Клинические проявления инфекционных процессов различной локализации

Поверхностные абсцессы. Кожа и подкожные ткани. Импетиго — поверхностная инфекция, вызванная гемолитическнми стрептококками группы А, иногда в сочетании с золотистым стафилококком. Это прежде всего заболевание детей, распространенное в теплый период года, характеризующееся наличием множественных эритематозных очагов, проявляющихся интенсивным зудом и фор­мированием гнойных пузырьков (пустул). У взрослых лиц импетиго является наиболее частым инфекционным осложнением хронического дерматита.

Локальное распространение инфекции происходит при расчесывании и осу­ществляется с помощью инфицированного жидкого содержимого везикул. Серь­езными осложнениями являются метастатические абсцессы и острый гломерулонефрит. Лечение заключается в местной и общей дезинфекции (очистка) кожи, применении соответствующих системных антибиотиков и любых имеющихся в распоряжении дерматологических средств.

Более глубокие инфекции кожи, как правило, имеют стафилококковую при­роду и описаны в гл. 94. Рожистое воспаление, характерное поражение кожи, вызываемое стрептококками группы А, описано в гл. 95.

Лимфадениты с нагноением или без него могут осложнять любой гнойный очаг поражения кожи и часто связаны с поверхностными инфекциями. Специ­фические заболевания, характеризующиеся гнойным поражением регионарных лимфатических узлов, включают венерический (паховый) лимфогранулематоз (см. гл. 150), болезнь от кошачьих царапин (см. гл. 118), туляремию (см. гл. 113) и бубонную чуму (см. гл. 114).

Инфекции в области верхних конечностей. Они почти всегда являются вторичными и развиваются в результате травмы. Из-за стреми­тельности, с которой инфекция может распространяться по сложным фасциальным пространствам кисти, запястья и предплечья, и вызываемого ею непоправимого функционального ущерба, больному с глубоким инфекционным поражением в этой области немедленно должна быть оказана хирургическая помощь. Наличие и использование анти­биотиков не должно ни в коей мере уменьшать значение такой помощи.

Обыкновенная паронихия (воспаление околоногтевых тканей) — по­верхностная инфекция эпителия, расположенного но периферии от ногтя — обыч­но возникает в результате обрывания заусениц и наиболее часто вызывается стафилококком. Применение тепла приводит к прекращению дальнейшего раз­вития паронихиального целлюлита, но часто на его месте появляется венчик гноя. Небольшой разрез или просто отделение ногтевого ложа от ногтя обеспечивает достаточный дренаж. Если же инфекция распространяется под ноготь и вызы­вает развитие болезненного подногтевого абсцесса, этот абсцесс необходимо вскрыть и дренировать с частичным или полным удалением ногтя. У лиц, имеющих привычку обкусывать ногти, часто развиваются рецидивы, и эта тривиальная на вид инфекция может привести к нетрудоспособности. Хроническое паронихиальное воспаление, обычно вызываемое грибами рода Candida, наблюдается у лиц, руки которых подвергаются частому и продолжительному воздействию воды.

В межпальцевой области иногда появляются образования, которые перво­начально имеют вид мелких фурункулов, а впоследствии иногда вызывают раз­витие кольцевого узловатого абсцесса, состоящего из системы поверхностных и глубоких камер, соединенных узкими проходами. Эвакуация содержимого поверхностного кармана без опорожнения более глубокого абсцесса может привести к непонятному для врача состоянию персистенции инфекции. В ряде случаев в коже между пальцами формируется гранулема, обусловленная инородным телом. Наиболее часто это наблюдается у парикмахеров, а сердцевину гранулемы, обусловленной инородным телом, формирует волос — «содержащий волосы межпальцевый синус парикмахеров».

Гнойное воспаление подушечки пальца (разновидность па­нариция) обычно развивается вслед за уколом булавкой, колючкой и пр. Это гнойная инфекция в плотно закрытых фиброзных вместилищах мягких тканей пальца, например, в «переднем закрытом влагалище», воспаление которого может привести к нарушению кровоснабжения дистальных отделов за счет компрессии пальцевых артерий с последующим некрозом кости, и развитием остеомиелита. Воспаление сопровождается развитием опухоли, резкой болезненностью в об­ласти подушечки пальца. Лечение заключается в немедленном разрезе непосред­ственно над очагом поражения, иногда с помощью трепана, и иссечении всех фиброзных перегородок, которые идут от надкостницы к подкожной фасции.

Гнойный теносиновит (гнойное воспаление сухожильного влага­лища), обычное осложнение проникающей раны, является очень серьезным ин­фекционным поражением кисти. Для предупреждения долговременной нетрудо­способности вследствие деструкции сухожилия или его влагалища необходимы ранняя диагностика и лечение. Для теносиновита характерны три основных про­явления: резко выраженная болезненность по ходу сухожильного влагалища; вынужденное согнутое положение пальцев и мучительная боль, более выраженная у основания пораженного пальца при разгибании его. Показано немедленное вскрытие пораженного влагалища, не только для предотвращения повреждения самого сухожилия, но также и в целях предупреждения проксимального рас­пространения гнойного процесса на большие фасциальные пространства кисти и предплечья. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться энергичным антибактериальным лечением. Течение любого серьезного инфекционного процес­са в области кисти зависит от мастерства хирурга, но решение о необходимости хирургического вмешательства часто приходится принимать врачам другого профиля.

Человеческие укусы вызывают очень серьезные инфекционные по­ражения кисти, которые, если ими пренебрегают, почти неизбежно приводят к развитию тяжелых деструктивных некротических очагов, загрязненных сме­шанной аэробной и анаэробной микрофлорой. Укус, умышленно нанесенный в кисть или в какую-либо другую область, обычно расценивается как опасно загрязненный, но раны на суставах кисти, вызванные ударами кулака о зубы оппонента, могут не рассматриваться как потенциально опасные. В общем раны от укусов следует тщательно продезинфицировать и не накладывать на них швы. Необходимо также принять профилактические меры против столбняка и приме­нить антибиотики, желательно пенициллиназо-резистентный пенициллин и ампициллин.

