Раздел 1. Основные аспекты проблемы инфекционных болезней

Г Л А В А 82. ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Роберт Г. Петерсдорф, Ричард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root)

Спектр инфекционных болезней. Подавляющее большинство имеющих уста­новленную этиологию инфекционных болезней человека и животных вызываются биологическими агентами: вирусами, риккетсиями, бактериями, микоплазмами, хламидиями, грибами, простейшими или нематодами. Большое значение инфек­ционных болезней в медицинской практике, как в прошлом, так и в настоящем, в значительной мере обусловлено их значительной распространенностью и. влия­нием на здоровье населения. Однако достижения в области профилактики, век­торного контроля в отношении переносчиков инфекции, иммунизации и специ­фической химиотерапии изменили ситуацию в благоприятную сторону. Инфек­ционные болезни (за небольшим исключением) предупреждаются и излечи­ваются легче, чем любая другая группа заболеваний. Несмотря на искоренение некоторых инфекционных болезней (например, оспы) и значительное снижение заболеваемости и смертности от них, многие люди не могут считаться свободными от инфекции. Действительно, снижение общей заболеваемости человечества, обусловленной микроорганизмами, происходит весьма медленно и обусловливает­ся успехами в борьбе с оспой и малярией, а также за счет улучшения заботы о здоровье населения в развивающихся странах. Если борьба с некоторыми мик­робными инфекциями проводится успешно, то на первый план выдвигаются дру­гие волнующие терапевтические и эпидемиологические проблемы. С введением в практику цитотоксических препаратов, массивных радиологических воздействий при лечении больных со злокачественными заболеваниями, иммуносупрессивных препаратов для борьбы с отторжением трансплантированных органов, введением в кровяное русло протезных аппаратов, увеличением продолжительности жизни больных хроническими дегенеративными заболеваниями возросло количество инфекций, обусловленных микроорганизмами, которые ранее расценивались как сапрофиты или комменсалы. Эти инфекции также получили название оппорту­нистических. Открытие инфекции Т-лимфоцитов ретровирусами, вызывающими либо злокачественное перерождение клеток, либо их цитолиз, вызвало тревогу во всем мире. Глубокая иммуносупрессия, характерная для инфекции челове­ческим лимфотропным вирусом III-вирусом, обусловливающим лимфаденопатию (HTLVIII/LAV) и лизис Т-хелперов, известна как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) (см. гл. 257). У большинства больных СПИДом раз­виваются многочисленные оппортунистические инфекции, приводящие к смертель­ному исходу.

Благодаря улучшению санитарного состояния окружающей среды и другим мероприятиям, предупреждающим контакт с многими микробными агентами, а также мерам, способствующим развитию в раннем детстве приобретенного иммунитета, в настоящее время некоторые инфекции чаще наблюдаются у взрос­лых людей, чем в детском возрасте. Так, в связи с тем что во многих странах контакты с вирусом полиомиелита в детском возрасте существенно уменьшились, заболевание паралитическим полиомиелитом стало более частым среди взрослых лиц молодого возраста. У взрослых намного чаще, чем до сих пор стали выяв­ляться менингиты и пневмонии, вызванные Haeinophilus influenzae; снижение частоты инфекций, вызванных возбудителем туберкулеза, ставит вопрос о состоя­нии противотуберкулезного иммунитета у взрослых лиц. В то же время гепатит А по совершенно неясным причинам поражает преимущественно взрослых лиц молодого возраста, тогда как гепатиты, не относящиеся ни к категории А, ни к категории В, наблюдаются у лиц в возрасте старше 35 лет.

Так как противомикробные препараты существенно снижают смертность от некоторых инфекций, важную роль в патологии человека приобретают другие микроорганизмы. Если инфекция развивается во время проведения курса химио­терапии или сразу же после него, она нередко вызывается микроорганизмом, устойчивым к применявшимся препаратам. Такая инфекция обозначается как суперинфекция. Эта форма инфекции редко наблюдается в настоящее время у больных, погибающих от неосложненной пневмококковой пневмонии, которая отно­сительно легко поддается воздействию разнообразных доступных противомикробных средств. В то же время она часто проявляется и в виде серьезных заболева­ний, обусловленных высокорезистентными микроорганизмами, нередко пред­ставляющими часть нормальной микрофлоры организма человека. К числу их относятся стафилококки, грамотрицательные кишечные бактерии, разнообразные анаэробы и грибы. Одним из важных механизмов, ответственных за резистентность грамотрицательных кишечных бактерий, является R-фактор (см. гл. 85).

