебритом, септической эмболической окклюзией артерии, тромбофлебитом и гнойным абсцессом мозга. Близость острого некротического ге­моррагического энцефалита к острому рассеянному энцефаломиелиту позволяет вы­сказать суждение о возможной эффективности стероидной терапии.

Дата добавления: 2015-07-25