Хронические кожные язвы. Неполный список причин, вызываю­щих развитие хронических язв кожи, включает расстройства кровообращения, такие как варикозные расширения вен и облитерирующие заболевания артерий, распространенные поражения, вызванные отморожениями или ожогами, трофи­ческие изменения, сопровождающие многие неврологические расстройства, про­лежни, системные заболевания (серповидно-клеточная анемия, неоплазмы) и раз­личные инфекции. Независимо от того, какое заболевание является предшест­вующим, кожные язвы могут заживать, приобретать осложненное течение или способствовать распространению процесса.

Вторичная бактериальная инфекция, осложняющая течение кожных язв при облитерирующих поражениях артерий, является важной проблемой при диабете. В этих случаях она приобретает особое значение, так как инфекция часто способствует распространению гангренозного воспаления и вызывает необ­ходимость ампутации.

Микрофлора хронических кожных язв представлена многими видами бакте­рий, включая стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, кишечные бактерии и представителей родов Proteus и Pseudomonas. В зависимости от окружения больного и системного или местного применения антимикробных пре­паратов, состав преобладающих видов микроорганизмов может значительно варьировать при серийных культуральных исследованиях. В процессе химиоте­рапии лекарственно-устойчивые штаммы или виды бактерий обычно вытесняют чувствительные микроорганизмы.

При лечении больных с хроническими кожными язвами внимание должно быть направлено прежде всего на основное заболевание, но также необходимо и местное очищение раны и химиотерапевтическое воздействие. Иногда требуется очистка язвы путем хирургического удаления омертвевших тканей, однако в ряде случаев бывает достаточным местное применение влажно-высушивающих повя­зок или других методов «медицинской очистки». Интенсивное системное приме­нение антибиотиков следует практиковать только в сочетании с определенными хирургическими процедурами или в тех случаях, когда с инфекцией не удается справиться другими методами. Предупреждение инфекции путем профилактиче­ского применения противомикробных препаратов бесполезно, так как оно приво­дит к развитию у вегетирующей флоры лекарственной устойчивости к анти­биотикам. Иногда хороший эффект дает местное применение антибактериальных агентов, при этом наилучший результат оказывают некоторые сильнодействую­щие, но токсичные антибиотики, подавляющие хроническую смешанную инфек цию. Мази или растворы, содержащие неолицин, бацитрацин и полимиксин, ока­зывают бактерицидное действие на самые разнообразные микроорганизмы и иногда временно стерилизуют хронические очаги. Другими эффективными пре­паратами местного действия являются фурацилин и 3% раствор уксусной кис­лоты, обладающий наиболее выраженным действием при инфекциях, вызванных Pseudomonas.

Дифтеритические язвы кожи описаны в гл. 96.

Инфекции в области головы и шеи. Гнойные очаги, располагающиеся в об­ласти носа или верхней губы, особенно опасны, так как инфекция может рас­пространяться по внутричерепным путям через v. angularis в кавернозный синус. Эти очаги подлежат консервативному лечению по возможности без травмирую­щих манипуляций или хирургического вмешательства, а в случае возникновения отека или покраснения следует применять системные антибиотики.

Гнойный паротит. Типичный гнойный паротит развивается у пожилых или хронически больных людей, у которых в силу каких-либо причин (уменьшен­ный прием пищи после общей анестезии или хирургических вмешательств, либо в результате приема препаратов, обладающих атропиноподобным действием, например антигистаминных средств или фенотиазинов) возникает сухость в ро­товой полости. У большинства больных гнойный паротит представляет собой вос­ходящую инфекцию, вызванную золотистым стафилококком, который в норме вегетирует в области выходного отверстия протока околоушной железы. Иногда в этой области располагается обтурирующий конкремент. Началу процесса, обыч­но внезапному, предшествует односторонняя локальная боль и развитие опухоли, часто сопровождающиеся лихорадкой и ознобами. Из протока выделяется гной, в котором обнаруживаются скопления грамположительных кокков. Сама железа при этом уплотнена и болезненна, кожа над ней часто отечна и гиперемирована. Лечение включает системную антимикробную терапию пенициллиназо-резистентным пенициллином или некоторыми другими антибиотиками, эффективными против золотистого стафилококка (если не выделен другой этиологический агент). Анти-биотикотерапия должна сочетаться с улучшенной гидратацией и гигиеной ротовой полости. Массаж железы и средства, усиливающие выделение слюны (напри­мер, лимон), помогают поддерживать дренаж через проток железы. Хирургиче­ское вмешательство обычно не требуется, но оно может быть необходимо боль­ным, у которых после 4—5 дней консервативного лечения не наступает улучшения.

Смешанные инфекции. Антибиотики в значительной степени сни­зили частоту развития многих ранее широко распространенных осложнений стрептококкового фарингита. Однако все еще наблюдаются абсцессы глубоких тканей в области шеи, возникающие как результат стрептококковых инфекций зева, бактероидных поражений глотки или внедрения возбудителя при травмати­ческих повреждениях дна ротовой полости или стенок глотки.

Гнойные шейные адениты— ранее достаточно распространенное осложнение стрептококкового фарингита у детей — в настоящее время наблю­даются редко. Околоминдаликовый абсцесс (острый гнойный тонзиллит) сопро­вождается лихорадкой, ангиной, шейной лимфаденопатией, односторонней болью, иррадиирующей в ухо при глотании, увеличением и покраснением миндалин, отеком дужек мягкого неба. Иногда оказывается достаточным применение пе­нициллина и орошения теплым физиологическим раствором, но если при пальце­вой пальпации выявляется флюктуация, показаны аспирация иглой или хирурги­ческое дренирование. Некоторые специалисты рекомендуют немедленное или отсроченное (спустя несколько недель) проведение тонзиллэктомии; другие счи­тают, что ее следует проводить только больным с рецидивирующими тонзиллярными инфекциями. К числу микроорганизмов, вызывающих околоминдаликовые абсцессы, относятся Streptococcus pyogenes и анаэробные бактерии ротовой полости.