Микробные агенты, ранее не известные как возбудители болезней человека, в настоящее время быстро идентифицируются. Так, Legionella pneumophila (см. гл. 117) была впервые описана в 1976 г., а в последующие 6 лет были разра­ботаны многие вопросы эпидемиологии, микробиологии, патогенеза, клинического течения, прогноза и лечения вызываемых ею заболеваний. С момента открытия L. pneumophila были описаны также менее вирулентные, родственные ей микро­организмы, вызывающие пневмонию (см. гл. 117). Однако оказалось, что эти микроорганизмы в отличие от L. pneumophila были известны и раньше. Ранее они были описаны и получили различные названия, и только открытие L. pneumo­phila позволило уточнить их таксономическое положение и клиническое значение. Установлена, ранее неизвестная роль Staphylococcus aureus при синдроме токси­ческого шока, развивающегося у лиц старческого возраста (см. гл. 94). Оказа­лось, что в этой ситуации хорошо известный микроорганизм вырабатывает токсин, вызывающий тяжелое системное заболевание. Точный механизм воздействия это­го токсина пока не изучен. В отношении еще одного нового заболевания — артри­та Лима, в котором предполагали инфекционную этиологию, подтверждено, что ояо вызывается спирохетой (см. гл. 277). Эти краткие описания новых заболева­ний приведены для иллюстрации постоянно изменяющегося ареала инфекционных болезней.

Особенно поразителен спектр инфекций, наблюдаемых у больных СПИДом, помимо злокачественных заболеваний — саркомы Капоши и лимфом (см. гл. 257). Больные СПИДом, у которых развиваются оппортунистические инфекции, вы­званные вирусами (цитомегаловирус—ЦМВ, вирус простого герпеса), бакте­риями (Mycobacterium avium-intracellulare, M. tuberculosis), паразитами (Pneumocystis carinii, Toxoplazma gondii, Cryptosporidium) и грибами (Cryptococcus neoformans, Histoplazma capsulatum и Candida albicans) неизменно поги­бают, несмотря на преходящий кратковременный эффект противомикробной терапии и постоянные попытки восстановления иммунитета. Этот трагический исход подчеркивает жизненно важную роль клеточных механизмов в защите от микроорганизмов и противостоянии некоторым злокачественным заболеваниям. Не удивительно, что даже в развитых странах среди людей, нуждающихся в медицинской помощи, примерно 25% из них такая помощь требуется именно в связи с инфекционными болезнями, в развивающихся же странах их значи­тельно больше. В связи с этим не следует удивляться также, что в США до 25% назначенных больным лекарств составляют антибиотики.

В этой и последующих, главах излагаются принципы взаимоотношений микро­организма и паразита, спектр рекомендуемых диагностических процедур, важные эпидемиологические мероприятия, принципы химиотерапии, основные инфекцион­ные синдромы, не связанные с отдельными специфическими системами (которые развиваются при заболеваниях этих органных систем), и подходы к профилакти­ке инфекций. В последующих главах этого раздела описаны болезни, вызванные специфическими этиологическими агентами. Только сочетание синдромного и этиологического подходов может обеспечить полноценное всестороннее изучение инфекционных болезней.

Взаимодействие микро- и макроорганизма. Взаимодействие между микро­организмом и человеком, в результате которого развиваются инфекция и бо­лезнь, — это сложный процесс. Многое известно о путях внедрения возбудителя в макроорганизм, о механизмах, с помощью которых они вызывают повреждение тканей, о влиянии специфического иммунитета и «неспецифической» резистентности, о механизмах развития инфекции или защитных функции. Тем не менее еще не всегда возможно преломить всю накопленную информацию в целях объяснения специфических механизмов передачи инфекции каждому отдельному индивидууму. Однако в этом отношении достигнут значительный прогресс. При­мерами этого являются сведения о передаче половым путем вируса гепатита А: данные о роли Chlamidia в развитии воспалительных заболеваний тазовых орга­нов (см. гл. 91); доказательства участия Norwalk и ротавирусов при инфекцион­ных диареях (см. гл. 89); достижения противомикробного лечения процессов, вызванных бактериями, с трудом поддававшихся лечению (с.м. гл. 88).

Инфекция и клиническое заболевание. Микроорганизмы различных видов и разных штаммов одного и того же вида обладают широко варьирующими спо­собностями вызывать заболевания. В то же время люди также значительно отли­чаются друг от друга по чувствительности к определенной бактерии или вирусу. Более того, известно, что специфическая инфекционная болезнь не может раз­виться, если нет этиологического агента, однако простое интактное присутствие его в макроорганизме вовсе не обязательно ведет к развитию клинически выра­женного заболевания. В самом деле для большинства паразитов участие в разви­тии симптомов заболевания является скорее исключением, чем правилом. Значи­тельно более традиционным состоянием взаимодействия паразита с хозяином можно рассматривать субклиническую инфекцию или «состояние носительства». Болезнь в клиническом смысле — это не синоним присутствия микроорганизма или инфекции в микробиологическом смысле. Действительно, для большинства микроорганизмов число субклинических инфекций намного превышает число клинически выраженных заболеваний.

