Механизм действия и патогенез

Этанол относится к нейротропным веществам алкогольно-барбитуровой группы. Он обладает психотропным действием, связанным с наркотическим влиянием на ЦНС. Ослабление процессов возбуждения связано с изменением метаболизма клеток мозга, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода.

В начальной стадии наркотическое действие этанола связано с нарушениями процессов
торможения в высших отделах центральной нервной системы (ЦНС) и растормаживанием подкорковых образований, что проявляется эйфорией, возбуждением, нарушениями координации движений и т. д. После приема больших доз яда развивается общее угнетение функций головного мозга, которое сопровождается утратой сознания, подавлением функции дыхательного центра, центра терморегуляции и др.

Этанол снижает потребление кислорода и утилизацию АТФ тканью мозга. В ней уменьшается потребление кислорода, увеличивается содержание молочной кислоты.

В печени 90% поступившего этанола подвергается окислению (скорость окисления 6-7 г/ч) с участием фермента алкогольдегидрогеназы. В начале образуются ацетальдегид и уксусная кислота, конечными продуктами являются углекислый газ и вода. Скорость окисления составляет 0,1 г алкоголя на 1 кг массы тела в час с индивидуальным отклонением + 30%. Максимум содержания алкоголя в моче обнаруживается в среднем на 10 мин позже установления максимального содержания алкоголя в крови. Алкоголь выделяется с потом и молоком кормящих женщин.

В обычных условиях незначительная часть этанола (1-2%) окисляется до ацетальдегида ферментом каталазой, который находится во всех тканях (мышцах и др.). Эта доля значительно увеличивается при алкогольных эксцессах и является составной частью механизма развития толерантности к алкоголю. Около 10% всосавшегося этанола в неизменном виде выделяется через легкие и с мочой в течение 7-12 часов.

Окисление и выведение алкоголя из организма продолжаются 5-12 часов и более.

Этанол оказывает специфическое действие на адренергическую систему. Под его влиянием происходит усиленное выделение норадреналина, что способствует психическому, вегетативному, моторному возбуждению. Затем происходит разрушение лабильных фракций норадреналина, что сопровождается психической и двигательной заторможенностью. Токсическое действие ацетальдегида на бульбарные центры и сердечно-сосудистую систему отчетливо проявляется в стадии алкогольной комы.

При повторных приемах этанола ацетальдегид воздействует на новые метаболические пути. Соединяясь с дофамином и продуктами превращения последнего, он способен превратиться в сальсолинол и норморфин, из которых образуются нейропептиды типа эндорфинов. Следовательно, алкоголь и морфин в заключительном звене метаболизма имеют сходные биохимические механизмы развития наркомании.

Наркотический эффект этанола зависит:

- скорости резорбции (чем выше скорость нарастания концентрации алкоголя в крови, тем более выражено наркотическое действие при одинаковых концентрациях у одного и того же больного);

- фазы распределения (в фазе резорбции наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации, при одинаковых концентрациях в крови);

- концентрации в крови;

- степени развития толерантности к алкоголю.

Смертельная доза этанола при однократном приеме составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (в среднем 300 мл 96% этанола при отсутствии толерантности или около 750 мл водки (40% этанола)).

Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около 3 г/л, а смертельной концентрацией является 5-6 г/л.

При тяжелом отравлении алкоголем может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность не только вследствие центрально-паралитического действия, но и в результате прямого воздействия на миокард и сосуды.

Алкоголь действует раздражающе на ЖКТ, рефлекторно повышает секрецию и в токсических дозах вызывает тошноту и рвоту. Он повышает диурез вследствие гидремии, так как вместе с алкоголем обычно принимается значительное количество жидкости.

Под действием алкоголя наблюдается большая теплоотдача вследстие тормозящего действия яда на центры теплообразования, что способствует усилению теплопотери и понижению температуры тела. Может произойти сильное переохлаждение организма вплоть до его замерзания.

Алкоголь понижает работоспособность мышц прямым воздействием и опосредованно через центральные механизмы.

Таким образом, нарушение сознания, расстройства дыхания, кровообращения и функции вегетативной нервной системы являются результатом воздействия алкоголя на кору, подкорковые образования головного мозга и периферическую нервную систему.

Клиническая картина

Выделяют алкогольное опьянение и алкогольную кому.

Состояние алкогольного опьянения представляет собой временное нарушение функций организма, из которого пострадавший выходит сам, без какой-либо медицинской помощи. Внешние проявления алкогольного опьянения зависят от характерологических особенностей личности, индивидуальной реакции организма на алкоголь (наличия приобретенной толерантности).

Клиническую картину опьянения составляют два эффекта алкоголя: эйфорический и наркотический.