Течение глубоких шейных инфекций зависит от анатомического расположения фасциальных пространств. Инфекция в этой области протекает тяжело и сопровождается лихорадкой, прострацией я лейкоцитозом. Ткани в об­ласти очага инфекции болезненны, однако ни в коем случае не следует медлить с проведением хирургического вмешательства в ожидании появления флюктуации, так как последняя может и не появиться из-за плотных фасциальных слоев в этой области.

Инфекция подъязычных и подчелюстных пространств, так называемая ангина Людвига, характеризуется образованием уплотнений коричневого цвета в подчелюстной области, отеком дна ротовой полости и подня­тием языка. Она обычно развивается как исход апикальных абсцессов 2 и 3 моля­ров нижней челюсти. Процесс сопровождается сильной болью, дисфагией и раз­вивающейся в течение нескольких часов одышкой в результате обструкции дыхательных путей. Этиологическими агентами этого и других шейных абсцессов являются главным образом стрептококки и анаэробная микрофлора ротовой по­лости. Ранее смертность достигала 50%. Лечение заключается в применении вы­соких доз пенициллина и тщательном наблюдении за больным. При выраженной обструкции дыхательных путей необходима трахеостомия. Так как инфекционный процесс в значительной степени является фиброзным воспалением подкожной клетчатки, показано хирургическое вскрытие и дренирование очага нагноения, что и применяют в случае появления флюктуации.

Заглоточное пространство располагается между мышцами, прилегающими спереди к шейным позвонкам, и слизистой оболочкой глотки. Заглоточный абсцесс, ранее часто наблюдавшийся у детей, сопровождается дисфагией, прогрессирующим стридором, болезненностью, лихорадкой. В просвете глотки хо­рошо видны выпячивающиеся массы, которые могут в течение нескольких часов полностью закрыть просвет дыхательных путей. Обязательны вскрытие и дрени­рование абсцесса; спонтанный разрыв опасен, так как может привести в резуль­тате аспирации к смертельному исходу. Образование абсцесса может быть прояв­лением позднего осложнения перфорации пищевода, возникшей при эндоскопии. Иногда в заглоточном пространстве развивается туберкулезный абсцесс, как вторичное проявление туберкулеза позвоночника. Обычно он безболезненный, а хирургический разрез для ослабления напряжения приводит к уменьшению обструкции.

Субмастоидальный абсцесс, или нагноение тканей в области, расположенной под сосцевидным отростком височной кости, известный как абсцесс Безольда, обычно развивается как вторичная инфекция после отита и вызывает ригидность в области затылка, что может быть ошибочно диаг­ностировано как отогенный менингит. Инфекция может распространяться вниз по каротидному влагалищу в средостение. Процесс обычно сопровождается гнойным тромбофлебитом яремной вены, причем пораженный сосуд легко выяв­ляется в виде уплотненного тяжа, бактериемией и системным распространением инфекции. Пораженный участок вены следует удалить хирургическим путем. Ред­ким осложнением этой патологии является спонтанный разрыв сонной артерии с мгновенным смертельным исходом от массивной потери крови.

Лечение больных с абсцессами в области головы и шеи включает хирурги­ческое вскрытие и дренирование очага гнойной инфекции, открытую обработку инфицированных ран и системное применение антибиотиков, в состав которых следует включать препараты, эффективные при анаэробной инфекции, особенно если из воспаленного очага выделяется гной с неприятным запахом. Препаратом выбора обычно является пенициллин.

Абсцессы в брюшной полости. Согласно существующей в настоящее время классификации, абсцессы в брюшной полости подразделяются в зависимости от локализации на большие группы, каждая из которых -включает несколько подгрупп: внутрибрюшинные, забрюшинные и висцеральные (табл. 87-1). Клини­ческие проявления различны, но обычно наблюдается лихорадка, не имеющая характерного образца (от слабовыраженной до гектической), лейкоцитоз и повы­шение СОЭ. Как правило, окружающие абсцесс ткани болезненны, наблюдают потерю аппетита, снижение массы тела, тошноту, рвоту и нарушения функции кишечника. На рентгенограммах органов брюшной полости абсцесс может быть заподозрен при выявлении затемнения в области мягких тканей, смещения со­седних (прилежащих к очагу поражения) органов или при обнаружении рас­полагающихся вне пределов кишечника скоплений газа из перфорированных органов или выделившегося из полости абсцесса, где он продуцируется микро­организмами, вызвавшими гнойный процесс.

Наиболее эффективными неинвазивными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Ультразвуковое иссле­дование характеризуется диагностической точностью порядка 80—90%. Оно наиболее эффективно при выявлении абсцессов, расположенных в правом верх­нем квадранте брюшной полости, в забрюшинном пространстве и в тазовой по­лости. При исследовании выявляются проницаемые для ультразвука ткани. В том случае, если в тканях имеются скопления детрита или перегородки, ультразвук отражается от этих участков. По внешнему виду они не отличаются от других образований, содержащих жидкость, но клинические проявления, а в случае необходимости результаты аспирации иглой позволяют установить их природу. Так как газ блокирует лучи, применение ультразвука неэффективно; как правило, такие скопления газа наблюдают в желудке и селезеночном изгибе. Поэтому левый верхний квадрант брюшной полости наиболее труден для проведения диаг­ностических исследований. Также трудно обнаружить и оценить изменения в пет­лях заполненного газом кишечника в средней области брюшной полости. Так как ультразвуковой приемник должен иметь хороший контакт с кожей, исследование раневых поверхностей, свищей и хирургических повязок с помощью ультразвука невозможно.