Механизм повреждения. Бактерии или другие микроорганизмы, способные вызывать заболевание, обычно относят к патогенным. Понятие вирулент­ности, степени патогенности следует отличать от инвазивности, способ­ности распространяться и диссеминировать в микроорганизме. Например, Clostridium tetani является патогенным микроорганизмом и, благодаря наличию у него экзотоксина, высоковирулентным, но он почти полностью лишен инвазив­ности. Более того, при определенных обстоятельствах и определенной анатоми­ческой локализации слабопатогенные микроорганизмы могут вызвать фатальное заболевание, а высокопатогенные виды — просто размножаться и переживать, не оказывая никакого повреждающего воздействия.

Некоторые микроорганизмы продуцируют токсины, ответственные за па­тологические повреждения тканей и физиологические изменения в организме. При ряде инфекций как проявление заболевания расценивается гиперчув­ствительность к отдельным компонентам. В отношении многих патогенных агентов механизмы их повреждающего действия либо совсем неизвестны, либо не выяснены окончательно. Следовательно, цель терапии в общих чертах заклю­чается в том, чтобы остановить размножение микроорганизмов или уничтожить их с помощью соответствующих лекарственных препаратов. При заболеваниях, вызванных микроорганизмами, продуцирующими токсины (столбняк, дифтерия), на первый план выдвигается применение антитоксина, а химиотерапия отступает на второй план. Примером относительно новой токсин-опосредованной инфекции служит синдром токсического шока, при котором источником токсина является золотистый стафилококк. В подобном случае этот микроорганизм, обычно вы­ступающий как инвазивный, не проявляет свои инвазивные свойства и не вне­дряется в ткани.

Тенденция некоторых патогенных микроорганизмов локализоваться в опре­деленных тканях или органах и вызывать поражение в специфических анатоми­ческих участках или комплекс симптомов, характерных для поражения определен­ных органов, часто предполагает идентичность этиологических агентов. Например, пневмококк обычно вызывает инфекционное поражение легких, но почти никогда не поражает почки; Н. influenzae—почти исключительно дыхательные пути и мозговые оболочки. Аналогичным образом, если заболевание вызвано каким-либо определенным агентом, можно предвидеть или предсказать вовлечение в процесс других тканей. Примерами могут служить множественные абсцессы легких, кото­рые чрезвычайно характерны для гематогенно-диссеминированной стафилококко­вой инфекции, а также метастатические кожные очаги, осложняющие бактерие­мию псевдомонадного происхождения.

В процессе лечения инфекционных болезней для поддержания функции пораженных органов нередко приходится использовать технические приемы и способы, не имеющие непосредственного отношения к микробиологии или химио­терапии. Так, при оспенной пневмонии возможность избежать смерти больного определяется эффективностью мер по борьбе с дыхательной недостаточностью; в случае эндокардита пересадка сердечного клапана часто вызывает гораздо больше затруднений, нежели борьба с этиологическим агентом; при холере важ­ными терапевтическими мероприятиями являются возмещение дефицита жидкос­тей, а при болезни Вейля — лечение острой почечной недостаточности с помощью перитонеального диализа или гемодиализа.

Устойчивость и чувствительность. Известно, многие факторы (так называе­мые факторы хозяина) играют важную (иногда определяющую) роль в реализации инфекции, если произошло внедрение микроорганизма в ткани, а также в исходах уже развившихся инфекционных болезней. К их числу относятся целостность кожно-слизистых барьеров, действие местных макрофагов, адекватность защит­ной реакции полиморфно-ядерных лейкоцитов, функция системы комплемента, наличие или отсутствие специфических антител или специфического клеточного иммунитета. На самых ранних стадиях инфекции вопрос о том, будет ли она про­грессировать и приобретет ли состояние клинически выраженного заболевания, определяется соотношением неспецифических защитных сил микроорганизма и факторами вирулентности микроорганизма.

При экспериментальных инфекциях, вызванных бактериями, вирусами, гри­бами или другими агентами, большое влияние на выраженность процесса оказы­вают пол животных, особенности микробного штамма, пути инфицирования, на­личие специфических антител, сопутствующие заболевания, состояние питания, воздействие ионизирующей радиации или высокой юмпературы окружающей среды, применение антиметаболитов, кортикостероидных препаратов, эпинефрина и метаболических аналогов.