В течение острого отравления алкоголем можно выделить следующие наиболее характерные патологические стадии.

Стадии:

1. Эйфорическая (начальная) – 0,8-1,6 г/л алкоголя в крови

2. Оглушенности - 1,6-3,2 г/л алкоголя в крови

3. Кому – 3-5 г/л алкоголя в крови

4. Посткоматозный период осложнений

5. Выздоровление.

Алкогольная кома имеет две стадии: поверхностную и глубокую, причем каждая может протекать в осложненном и неосложненном вариантах.

В состоянии алкогольной комы выделяют два периода:

1. Токсикогенный период: коматозное состояние и другие неврологические расстройства, нарушения дыхания, функции сердечно-сосудистой системы.

2. Соматогенный период: психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром.

В токсикогенный период тяжесть состояния определяется глубиной комы и сопутствующими осложнениями.

Поверхностная кома проявляется потерей сознания, снижением корнеального и зрачковых рефлексов, болевой чувствительности. Отмечается непостоянство неврологической симптоматики: сохранение или повышение сухожильных рефлексов, тризм жевательной мускулатуры, мышечная ригидность, миофибрилляции; возможно двигательное возбуждение, появление оболочечных симптомов, судорог. Характерно непостоянство глазных симптомов («игра зрачков», проявляющаяся в основном миозом, реже мидриазом в ответ на боль или медицинские манипуляции; плавающие движения глазных яблок, преходящая анизокария). Наблюдается багровая окраска кожи лица, тахипноэ, тахикардия, гипертензия. В части случаев развивается асфиксия вследствие западения языка или аспирации рвотных масс.

Глубокая кома характеризуется резким угнетением всех видов рефлекторной деятельности, офтальмоплегией, симптомами раздражения оболочек мозга, появлением патологических стопных рефлексов. Кожа бледно-цианотичная, холодная, покрыта липким потом. Температура снижена до 36—35° С.

Нарушения внешнего дыхания вызываются различными обтурационно-аспирационными осложнениями в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, ларинго-бронхоспазма, аспирации рвотных масс, приводящей к развитию ателектазов легких или синдрома Мендельсона. Нарушения дыхания по центральному типу — более редкое осложнение, встречающееся только при глубокой коме.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы неспецифичны. Они проявляются тахикардией, а по мере нарастания глубины комы тенденцией к снижению сосудистого тонуса и падением артериального давления вплоть до коллапса. Отмечаются расстройства микроциркуляции, клиническими проявлениями которых выступают бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, инъецированность склер.

Выход из алкогольной комы происходит постепенно с восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, появлением миофибрилляции, ознобоподобного гиперкинеза. У большинства больных наблюдаются периоды психомоторного возбуждения, которое, при истощении двигательной активности, сменяется сном. Причем, в последующем, периоды возбуждения удлиняются, а сна укорачиваются. При двигательном возбуждении могут отмечаться периоды галлюцинаций. Они сопровождаются чувством страха и тревоги, а при выздоровлении оцениваются больными как сон, смешанный с явью. Реже, у лиц без длительного алкогольного анамнеза, переход от комы к сознанию сопровождается адинамией, сонливостью, астенизацией без явлений психомоторного возбуждения.

При тяжелой интоксикации в первые часы после выхода из комы иногда развивается судорожный синдром. Этот синдром развивается у лиц, страдающих алкогольной энцефалопатией, и подобные состояния отмечаются, как правило, анамнестически.

Посткоматозный период у хронических алкоголиков сопровождается синдромом похмелья. На его фоне может развиться алкогольный делирий, который проявляется практически без периода воздержания от алкоголя.

Ведущей формой нарушения внешнего дыхания являются различные обтурационно-аспирационные осложнения в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс, ларингобронхоспазма. Клинически это проявляется учащением дыхания, аритмией и дезорганизацией дыхательного акта, набуханием шейных вен, крупнопузырчатыми хрипами над крупными бронхами. Аспирация желудочного содержимого может привести к ателектазу легких.

Трахеобронхиты и пневмонии возникают чаще всего после аспирационно-обтурационных нарушений дыхания во время комы. Характеризуются бурным течением. Пневмонии локализуются преимущественно в нижнезадних отделах легких.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы для алкогольной комы не специфичны и проявляются тахикардией. Артериальное давление у больных в поверхностной коме колеблется от умеренной гипертонии до незначительного снижения, затем выравнивается. В глубокой коме с нарастанием угнетения стволовых механизмов регуляции сосудистой системы происходит снижение сосудистого тонуса, обуславливающее падение АД вплоть до коллапса.

Для глубокой комы характерны расстройства микроциркуляции, выражающиеся в бледности кожных покровов, их мраморности, акроцианозе, инъецированности склер.