Таблица 87-1. Абсцессы в брюшной полости

Внутрибрюшинные:

Поддиафрагмальные:

Правый надпеченочный Правый подпеченочный Левый поддиафрагмальный Абсцесс малого мешка

Среднебрюшинные:

В правом нижнем квадранте В левом нижнем квадранте Межпетельный (межкишечный)

В области тазовой полости

Забрюшинные:

Передний забрюшинный Перинефральный

Висцеральные:

Абсцесс печени Селезеночный Панкреатический Почечный

Однако эти факторы не препятствуют проведению компьютерной томографии, поэтому ее можно применять у больных в послеоперационном периоде, когда не выявляется локальных признаков или симптомов патологического процесса или очаг поражения находится в левом верхнем квадранте, поджелудочной железе или в средней области брюшной полости. Компьютерная томография позволяет выявлять абсцессы более чем у 90% больных, по характерной картине скопле­ния жидкости с хорошо определяемыми стенками полости, причем после внутри­венного введения контрастных веществ изображение становится более четким. Однако если газ скапливается не в полости абсцесса, последний неотличим от простых кист, старых гематом или муциновых метастазов. В таких случаях постановке правильного диагноза помогают клинические проявления болезни и данные аспирации содержимого очага иглой.

Лечение должно включать применение противомикробных препаратов, актив­ных против микроорганизма, вызвавшего процесс. Так как состав микрофлоры разнообразен, необходимо использовать препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия в отношении кишечных бактерий и смеси разнообразных аэробных и анаэробных бактерий, включая Bacteroides fragilis. Наиболее целесообразна комбинация аминогликозидного препарата (например, гентамицина) с антианаэробным агентом, таким как клиндамицин, левомицетин или метронидазол. Альтернативным средством является цефокситин, однако, если инфекция носит внутрибольничный характер или больному ранее проводили анти­микробную терапию, следует добавить аминогликозидный препарат.

Часто при некоторых абсцессах—аппендикулярном, почечном, абсцессах печени — эффективна только антимикробная терапия. Однако для достижения полного излечения требуется также провести дренирование гнойного содержимого хирургическими методами или с помощью чрескожных катетеров, введение кото­рых осуществить под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Проведе­ние чрескожного дренирования показано в тех случаях, когда гной достаточно жидкий, чтоб проходить через катетер; обнаружено не более двух абсцессов или скоплений гноя; нет постоянного источника инфекции, такого как перфориро­ванный орган (за исключением аппендикулярного и дивертикулярного абсцессов); создать дренажный путь, который не пересекает кишку, неинфицированные орга­ны или стерильные плевральную или перитонеальную полости (за исключением большинства абсцессов в тазовой полости и межкишечных абсцессов). Более того, чрескожный дренаж пригоден менее чем для 50% абсцессов брюшной по­лости и не всегда эффективен при абсцессах поджелудочной железы. Однако при наличии соответствующих показаний для его применения успех достигается почти в 85% случаев при условии функционирования катетера на протяжении 10—20 дней.

Внутрибрюшинные абсцессы. Абсцессы подобной локализации обычно сопро­вождают общие перитониты, развивающиеся при перфорации органов брюшной полости, пенетрирующих травмах или послеоперационных инфекциях. Иногда возникновению абсцесса препятствует местный перитонит, в этом случае инфекция распространяется по контакту с прилежащего участка. При общем перитоните под влиянием силы тяжести, внутрибрюшного давления и дыхательных движений инфекция локализуется в поддиафрагмальных пространствах, в тазовой полости, в околокишечных пространствах, располагающихся латеральнее восходящей и н-исходящей частей ободочной кишки.

Поддиафрагмальный абсцесс. Эти абсцессы локализуются в поддиафрагмальном пространстве, располагающемся между диафрагмой и по­перечной ободочной кишкой и включающем четыре кармана. Надпеченочное и подпеченочное пространства (карманы) располагаются с правой стороны; слева находится поддиафрагмальное пространство; к нему примыкает малый мешок, включающий пространство, располагающееся кзади от желудка и кпереди от поджелудочной железы. Около 55% поддиаф­рагмальных абсцессов имеют правостороннюю локализацию, 25% — левосто­роннюю и 20% — множественную. Около 90% абсцессов возникают как ослож­нения после хирургических операций на желчных протоках, желудке и двенад­цатиперстной кишке. Инфицирование возможно как во время операции, так и после нее, особенно из участка анастомоза. Обычно симптомы развития инфек­ции появляются через 3—6 нед после хирургического вмешательства, но иногда и позже — через несколько месяцев. Повышение температуры тела чаще бывает незначительным. Характерны абдоминальные боли, но локализованная болез­ненность выявляется редко, так же как редко удается обнаружить пальпируемые массы. Субдиафрагмальный абсцесс часто вызывает кашель, одышку, боли в об­ласти грудной клетки. Их появление объясняется раздражением диафрагмы, распространением воспаления в грудную полость и вздутием живота. Иногда наблюдаются икота, обусловленная раздражением диафрагмы, и чувство дис­комфорта в плечевом суставе, вызванное болями, иррадиирующими из области диафрагмы. При исследовании органов грудной клетки могут выявляться при­тупление перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие хрипы, шум трения плевры. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются распо­лагающиеся на стороне внутрибрюшинного абсцесса односторонние ателектазы, плевральный выпот, приподнятый купол диафрагмы.