У людей эти факторы не менее важны, хотя контрольные исследования в отношении многих из них не проводились. На восприимчивость к системной или местной инфекции влияют склонность к злоупотреблению алкоголем; диабет, дефицит или отсутствие иммуноглобулинов (см. гл. 256), дефекты клеточного иммунитета (см. гл. 260), пониженное питание, длительное применение стероидных гормонов, хронический отек легких, обусловленный лимфостазом (лимфедема), ишемия, наличие инородных тел (пули, конкременты, костные фрагменты), обструкция бронхов, уретры или любого полного трубчатого органа, агранулоцитоз или врожденные дефекты бактерицидной или вирулицидной активности, раз­личные дискразии крови и многие другие факторы. Благоприятные условия, на­против, повышают вероятность выздоровления. Заслуживает внимания интерес­ный пример высокой частоты случаев туберкулеза и грибковых инфекций у боль­ных, которым в связи с болезненным ожирением накладывается соустье между тощей и подвздошной кишкой. У некоторых из этих больных процесс не удается приостановить до тех нор, пока не реконструируют соустье.

Установлены расовые различия в чувствительности к некоторым заболева­ниям. Например, у представителей негроидной популяции понижена резистентность к туберкулезу и имеется предрасположенность к развитию диссеминированного кокцидиоидоза. Резистентность к инфекции может быть детерминирована генетически. Одним из примеров этого является особая чувствительность серпо­видных клеток к малярии. Хорошо известны высокая частота и тяжелое течение некоторых инфекций у детей, других инфекций — у беременных женщин и, нако­нец, совершенно иных — у лиц старческого возраста. В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие так называемые возрастные заболе­вания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в результате связанных с возрастом нарушений специфического иммунитета (например, реактивация туберкулеза, вызванная угнетением клеточного иммунитета).

Первичный контакт с микроорганизмом или с продуктами его жизнедеятель­ности, будь то активная инфекция или искусственная иммунизация, повышает резистентность к некоторым инфекциям (корь, дифтерия, коклюш), стимулируя продукцию антител, но, вероятно, мало влияет на резистентность к другим инфек­циям, таким как гонорея.

Современные знания о всех факторах, оказывающих влияние на резистент­ность и чувствительность человека к инфекции, неполны. Если и известно, что некоторые повреждающие факторы могут нарушать неспецифический и специфи­ческий иммунные механизмы, то их непосредственное участие в клинических проявлениях заболевания часто остается неясным. При указанном многообра­зии факторов защиты от микроорганизмов выраженное угнетение одного или нескольких из них обычно приводит к развитию повторных и тяжелых инфекций. Например, частота угрожающих жизни бактериальных или висцеральных гриб­ковых инфекций не возрастает до тех пор, пока число гранулоцитов не снижается ниже 1•10⁹/л (при норме—более 1,8•10⁹/л) или у полиморфно-ядерных лей­коцитов не будет обнаружен чрезвычайно важный бактерицидный механизм, основанный на способности продуцировать кислород, как это имеет место при хронических гранулематозных заболеваниях (см. гл. 272). У многих индивидуумов (примерно 1 на 500) может отсутствовать сывороточный или секреторный иммуноглобулин IgA, однако они сравнительно редко страдают от осложнений инфек­ционных болезней. Аналогичным образом, у многих больных с дефицитом отдель­ных компонентов сывороточного комплемента наблюдаются длительные интерва­лы, во время которых подобные осложнения развиваются или же не развиваются вовсе. В то же время сопутствующая инфекция ЦМВ, вирусом Эпстайна — Барра (ЭБВ), гепатитом или другими передающимися половым путем болезнями может служить предрасполагающим фактором или заражении HTLV III/LAV. Угрожающие жизни оппортунистические инфекции не развиваются, как правило, до тех пор, пока популяция Т-хелперов значительно не уменьшится. Далеко не у всех больных, у которых наблюдается колонизация Haemophilus influenzae В или Neisseria meningitidis, при отсутствии специфических антител развиваются клинически выраженные или тяжелые инфекции. Эти наблюдения проливают свет на сложные взаимоотношения микроорганизма и макроорганизма, предопреде­ляющие исход его встречи с инфекционными агентами.