Сравнительно редким осложнением является алкогольный амавроз, характеризующийся прогрессирующей потерей зрения вплоть до полной слепоты и развивающийся в течение нескольких минут. При этом ширина зрачка соответствует освещенности, сохраняется живой рефлекс. Проходит самостоятельно через несколько часов и носит, видимо, психогенный характер.

Одним из наиболее тяжелых осложнений является миоренальный синдром. Неудобное положение больных в коматозном состоянии (подвернутые под себя, согнутые в суставах конечности) приводит к сдавлению магистральных сосудов конечностей и нарушению их кровоснабжения. Общие расстройства микроциркуляции при алкогольной коме усугубляются локальным позиционным давлением массы собственного тела на отдельные группы мышц, что приводит к их ишемическому коагуляционному некрозу. При возвращении сознания больные жалуются на боль, ограничение движений. Нарастающий отек пораженных конечностей. Отек имеет плотную деревянистую консистенцию, циркуляторно охватывает конечность. Иногда в зависимости от площади поражения распространяется на ягодицу или грудную клетку, как правило, с одной стороны тела. В результате сдавления нервных стволов развиваются невриты со снижением всех видов чувствительности. Миоренальный синдром сопровождается выделением в первые-вторые сутки грязно-бурой мочи, содержащей миоглобин, и развитием нефропатии. При запоздалом и недостаточно интенсивном лечении развивается острая почечная недостаточность.

Прогноз при алкогольной коме в большинстве случаев благоприятный.

Диагностика

Диагноз алкогольной интоксикации в большинстве случаев несложен. Однако алкогольное опьянение часто сочетается с другими состояниями, которые могут значительно ухудшить прогноз: черепно-мозговая травма, переохлаждение, прием снотворно-наркотических лекарственных средств, инсульт, сахарный диабет и др. Важное диагностическое значение имеет динамика состояния больного. Принято считать, что существует определенная зависимость между концентрацией этанола в крови и степенью опьянения: концентрация спирта до 1 г/л соответствует легкому опьянению, 2 г/л — выраженному, более 2 г/л наблюдается при комах, причем 3 г/л соответствует глубокой коме. Необходимо отметить, что данные цифры весьма условны, и степень опьянения во многом зависит от приобретенной толерантности к алкоголю.

Важным диагностическим тестом при алкогольной коме является расчет относительного коэффициента концентрации этанола в моче и крови. Коэффициент <1 характерен для фазы резорбции, а >1 – для фазы элиминации. При поверхностной коме это соотношение составляет в среднем (по В.Н. Александровскому) 1,34-1,22, при глубокой коме 0,97. Более 90% больных потупают в стационар в стадии элиминации алкоголя, причем на ранних ее этапах средний коэффициент отношений концентраций этанола в моче и крови составляет 1,2. Коматозное состояние при коэффициенте более 1,5 свидетельствует о том, что в патогенезе этой комы основную роль играют осложнения либо другой этиологический фактор.

Стадия поверхностной комы характеризуется потерей сознания, отсутствием контакта, снижением корнеальных и зрачковых рефлексов, резким угнетением болевой чувствительности. Отмечается непостоянство неврологической симптоматики: снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, появление патологических глазных симптомов («игра зрачков», плавающий характер движения глазных яблок, анизокория), которые носят преходящий характер. Величина зрачков может быть различной, но чаще наблюдается миоз. Повышение мышечного тонуса сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, появлением менингеальных симптомов, миофибрилляцией с преимущественной локализацией на грудной клетке и шее.

Стадия глубокой комы выражается утратой болевой чувствительности, отсутствие или резким снижением корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела.

Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии 3,5-5,5 г/л. Полной корреляции между глубиной ком и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния с увеличением количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии обычного алкогольного опьянения и алкогольной комы. Поэтому отдельно взятый показатель концентрации этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольной интоксикации. Диагноз может быть поставлен только в случае развития коматозного состояния вследствие наркотического эффекта этанола, установленного клинически и лабораторным путем.

Отсутствие явной положительной динамики в состоянии коматозного больного в течение 3-х часов на фоне проводимой терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (черепно-мозговая травма, ателектазы легких и пр.) или ставит под сомнение правильность диагностики алкогольной комы. В этом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями:

1. черепно-мозговая травма;

2. острое нарушение мозгового кровообращения;

3. отравления ложными суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль и пр.);

4. отравления снотворными средствами и транквилизаторами;

5. диабетическая кома.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика данного заболевания от коматозных состояний, вызванных другой патологией, сочетающейся с алкогольным опьянением (таблица 1).

Дата добавления: 2015-07-20