Абсцессы средней части брюшной полости. К этим абсцессам относятся те, которые располагаются в правом и левом нижних квад­рантах брюшной полости и между петлями кишечника (межкишечные абсцессы). Абсцесс правого нижнегоквадранта обычно возникает как осложнение острого аппендицита, иногда в результате дивертикулита толстой кишки, болезни Крона или перфорации верхнего отдела пищеварительного тракта, содержимое которого из перфорационного отверстия стекает в правое околокишечное пространство, и сопровождается лихорадкой, болью в нижних отделах живота справа. В правом нижнем квадранте брюшной полости опреде­ляются пальпируемые массы. Эти симптомы позволяют предположить острый аппендицит. Иногда абсцесс вызывает частичную или полную обструкцию тонкой кишки. При аппендикулярнам абсцессе эффективны только антибиотики. Абсцесс левого нижнего квадранта является осложнением лево­сторонних перфораций толстой кишки, возникающих обычно в результате дивертикулита, карциномы или болезни Крона. Он также сопровождается повышением температуры тела, болями и появлением пальпируемых масс в левом нижнем квадранте живота. Межкишечные абсцессы представляют скопления гноя между соприкасающимися поверхностями тонких и толстых кишок и их брыжейками. Они возникают при нарушениях герметичности анастомоза, перфо­рациях кишечника или болезни Крона.

Клинические проявления слабовыраженные, характеризуются небольшим по­вышением температуры тела, иногда — некоторым нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, появлением болезненности в области брюшной по­лости, механической обструкцией кишечника или обнаружением пальпируемых масс. Рентгенограмма органов брюшной полости выявляет отек кишечной стенки, расхождение петель кишечника, локализованную кишечную непроходимость, уров­ни воздуха и жидкости при вертикальном положении обследуемого.

Абсцессы в тазовой.полости. Они возникают в результате осложнений острого аппендицита, дивертикулитов толстого кишечника или остро­го сальпингита и сопровождаются повышением температуры тела и ощущением дискомфорта в нижней части живота. Абсцессы, прилежащие к толстой кишке, могут вызвать диарею, прилежащие к мочевому пузырю — учащенные позывы к мочеиспусканию. В процессе обследования брюшной полости обычно выявляет­ся болезненность, однако признаков раздражения брюшины, симптомов защитно­го напряжения брюшной стенки или пальпируемых масс обычно не обнаружи­вают. При ректальном или влагалищном исследовании можно выявить массы кпереди от прямой кишки или в пространстве Дугласа. Абсцессы в тазовой по­лости подлежат хирургическому дренированию. При абсцессах, развивающихся как осложнения острого сальпингита, обычно достаточно эффективны антибакте­риальные препараты.

Забрюшинные абсцессы. Забрюшинное пространство располагается между задним листком брюшины и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. В переднее забрюшинное пространство, располагающееся между задним листком брюшины и передней почечной фасцией, входит экстраперитонеальная часть пищеварительного тракта: восходящая и нисходящая ободочная кишка, петля двенадцатиперстной кишки и поджелу­дочная железа. Абсцессы, возникающие в этой области, обычно являются ре­зультатом панкреатита или перфораций располагающихся там экстраперитонеальных отделов кишечника и сопровождаются лихорадкой, болями в брюшной полости или в боковых ее отделах (от ребер до подвздошной кости), болезнен­ностью при пальпации и появлением в полости пальпируемых масс.

Около почечное пространст.во располагается между передним и задним листками почечной фасции (фасция Героты) с обеих сторон. В нем на­ходятся почка, надпочечник и мочеточник. Околопочечные абсцессы почти всегда возникают в результате прорыва абсцесса, располагающегося в паренхиме почки, через ее капсулу. Такой абсцесс может иметь стафилококковую этиоло­гию и возникать в результате гематогенной диссеминации инфекции из другого участка, например, кожи. Однако чаще такие абсцессы развиваются как ослож­нения пиелонефрита, особенно обусловленного почечнокаменной болезнью. В связи с этим этиологическими агентами обычно являются кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер. Лихорадка, ознобы, односторонние боли в бо­ковом отделе брюшной полости, в области живота, дизурия — основные симптомы заболевания. Нередко обнаруживаются пальпируемые массы. Типичны также лейкоцитоз, пиурия и положительные результаты культурального исследования мочи. В посевах крови у 20—40% больных удается выделить возбудитель. Клини­чески околопочечный абсцесс отличается от неосложненного острого пиелонефри­та более продолжительным периодом наличия симптомов болезни до момента госпитализации (обычно более 5 дней) и неудачными попытками снизить темпе­ратуру тела в течение 5 дней применением антимикробных средств. На рентгено­граммах органов грудной клетки выявляются пневмония, ателектазы легочной ткани, плевральный выпот или высокое положение купола диафрагмы на стороне поражения. На экскреторной урограмме обнаруживается плохо визуализирующаяся почка, разрушение почечных чашек, переднее смещение или односторонняя фиксация почки, которые лучше видны при рентгеноскопическом исследовании, а также на снимках, сделанных во время вдоха и выдоха. Наиболее эффективно эти абсцессы можно выявить с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиотиков, хирургического дренирования и ликвидации (или уменьшении) любой обструкции мочевых путей; иногда необходима нефрэктомия.

Абсцессы внутренних органов. Абсцесс печени. Как правило, это абсцессы амебной (см. главу 153) или бактериальной (пиогенной) этиологии. Возникновение бактериальных абсцессов печени обусловлено одним из пяти фак­торов: бактериемия воротной вены, исходящая из пораженного инфекцией участка брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорированная кишка); системная бактериемия, происходящая из отдаленных участков, откуда возбуди­тель попадает в печень через печеночную артерию; восходящее воспаление желчных протоков (холангит) при полной или частичной закупорке их просвета конкрементом, опухолью или в результате сужения; прямое распространение инфекции из прилежащего очага, расположенного за пределами желчных про­токов, например из поддиафрагмального абсцесса; травма — либо пенетрирующая с непосредственным попаданием возбудителя в печень, либо тупая, вызы­вающая развитие гематомы, которая затем инфицируется вторично. В боль­шинстве случаев причина возникновения абсцесса очевидна, однако в отдельных случаях его патогенез необъясним («криптогенный»). Большинство абсцессов единичны; множественные абсцессы обычно имеют микроскопические размеры и обусловлены системной бактериемией или полной закупоркой желчных прото­ков. В таких случаях абсцесс развивается внезапно на фоне доминирующих про­явлений предрасполагающего к его развитию заболевания.