Патогенез инфекции. Развитие инфекционного заболевания обычно происхо­дит по определенному образцу с незначительными вариациями. Паразиты прони­кают в организм через кожу, носоглотку, легкие, кишечник, мочеиспускательный канал или другие входные ворота. Некоторое количество микроорганизмов при­крепляется в месте их первичного внедрения к фимбриям, волоскам и к поверх­ности антигенов. Примером этого является прикрепление Bordetella pertussis к эпителию дыхательного тракта, гонококка — к эпителию мочеполовых путей, а также вероятно прикрепление некоторых грамотрицательных бактерий, играю­щих роль в патологии мочеполовой системы и известных как «адгезины»,— к эпителию почечных лоханок. Эти поверхностные факторы действуют совместно со специфическими клеточными рецепторами, наличие, распространение и непо­средственное участие которых в процессе играет ведущую роль в регуляции характера вегетирующей в очаге поражения микрофлоры. Однажды внедрившись в макроорганизм, возбудитель размножается, что приводит в этом случае к воз­никновению местного или первичного очага, из которого он распространяется либо по фасциальным оболочкам, либо по трубчатым структурам (бронх, моче­точник). Следующим этапом может быть системное распространение возбуди теля по организму через циркулирующую кровь. Бактерии могут проникать в кро­вяное русло путем непосредственной инвазии сосудов (относительно редко) или внедряясь в периферические лимфатические узлы (более частый путь), откуда они попадают в грудной лимфатический проток и затем в венозную систему. С током крови они распространяются в другие ткани и могут вызывать в них образование отдаленных, или вторичных, очагов поражения. При таких инфек­циях, как столбняк и дифтерия, отдаленные очаги возникают под действием токси­нов, вырабатываемых в месте первичного внедрения возбудителя, без системного распространения последних по кровеносному руслу. На любой стадии развития инфекционного процесса: на стадии первичного очага, системного распростране­ния или формирования отдаленных очагов — он может заканчиваться выздоров­лением или смертью.

Очевидное несоответствие этого образца формам, наблюдаемым в клинике, обусловлено тем обстоятельством, что инфекция распознается как клинически выраженный процесс только на той стадии, когда симптоматика становится оче­видной. Например, пневмококковая пневмония представляет собой локальный процесс, а отдаленные проявления инфекции в виде пневмококкового менингита клинически расцениваются как осложнение. При менингококковой инфекции локальный очаг — назофарингит — редко проявляется выраженными симптомами и не имеет статуса клинического заболевания, но стадия распространения ин­фекции — менингококкемия, и наиболее частое дистальное поражение — менин­гит — рассматриваются как клинические формы процесса. Более редкое дисталь­ное поражение — артрит — расценивается как осложнение. У больных остеомие­литом в качестве предрасполагающего заболевания можно рассматривать недавно перенесенный фурункул. В то же время у другого больного с распростра­ненным фурункулезом, у которого развивается остеомиелит, инфекция в костях может расцениваться как осложнение поверхностной инфекции. Упомянутые стадии развития инфекции ни коим образом не ограничиваются только заболе­ваниями бактериальной этиологии. Так, при полиомиелите первичный очаг пора­жения, обычно бессимптомный, вокализуется в кишечнике, виремия может не вызывать неврологической симптоматики или же выявляется отдаленный очаг, проявляющийся симптомами поражения центральной нервной системы.

В силу того, что клиническая регистрация и терминология основаны на формах заболевания с выраженной симптоматикой, которая вынуждает больных обращаться за медицинской помощью, концепции патогенеза отдельных инфек­ций часто бывают неполными. Однако они полезны как основа для систематиза­ции, без которой создается впечатление беспорядочного скопления несвязанных клинических признаков и симптомов.

Клинические проявления инфекций. Расстройства, вызываемые низшими организмами у людей при инфекционных болезнях или инвазии, настолько разно­образны, что обобщение их весьма затруднительно. Клинические проявления инфекции могут быть аналогичными при заболеваниях разной этиологии. Однако некоторые особенности течения болезни являются высокохарактерными для ин­фекции, в частности внезапное начало, лихорадка, озноб, миалгия, фотофобия, фарингит, острая лимфаденопатия и спленомегалия, расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта и лейкоцитоз или лимфопения. Однако наличие одного, нескольких или всех этих признаков не является доказательством микроб­ной природы заболевания у данного больного. Напротив, тяжелые и даже фаталь­ные инфекционные болезни могут протекать без лихорадки или других признаков и симптомов.

Хотя не существует достоверных клинических критериев инфекции, все же многие специфические инфекционные болезни можно диагностировать, исходя из информации, полученной из данных анамнеза, физикального обследования, анализов крови и мочи. Важность сведений о перенесенных в прошлом заболе­ваниях, предрасполагающих факторов (алкоголизм, семейные заболевания), контактах с больными людьми, с животными или. с насекомыми, употреблении загрязненной пищи, характера и последовательности развития симптомов, не­давнем или отдаленном во времени пребывании в эндемичных районах обсуждает­ся в последующих главах, посвященных отдельным заболеваниям и этиологи­ческим чгентам. В них также описаны основные клинические проявления каждого заболевания.

