Клинические задачи и выводы

Задачи психотерапии, основанные на системной модели Биверса, хотя и не настолько явно, как в циркумплекснои модели, но также связаны с тем, что­бы помочь семье перейти на более сбалансированный уровень по парамет­рам здоровья/компетентности и семейного стиля. Для достижения сбалан­сированного уровня по измерению здоровья/компетентности психотерапевт в первую очередь побуждает членов семьи к тому, чтобы они осознали вза­имное влияние друг на друга и взаимозависимость. Паттерн «козла отпуще­ния» и причины поведения носителя симптома ставятся в контекст семейных отношений. Стимулируется формирование чувства личной ответствен­ности за трудности в семье.

Что касается параметра семейного стиля, то перед психотерапевтом сто­ит задача помочь семье установить равновесие между центростремительны­ми и центробежными силами. В семьях центростремительного типа психо­терапевт пытается обратиться к переживаниям, связанным со страхом раз­деления, и способствует формированию личной ответственности за мысли, чувства и поведение. Работа с семьями центробежного типа направлена на построение доверительных, теплых отношений. Исследуются причины по­явления страха близости в семьях этого типа.

Было проведено два исследования с использованием оценочных шкал Биверса. В первом исследовании приняли участие 434 семьи, которые про­ходили терапию в клинике. Цель исследования заключалась в изучении ха­рактеристик, позволяющих максимально точно предсказать результаты те­рапии (Hampson & Beavers, 1996b). Терапия была наиболее успешной в се­мьях с высоким уровнем компетентности и более центростремительным стилем. Эти семьи формировали прочный терапевтический альянс с психо­терапевтом и присутствовали, по крайней мере, на шести сессиях. Такие характеристики, как доход, размер семьи, наличие одного или обоих роди­телей, расовая принадлежность, пол психотерапевта, имели незначитель­ное влияние на результаты терапии. Таким образом, если семьи отличались высоким уровнем компетентности и формировали прочный альянс с пси­хотерапевтом, то они с большей вероятностью продолжали посещать сес­сии и получали пользу от терапии.

Второе исследование изучало зависимость результатов терапии от со­отношения типа семьи (согласно системной модели Биверса) и терапевти­ческого стиля (Hampson & Beavers, 1996a). На протяжении трех сессий с се­мьей специалисты оценивали свой стиль проведения терапии по трем пара­метрам: 1) степень раскрытия перед семьей терапевтической стратегии; 2) степень разделения власти с семьей; 3) качество терапевтического альян­са: степень близости и сотрудничества или дистанцированности и дирек­тивное™. В семьях с высоким уровнем компетентности, центростремитель­ного типа результаты были наиболее успешными в том случае, если специ­алист открыто делился стратегией терапии, равномерно распределял власть и создавал атмосферу сотрудничества. Более дисфункциональные семьи центробежного типа получали пользу в случае, если специалист был менее откровенным относительно стратегии и формировал с семьей дистанциро­ванные, более структурированные директивные отношения.

Результаты этих двух исследований указывают на необходимость соот­несения стиля терапии и типа семьи. Чем более дисфункциональными и центробежными являются семейные паттерны, тем в большей степени специалисту необходимо выступать в качестве властной фигуры, направля­ющей ход терапии. То есть психотерапевт в определенной степени компен­сирует недостаток эффективного руководства, необходимого в дисфунк­циональных, конфликтных семьях. И наоборот, чем выше уровень компе­тентности в семье и чем более выражен центростремительный стиль, тем в большей степени специалисту необходимо сотрудничать с семьей, открыто

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА: ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМНЫЕ МОДЕЛИ

обсуждать возможные терапевтические стратегии и избегать позиции «экс­перта, диктующего семье, что делать».

РЕЗЮМЕ

Из трех перечисленных моделей системная модель Биверса имеет наиболее тесную связь с DSM-IV. Согласно этой модели, семейные паттерны связа­ны со специфическим психиатрическим нарушением (см. рис. 4.2). Напри­мер, в семьях выраженного центробежного типа с большой вероятностью вырастают дети, страдающие социопатией.

Модель выделяет различные типы семей в зависимости от уровня их функционирования, который варьирует в диапазоне от оптимального до глубоко дисфункционального. Описание типов семей включает целый спектр семейных паттернов, а также ключевые аспекты структуры семьи, мифологию, возможность обсуждения спорных вопросов, проблему неза­висимости, проявления чувств и состояние общего здоровья. На основе модели можно проводить оценку семьи и планировать вмешательство. По­мимо перехода на более адекватный или оптимальный уровень функцио­нирования, цели терапии включают помощь семье занять более сбаланси­рованную позицию по параметру центростремительности/центробежности.

Как и циркумплексная модель, системная модель Биверса включает в себя следующие инструменты для измерения:

• • Интеракционная шкала компетентности Биверса (Beavers & Hampson, 1990).

• Психотерапевты и наблюдатели используют эту шкалу для оценки общего уровня здоровья и компетентности семьи по следующим суб­шкалам: структура семьи, мифология, целенаправленные перегово­ры, автономия, любовь в семье и патология здоровья вообще.

• Интеракционная шкала стиля по Биверсу (Beavers & Hampson, 1990). Психотерапевты и наблюдатели используют эту шкалу для оценки семейного стиля, который может варьировать от центробежного до центростремительного.