Большинство же абсцессов печени характеризуются подострым началом, и болезнь, как правило, продолжается несколько недель. Почти всегда отмечаются повышение температуры тела и такие неспецифические симптомы, как озноб, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, снижение массы тела и слабость. Примерно у половины больных отмечаются боли или болезненность в правом верхнем квадранте брюшной полости, а также увеличение печени, у некоторых -- плевраль­ные боли в правой половине грудной клетки. Желтуха выявляется обычно только тогда, когда имеется обструкция желчных.протоков.

При лабораторном исследовании у большинства больных обнаруживают анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышенный уровень щелочной фосфатазы, пониженный уровень альбумина или слегка повышенный — сывороточного билирубина. Почти у половины больных на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются отклонения от нормы — правосторонние ателектаз, пневмония, плев­ральный выпот или высокое положение одного из куполов диафрагмы.

Радиоизотопное сканирование печени выявляет дефект наполнения для боль­шинства абсцессов диаметром более 2 см. При ультразвуковом исследовании обычно удается отличить образования, заполненные жидкостью, от плотных масс, облегчая дифференциацию инфекционых поражений от неопластических. Наибо­лее точным методом диагностики множественных абсцессов является компьютер­ная томография.

Результаты бактериологического исследования при абсцессах печени зависят от этиологии абсцесса. При абсцессах, появившихся на фоне бактериемии, наиболее часто возбудителями служат стафилококки и стрептококки. Абсцессы, возникающие на фоне инфекционных поражений органов брюшной полости, обычно вызываются аэробными грамотрицательными бактериями, особенно ки­шечной палочкой, клебсиеллами и энтеробактер, анаэробными бактериями, чаще всего анаэробными грамположительными кокками, Fiisobacterium nucleatum и В. fragilis; или смешанной аэробно-анаэробной популяцией. Посевы крови по­ложительны примерно у половины больных, но они могут давать рост не всех микроорганизмов, выделяемых непосредственно из абсцесса.

Лечение заключается в хирургическом или чрескожном дренировании абсцесса с помощью катетера в сочетании с соответствующей антибактериальной терапией. Когда неизвестна этиология абсцесса, целесообразно применять левомицетин или клиндамицин в сочетании с аминогликозидами. Курс лечения анти­биотиками длится несколько недель после проведения дренирования. При не­осложненных гнойных абсцессах положительный эффект достигается применением лишь противомикробной терапии, проведенной на основании определения этиоло­гического агента с помощью диагностической аспирации содержимого абсцесса иглой.

Если абсцесс диагностирован своевременно и больной получал адекватное лечение, вероятность смертельного исхода составляет от 20 до 40%, при мно­жественных абсцессах смертность выше, чем в случае единичных поражений. Если у больного клиническая картина болезни, изменения, выявляемые при радиоизотопном и ультразвуковом исследованиях, а также данные компьютерной томографии позволяют предположить наличие абсцесса печени, необходимо уточ­нить, имеет ли он бактериальную или. амебную этиологию, так как амебные абсцессы редко нуждаются в дренировании. Для абсцессов амебного происхожде­ния характерно следующее: возраст больного менее 50 лет; преимущественно единичные, а не множественные абсцессы, диарея, особенно с выделением крови; присутствие Entamoeba histolytica в испражнениях; отсутствие условий, предрас­полагающих к развитию бактериального абсцесса печени. Наиболее важным с дифференциально-диагностической точки зрения признаком является то, что почти все больные с амебными абсцессами печени имеют положительные сероло­гические реакции на Е. histolytica.

Абсцесс селезенки. Большинство абсцессов селезенки представляют собой множественные, мелкие и клинически бессимптомные очаги, обнаружи­ваемые неожиданно на вскрытии и развивающиеся как терминальное проявление бессимптомно протекающего инфекционного процесса различной локализации. Имеющие клиническое значение абсцессы селезенки обычно бывают единичными и возникают при системной бактериемии, исходящей из другого органа, например при эндокардите или сальмонеллезе; инфицировании, вероятнее всего гематоген­ным путем, селезенки, поврежденной локальным инфарктом (как это имеет место при гемоглобинопатиях, серповидно-клеточной анемии), травмой, прони­кающей или тупой (с суперинфекцией подкапсульной гематомы), или другими болезнями (малярия, эхинококкоз); при распространении инфекции и приле­жащего очага воспаления, например, с поддиафрагмального абсцесса. Наибо­лее частыми возбудителями абсцесса селезенки служат стафилококки, стрепто­кокки, анаэробная микрофлора, аэробные грамотрицательные палочковидные бактерии, включая сальмонеллы.

Начало заболевания обычно подострое, основные симптомы — повышение температуры тела, левосторонняя боль, которая часто носит характер плевраль­ной и локализуется в верхнем или боковом отделе живота, или в нижней части грудной клетки. Боль может иррадиировать в левое плечо. Обычно процесс со­провождается болезненностью в области левого верхнего квадранта живота и увеличением селезенки, но шум трения селезенки обнаруживается редко. Как правило, наблюдается лейкоцитоз.