Механизмы развития большинства признаков и симптомов инфекционных болезней человека окончательно не установлены. Считается, что эндогенная про­дукция группы родственных полнпептидов, обозначаемых как интерлейкин-1 (ИЛ-1), является именно тем инструментом, который вызывает многие клини­ческие проявления инфекции, в том числе повышенное потоотделение и лихорад­ку, лейкоцитоз, миалгии, утомляемость и отрицательный баланс азота (см. гл. 8). Физиологические нарушения, вызванные предшествующими болезнями, постин­фекционная астения, токсичность и другие общие симптомы окончательно не выяснены. Лишь частично установлены факторы, ответственные за развитие лейкоцитоза или лейкопении (см. гл. 56). Остается неясным, почему при тифе сыпь появляется вначале на туловище, тогда как при другом риккетсиозе, пят­нистой лихорадке Скалистых гор появление ее начинается с конечностей. Недо­статочное понимание особенностей этих проявлений не снижает их клинической значимости, хотя детальное ознакомление с их механизмами могло бы способ­ствовать более точной диагностике и совершенствованию лечения.

Диагностика инфекционных болезней. Специфические процедуры по диагно­стике инфекционных болезней чрезвычайно сложны и требуют специального об­суждения. Описание их приводится в гл. 83.

Значимость специфической диагностики инфекцион­ных болезней. Диагностические процедуры, применяемые в диагностике инфекционных болезней, не отличаются от применяемых при других заболеваниях. Получаемые с их помощью данные не могут быть слепо суммированы с результа­тами микробиологического исследования. Ответственность за интерпретацию фак­тов, полученных бактериологом, иммунологом, вирусологом, в общем контексте сведений о больном является прерогативой врача. Так, положительные кожные туберкулиновые реакции не означают, что пациент болен активным туберкуле­зом. Обнаружение Candida albicans в посеве фекалий совсем необязательно означает, что диарея у данного больного обусловлена кандидозом кишечника. Присутствие стафилококка при посеве отделяемого из носа больного, страдаю­щего головными болями, не означает диагноза стафилококкового синусита. Выде­ление культуры р-гемолитического стрептококка группы А со слизистых оболочек зева или гортани не исключает наличие дифтерии, так же как и не устанавливает, что сопровождающееся фибрилитетом заболевание у больного с митральным стенозом является рецидивом острой ревматической лихорадки, а не бактериаль­ного эндокардита. Положительная серологическая реакция на сифилис может означать спирохетоз, а не сифилис, активную или неактивную форму сифилиса или совсем иное заболевание — системную красную волчанку.

Этиологический агент. С практической точки зрения наиболее важными для постановки диагноза являются следующие положения: установле­ние органа (ов) или систем, вовлеченных в процесс; точное определение этиологи­ческого агента. В гл. 83 приведены наиболее ценные диагностические подходы. Большинство остальных глав этой части посвящено бактериям, спирохетам, гри­бам, риккетсиям, вирусам, микоплазмам и простейшим, вызывающим инфекцию. Общие синдромы, вызываемые этими возбудителями, описаны в главах, посвя­щенных специфическим микроорганизмам, или в главах, касающихся проявлений инфекции в отдельных органах или системах, например, пневмонии (см. гл. 205), бактериального эндокардита (см. гл. 188), инфекций мочевого тракта (см. гл. 230), остеомиелита (см. гл. 340), менингита (см. гл. 346) и инфекционно­го артрита (см. гл. 277).

Когда речь заходит о специфическом поражении того или иного органа, необходимо знать, какие наиболее важные патогенные агенты вызывают пораже­ние именно данного органа (табл. 82-1). Болезненный синдром может изменяться под влиянием предшествующих условий или терапии, что подчеркивает необхо­димость проведения специальных диагностических исследований.. Используемая в сочетании с главами, посвященными описанию отдельных этиологических аген­тов, и заключительной главой по химиотерапии (см. гл. 88) эта таблица пред­ставляет своего рода руководство по лечебной тактике, которым следует пользо­ваться до получения результатов культуральных исследований и изучения ан­тимикробной чувствительности.

Противомикробная терапия. Воздействие химиотерапии на заболеваемость и смертность от инфекции и на эпидемический процесс — установленный факт.