• Семейный опросник-самоотчет (Beavers & Hampson, 1990).

• В то время как шкалы компетентности и семейного стиля предна­значены для оценки семьи специалистом, опросник члены семьи за­полняют самостоятельно. Он включает 36 вопросов и заполняется членами семьи в возрасте старше 11 лет.

СЕМЕЙНЫЙ ПОДХОД МАКМАСТЕРА

Семейный подход МакМастера (McMaster Approach to Families) также основан на теории систем (Miller, Ryan, Keitner, Bishop & Epstein, 2000). По сравне­нию с предыдущими моделями, этот подход в большей степени ориентиро­ван на клиническую практику, поскольку сосредоточен на специфических семейных паттернах, а план вмешательства вытекает непосредственно из оценки этих паттернов.

Модель МакМастера не фокусируется на каком-то одном параметре, — таком как сплоченность иди гибкость в циркумплексной модели, но подразумевает, что для оценки семей необходимо учитывать множество пара­метров. Модель выделяет следующие параметры.

А Решение проблем. Различия во взглядах и проблемы неизбежны в се­мейной жизни. Решение некоторых проблем не вызывает трудно­стей, тогда как решение других затягивается на длительное время и угрожает стабильности семьи. Неэффективное решение проблем часто отмечается в семьях, испытывающих трудности.

2. Коммуникация. Признавая тот факт, что невербальные коммуника­ций трудно измерить, модель оценивает паттерны вербальной ком­муникации в семье по четырем переменным: а) инструментальные коммуникации, б) аффективные, в) открытые или маскированные, г) прямые или косвенные. Инструментальные коммуникации отра­ жают способность семьи решать повседневные проблемы. Напри­ мер, всем! понятно, кто будет встречать детей после школы. Аффек­тивные коммуникации — это способность к выражению эмоций. Маскированные коммуникации, в противоположность открытым, искажают процесс обмена информацией. Члены семьи обычно не уверены, в чем заключался смысл послания «на самом деле». Пря­мые коммуникации — это способность членов семьи открыто об­щаться друг с другом. В семьях с прямой коммуникацией информа­ция сообщается напрямую тому человеку, которому она предназна­чена. Папа не будет говорить маме что-либо для передачи дочери.

3. Роли. Роли определяют обязанности членов семьи. Кто выносит му­сор? Кто проверяет выполнение домашних заданий? К кому члены семьи обращаются за эмоциональной поддержкой? К кому члены семьи обращаются, когда необходимо принять решение?

4. Аффективная реактивность. Эмоциональные реакции варьируют на диапазоне от гнева, с одной стороны, до проявления нежных чувств, с другой. Семьи, испытывающие трудности, могут быть ограниче­ны в эмоциональных проявлениях. Для некоторых семей гнев выра­жать легче, чем нежность. В других семьях гнев — запрещенная эмо­ция, которая никогда не выражается и держится в себе.

5. Аффективная вовлеченность. Эмоциональная вовлеченность — это больше чем просто способы реагирования членов семьи друг на дру­га. Это степень проявления интереса к личности и увлечениям друг друга. Это ценность, придаваемая семейному времени, а также ин­дивидуальной деятельности вне семьи.

6. Контроль поведения. Поведенческий контроль специально оценива­ется в трех видах ситуаций: а) физически опасных ситуациях; б) си­туациях, которые связаны с удовлетворением и выражением психо­биологических потребностей или позывов; в) ситуациях, затрагива­ющих интерперсональное социализирующее поведение. В общем смысле контроль поведения связан со стандартами или нормами приемлемого поведения, которые устанавливаются и поддержива­ются в семье.

Семейный подход МакМастера (McMas-ter Approach to Families) —модель се­мейного функционирования, обоснован­ная данными исследований и клиничес­кой практикой. Модель позволяет оце­нить семьи по ряду параметров и пред­назначена для проведения оценки и вме­шательства.

Нарушение по одному или более из перечисленных параметров счи­тается дисфункциональным транзактным паттерном. Это считается защитными реакциями, снижающими уровень тревоги в семье, однако — в ущерб общему функционированию. На­пример, поскольку открытое выражение гнева угрожает семье, гнев маскируется и выражается опосредованно через пас­сивно-агрессивное поведение. Маль­чик-подросток в семье такого типа «за­бывает» вовремя выносить мусор, пре­красно зная, что доминирующий отец придет в ярость, когда увидит переполненное ведро, все еще стоящее на пороге. В другом случае отец разрешает дочери-подростку пойти на кон­церт тайком от жены, зная, что последняя была бы категорически против. В отличие от модели Биверса, модель МакМастера не идентифицирует специфические семейные паттерны, продуцирующие специфическую па­тологию. Вместо этого модель МакМастера предполагает, что дисфункцио­нальные транзактные паттерны связаны с различными нарушениями в се­мье и для улучшения семейного функционирования необходимо изменить эти паттерны. Так же, как и циркумплексная модель, подход МакМастера допускает, что некоторые паттерны общения являются дисфункциональны­ми для одной семьи и адаптивными для другой. Без указания на прямую связь с уровнем функционирования модель МакМастера отмечает живучесть этнических семейных паттернов. Таким образом, не существует единых дис­функциональных паттернов, характерных для всех семей. Для конкретной семьи вариации семейных паттернов по шести перечисленным параметрам могут быть адаптивными или дезадаптивными.

Дата добавления: 2015-07-25