При рентгенографическом исследовании могут выявляться мягкие массы в левом верхнем квадранте брюшной полости; скопления газа, располагающиеся вне просвета кишечника и возникающие в результате жизнедеятельности газо­образующих микроорганизмов, находящихся в полости абсцесса; смещение дру­гих органов, включая ободочную кишку, почку и желудок; подъем левого купола диафрагмы; левосторонний плевральный выпот. Радиоизотопное сканирование пе­чени и селезенки позволяет обнаруживать абсцессы более 2—3 см в диаметре, ультразвуковое исследование — макроскопические абсцессы селезенки. Однако наиболее информативным диагностическим методом является компьютерная томография.

Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиоти­ков и спленэктомии. Абсцессы селезенки могут рассматриваться как возможная, хотя и редкая, причина длительной бактериемии при остром эндокардите, не­смотря на соответствующую химиотерапию, поэтому спленэктомию можно счи­тать необходимым этапом на пути к окончательной ликвидации инфекции.

Абсцесс поджелудочной железы. Эти абсцессы обычно разви­ваются в участках некроза поджелудочной железы, возникающих в результате острого панкреатита. Типична картина, когда после острого приступа панкреатита у больного отмечается улучшение состояния, но спустя 10—21 день повышается температура тела, возникают боли в брюшной полости, появляются болезнен­ность, тошнота, рвота, иногда развивается непроходимость кишечника. Реже абсцесс возникает вскоре после острого приступа. В таких случаях на мысль о его развитии могут навести персистирующая лихорадка, лейкоцитоз и харак­терные симптомы со стороны брюшной полости, появляющиеся спустя 7—10 дней. Примерно у 50% больных в брюшной полости определяется пальпируемая масса. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, в ряде случаев повышен уровень сывороточной амилазы, в сыворотке может быть повышен уровень щелочной фосфатазы и снижено содержание альбуминов.

На рентгенограммах органов грудной клетки часто определяются левосторон­ний плевральный выпот, ателектазы или пневмония, высокое состояние купола диафрагмы. Ультразвуковое исследование с высокой точностью выявляет содер­жащие жидкость участки поджелудочной железы, однако с его помощью не удается отличить инфицированную жидкость от неинфицированной. Наиболее точным методом диагностики абсцессов является компьютерная томография, с помощью которой удается обнаружить в поджелудочной железе скопление газа, скопление жидкости вокруг железы или массы, в качестве диагностического признака инфекции можно рассматривать только скопление газа.

Лечение заключается в хирургическом дренировании и применении соответ­ствующих антибактериальных средств. Так как обычно возбудителями абсцесса поджелудочной железы являются кишечные бактерии, стафилококки, стрепто­кокки и анаэробные микроорганизмы, препаратами выбора до получения резуль­татов культурального исследования следует считать левомицетин или клиндами­цин в сочетании с аминогликозидом. Даже при применении хирургического дрени­рования смертность достигает 40%, часто наблюдаются рецидивирующие абсцес­сы, требующие повторных хирургических вмешательств.

Абсцесс почки. Единичные или множественные абсцессы коркового слоя почки могут развиваться в результате метастатического внедрения ста­филококков из другого очага. Не установлено никакой связи с предшествующими болезнями почек. Инфекция возникает, как правило, у молодых людей, обычно развивается с одной, чаще правой, стороны. У многих больных в анамнезе отмечается недавняя кожная инфекция, например, фурункул. Хотя острый пиелонефрит является диффузным заболеванием с участками клеточной инфильтрации в интерстициальной ткани мозгового вещества почки, эти воспалительные фо­кусы могут объединиться, формируя в мозговом слое почки единичные или мно­жественные четко отграниченные полости абсцесса. Такая ситуация, вероятно, имеет место значительно чаще, чем принято считать.

Начало почечного абсцесса внезапное, сопровождается ознобом, лихорадкой, болями в реберно-позвоночной области. Если абсцесс локализуется в кортикаль­ном слое почки, то лейкоциты в моче не обнаруживаются; для абсцессов мозгового слоя, как правило, характерна пиурия. В окрашенном осадке мочи при кортикальных абсцессах можно обнаружить огромное число грамположительных кокков, а при абсцессах мозгового слоя почек — грамотри­цательные микроорганизмы. В момент начала болезни может наблюдаться мас­сивная транзиторная гематурия или микрогематурия. Число лейкоцитов, как пра­вило, повышено и может достигать 30•10⁹/л. Как правило, наличествующие физикальные признаки говорят о нарушениях, локализующихся в области почек, но абдоминальный спазм может привести к ошибкам в диагностике аппендицита, холецистита или панкреатита. На ранних стадиях заболевания могут быть диаг­ностированы мочекаменная болезнь или острый гидронефроз. Внезапное повыше­ние температуры тела, появление лейкоцитоза и почечных болей при отсутствии пиурии позволяют предположить наличие абсцесса коркового слоя почки, осо­бенно у больных, имеющих другие очаги инфекции в организме. Обструкция мочеточника гноем или клеточным детритом может привести к попаданию в оса­док мочи единичных лейкоцитов и бактерий. Экскреторные урограммы обычно выявляют расположенную в почке массу, а ультразвуковое исследование и ком­пьютерная томография — абсцесс как дефект ткани, заполненный жидкостью. Лечение состоит в применении соответствующих антибиотиков, адекватных жид костей и средств, облегчающих боли. Абсцесс может внезапно опорожниться в почечную лоханку, что приводит к уменьшению боли и выделению мутной мочи, содержащей бесчисленное количество лейкоцитов и бактерий. Выздоровле­ние обычно наступает быстро, хронические осложнения наблюдаются редко. Неудачные попытки понижения температуры тела до нормального уровня по­средством лечения указывают либо на неправильный диагноз, либо на необхо­димость дренирования абсцесса путем аспирации иглой или хирургическими ме­тодами.