Таблица 82-1. Синдромный подход к инфекционным болезням, поддающимся лечению

Тип инфекции	Этиологические агенты
общеизвестные	относительно распространенные	необычные, но важные
Кожа и подкож­ная клетчатка	Staphylococcus aureus	Streptococcus oyogenes Candida поверхностные грибы	Грамотрицательные бактерии (ожоги, раны)
Синусит	Streptococcus pneumoniae Haemophilus ibfluenzae	S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus	Mucorales
Фарингит	Респираторные вирусы S. pyogenes	Gonococcus	Corynebacterium diphtheriae
Эпиглоттит	H. influenzae
Отит, мастоидит	S. pneumoniae, H. influenzae (лети)	S. pyogenes S. aureus	Pseudomonas, Proteus
Пневмонит	S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis	S. aureus Klebsiella — Enterobacter респираторные вирусы Legionella pneumophila	S. pyogenes грамотрицатель-ные кишечные бактерии, орни-тоз, системные грибы Pneumocystis, H. influenzae
Эмпиема и абс­цесс легких	S. aureus, анаэробные стрептококки Bacteroides, Fusobacterium	Klebsiella (абсцесс)	Pasteiirella multocida
Бактериальный эндокардит	Streptococcus viridans S. aureus Enterococcus	S. pneumoniae анаэробные стрептококки	Pseudomonas, Candida, Staphylococcus epidermidis, Listeria monocytogenes
Гастроэнтерит	Salmonella, Shigella, энтеровирусы Campylobacter jejuni, Escherichia coli (энтеротоксич-ная)	S. aureus клостридии Giardia	Yersinia enterocoli-tica Entamoeba histolytica, Vibrio cholerae, V. parahemolyti-cus
Перитонит, холангит, внутрибрю-шинный абс­цесс	E. coli энтерококки, Bacteroides, анаэробные стрептококки, Fusobacterium	Klebsiella Enterobacter, Proteus spp.	Клостридии S. aureus
Тип инфекции	Этиологические агенты
общеизвестные	Относительно распространенные	необычные, но важные
Инфекции моче­вых путей (цистит, пие-лонефрит)	E. coli Ktebsiella Enterobacter парокишечные палочки	Pseudomonas	S. aureus S. saprophyticus
Уретрит	Proteus, энтерококки, гонококки Chlamydia trachomatis	Treponema pallidum, Mycoplasma
Воспалительный процесс тазо­вых органов	Гоноккоки E. coli Bacteroides, анаэробные стрептококки, Chlamydia trachomatis	Klebsiella — Enterobacter, энтерококки Fusobacterium	Клостридии, S. aureus
Кости (остеомиелит)	S. aureus	Salmonella	S. pyogenes
Суставы	S. aureus гонококки, S. pneumoniae H. influenzae	S. pyogenes Neisseria meningitidis
Мозговые обо­лочки	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis	E. coli Klebsiella — Enterobacter, Proteus Pseudomonas	S. pyogenes M. tuberculosis, Cryptococcus, S. aureus, Listeria monocy­togenes

Однако эти терапевтические меры никоим образом не снижают значение специ­фической диагностики; на деле их наличие повышает необходимость получения точной информации об этиологии процесса. Необходимо в полной мере отдавать себе отчет, что преждевременное назначение антибиотика широкого спектра дей­ствия или инъекция пенициллина для получения фактов и последующей оценки их с точки зрения диагностической значимости является ошибочной, неумной и опасной практикой. В настоящее время в распоряжении врача имеется мно­жество антибиотиков с частично совпадающим спектром действия, применяемые при различных инфекциях дозы широко варьируют, сами по себе препараты потенциально опасны, и их применение сопровождается значительными расходами. Их никогда не следует назначать в качестве плацебо, жаропонижающих или проясняющих диагноз средств. В подавляющем большинстве подобных случаев выздоровление больного протекает так, как если бы лечение вообще не проводи­лось, и лекарственные средства не применялись. Большего внимания заслуживает ситуация, когда неадекватная доза препарата или неправильное определение возбудителя болезни приводят к временному исчезновению симптомов болезни без достижения излечения больного и могут существенно затруднить выделение этиологического агента, отсрочить распознавание истинной природы заболевания и назначение адекватного лечения. Более того, антибиотики могут способство­вать селекции устойчивых вариантов возбудителя или облегчить передачу R-фак торов между патогенными и сапрофитными энтеробактериями. Устойчивые вари­анты могут затем заместить чувствительные штаммы и создать дополнительную опасность распространения их. Наконец, непозволительно подвергать больного риску развития побочных реакций на препараты, назначенные без достаточных оснований, независимо от того, является ли предлагаемый лекарственный препа­рат антибиотиком, седативным, слабительным или наркотическим средством.