Прочие абсцессы. Ретрофасциальный абсцесс. Ретрофасциальное пространство, располагающееся между поперечной и поясничной фасциями, заключает в себе поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. Абсцессы в этой области обычно бывают следствием инфекционных поражений позвоночни­ка, подвздошной кости или подвздошно-крестцового сочленения. Реже они возни­кают в результате распространения абсцессов в переднем забрюшинном про­странстве. Иногда видимые источники инфекции не выявляются; такие «первич­ные» инфекции обычно имеют стафилококковую этиологию и почти несомненно гематогенное происхождение. Симптомы ретрофасциальных абсцессов заключа­ются в наличии болей в подвздошной или паховой области, особенно с вовле­чением поясничной мышцы, болей в области тазового пояса, болей и парестезии в области задней поверхности бедра. При тщательной пальпации нижних отделов живота и паховой области часто выявляют пальпируемую массу, а при ректаль­ном и вагинальном исследовании — напряжение и болезненность в данной об­ласти. Обычно наблюдаются боли при движениях бедер, бедро находится в со­стоянии флексии, растяжение или внутренняя ротация его очень болезненны. Простая обзорная рентгенограмма брюшной полости может выявить массу или отсутствие тени поясничной мышцы; на экскреторной урограмме может выяв­ляться смещение почки или мочеточника и сколиоз с вогнутостью на стороне ин­фекции. Ультразвук обычно выявляет массу в мягких тканях, но компьютерная томография дает более точную информацию, включая области прилежащих костных структур. Лечение состоит в дренировании и соответствующей антибак­териальной терапии.

Абсцесс предстательной железы. Эти абсцессы, обычно раз­вивающиеся у людей среднего возраста, являются осложнениями острых простатитов, циститов, уретритов или эпидидимитов. У большинства больных температура тела не повышается, но отмечается учащенное мочеиспускание, задержка мочи или дизурия. Реже выявляют гематурию, промежностные боли и гнойные выделения из мочеиспускательного канала. У некоторых больных имеют место персистирующие или рецидивирующие инфекции мочевого тракта, несмотря на проводимую адекватную антимикробную терапию. Ректальное иссле­дование может выявить болезненность или флюктуацию в области предста­тельной железы, но иногда удается обнаружить только увеличение предстатель­ной железы, или какие-либо изменения отсутствуют. Как правило (но не всегда), наблюдаются пиурия и положительные результаты посева мочи. Многие из абсцессов данной локализации обнаруживаются неожиданно во время проведе­ния хирургических вмешательств на предстательной железе или эндоскопических исследований по поводу ее доброкачественной гипертрофии. Лечение заключается в применении соответствующих антибиотиков и хирургического дренирования пу­тем трансуретрального или промежностного разреза. Обычными возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии и реже — золотистый ста­филококк.

Абсцесс прямой кишки. В большинстве случаев инфекционные процессы этой локализации поверхностные, с захватом тканей, расположенные в области прямой кишки, многие абсцессы связаны со свищами. Абсцессы прямой кишки могут быть следствием инфекционных поражений апокриновых желез (гидраденит) или фолликулита в перианальной области, расширения крипт или закупорки «анальных желез», которые открываются в крипты Морганьи, инфицирования подслизистых гематом, склерозирования геморроидальных ши­шек или трещин заднего прохода. У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко об­наруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Затруднения в диагностике отмечаются при локализации инфекции выше заднепроходного отверстия по ходу прямой кишки. Большинство таких абсцессов располагается в седалищно-прямокишечной области, но те из них, которые рас­положены над диафрагмой таза, так называемые пельвиоректальные абсцессы практически не выявляются. У больных с инфекцией такого рода часто за не­сколько дней или даже недель до возникновения местных симптомов со стороны прямой кишки повышается температура тела, появляются недомогание и лейко­цитоз. Отмечаются неопределенный дискомфорт со стороны органов тазовой по­лости, облегчение которого достигается при дефекации, а также запоры, сменяю­щиеся краткими эпизодами диареи. У мужчин в воспалительный процесс часто вовлекается основание мочевого пузыря, и может возникнуть острая задержка мочи или другое ургентное состояние, симулирующее поражение мочевых путей и ошибочно принимаемое за основную причину повышения температуры тела и недомогания. Иногда абсцесс вызывает сильные боли, озноб и лихорадку; паль­пация и инструментальные исследования выявляют опухолевидное образование в ампуле прямой кишки. Такой абсцесс может вызывать сужение прямой кишки: от неопластических образований дифференцируют на основании того, что при абсцессах слизистая оболочка остается интактной. Важным дифференциальным признаком глубокого абсцесса прямой кишки являются сильные боли, связанные с повышенным давлением в участке между заднепроходным отверстием и коп­чиком. Фасциальное пространство, располагающееся над мышцей, поднимающей прямую кишку, продолжается в седалищно-прямокишечное пространство, кото­рое в свою очередь соединяется с ягодичным, запирательным и с забрюшинным пространствами. В запущенных случаях абсцесс может найти выход (прорваться) через кожу промежности, паховой или ягодичной областей или может распро­страниться до высокой околопочечной области. Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длитель­ного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тща­тельное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Больные с диабетическим кетоацидозом должны подвергаться разностороннему ректаль­ному исследованию, так как прямокишечный абсцесс может вызывать осаждаю­щийся кетоацидоз.

Абсцесс прямой кишки может быть предшественником как язвенного колита, так и регионального энтерита, он может развиваться за месяцы и даже годы до возникновения других явных проявлений этих заболеваний. Именно поэтому ректороманоскопия, колоноскопия, бариевая клизма и рентгенография верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта нередко выявляют в прямой кишке незажи­вающие или рецидивирующие очаги.

Лечение больных с высокими абсцессами прямой кишки заключается в вскрытии и дренировании абсцессов, применении обезболивающих средств и антибиотиков, активных в отношении кишечной палочки, клебсиелл, энтеробактера, Bacteroides и разнообразных стрептококков, представляющих поли­микробную флору этих очагов.

Дата добавления: 2015-07-25