Эпидемиологический аспект. Так как для обоснованного решения о примене­нии антибиотиков больному с фебрильным заболеванием предполагаемой ин­фекционной этиологии необходим индивидуальный подход, отбор случаев, требую­щих разностороннего культурального и серологического исследования, необходи­мо проводить с особой тщательностью. Большинство распространенных гриппоподобных заболеваний излечиваются спонтанно, важную роль при этом играет симптоматическая терапия. Однако из-за тенденции этих болезней к спонтанному излечению, а также из-за того, что результаты серологических тестов в силу длительного периода времени, необходимого для их проведения, зачастую не могут быть получены до того момента, когда уже произошло выздоровление, попытки определить специфическую этиологию заболевания часто считаются не имеющими практического значения «академическими» процедурами. Однако необходимо иметь в виду, что уточнение этиологии заболевания каждого отдельно взятого больного может иметь важное значение для здоровья всего общества. Например, клинически диагностированная вирусная пневмония может оказаться по данным серологических тестов орнитозом. Хотя больной, являющийся «индек­сом» инфекции, может полностью выздороветь, другие члены общества могут подвергаться риску заболевания до тех пор, пока основной объект (длиннохвос­тый попугай, который был источником заражения) не будет удален. Для инфек­ций, передающихся половым путем, наиболее важным является выявление поло­вых контактов больного. Для ликвидации эпидемии инфекционных болезней, передающихся половым путем, не существует более эффективного метода, чем «эпидемиология кожаного башмака».

Столь же важным является установление путей распространения туберкуле­за, особенно среди беженцев из Юго-Восточной Азии, которые составляют боль­шинство во многих поселениях в США и среди которых инфинированность тубер­кулезом очень высока. Врач должен быть настороже в отношении возможной трансмиссии Заболевания или учитывать эпидемиологическую ситуацию при ра­боте с инфекционными больными.

Попытки уточнить неясный диагноз заболеваний, часто излечивающихся спонтанно, возможно, до некоторой степени академичны, но они привели к выяс­нению некоторых важных в этиологическом плане соотношений. Например, синд­ром инфекционного мононуклеоза оказался связанным с образованием антител к герпесоподобному вирусу, вирусу Эпстайна — Барра (см. гл. 138), который также имеет отношение к лимфоме Беркитта и карциноме задних отделов носоглотки. Была установлена связь некоторых врожденных аномалий с пренатальными ви­русными инфекциями; эта связь хорошо известна в отношении краснухи (см. гл. 133), а также ряда других вирусов (ЦМВ, вирусы оспы или простого герпеса), хотя и с меньшей определенностью. Обнаружение в слизистой оболочке кишечника лиц, страдающих болезнью Уиппла, телец, напоминающих бактерии, и положительный эффект, достигаемый у этих больных при лечении тетрацикли­ном, представляет другой пример заболевания неизвестной этиологии, относяще­гося к категории инфекционных. С достоверностью была установлена вирусная этиология ряда тяжелых фатальных демиелинизирующих заболеваний централь­ной нервной системы (см. гл. 347). Определены разнообразные ДНК и ретровирусы, участвующие в патогенезе специфических неоплазм человека и их взаимоот­ношения с эндогенными онкогенами.

В недавнем прошлом мы были свидетелями нескольких блестящих примеров того, как тщательные эпидемиологические наблюдения позволили объединить замечательные микробиологические и серологические исследования по изучению этиологии ранее таинственных или новых заболеваний. Эти исследования вклю­чают обнаружение разных видов легионелл в водных резервуарах как причины развития эпидемической пневмонии или гриппоподобного заболевания у лиц с нормальным состоянием иммунитета или иммупосупрессией, установление роли клещей Borrelia species в развитии болезни Лима (см. гл. 127), выделение вновь появившегося ретровируса, инфицирующего Т-лимфоциты, как агента, ответ­ственного за СПИД. С помощью этих исследований были высказаны предположе­ния не только об этиологии вновь выявленных заболеваний, но и о связях их с другими поражениями, патогенез которых остается неустановленным. Например, ответные реакции макроорганизма на инфекцию Borrelia burgdorferii проливают свет на механизмы, принимающие участие в развитии хронического артрита.

Инфекционные и неопластические осложнения СПИДа указывают способ, с помощью которого клеточный иммунитет может, с одной стороны, регулировать ответные реакции на хроническую внутриклеточную инфекцию, а с другой сто­роны — принимать участие в противостоянии неопластическим процессом. Ве­роятно, продолжительные наблюдения за потенциальной ролью инфекционных агентов при других заболеваниях неизвестной этиологии откроют новые патоге­нетические взаимоотношения.

Дата добавления: 2015-07-25