Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию

Сл1

Операции на костных тканях челюстей. Предопе­рационные вмешательства в полости рта направ­лены на устранение изменений: 1) костных тканей челюстей; 2) мягких тканей — слизистой оболоч­ки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих или прикрепляющихся к челюстям; 3) перифери­ческих ветвей тройничного нерва.

Врач-ортопед должен оценить условия для проте­зирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспе­чить изготовление зубных протезов. Важны психо­логические факторы, а именно: понимание больным необходимости оперативных вмешательств; адекват­ности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эс­тетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию больного к зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планиро­вании хирургического лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными снимками и оценкой моде­лей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеоляр­ном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на кон­туры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать кост­ную и мягкую ткани.

При костно-пластических операциях для зубно­го протезирования должны быть соблюдены сле­дующие правила:

• достаточность мягких тканей для закрытия ко­
стной раны;

• перед пластикой кость должна быть подготовле­
на — проводят щадящую декортикацию ее по­
верхности, чтобы она обильно омывалась кро­
вью;

• проведение расчетов уложенных биоматериалов
в соответствии с окклюзией, результатов буду­
щей реконструкции и реального размера ремо-
делированной кости;

• соблюдение гармонии лица и эстетики зубных
рядов при будущем протезировании с опорой на
реконструированную кость.

Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профи­лактики атрофии кости после удаления зуба эффек­тивна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глу­хого закрытия раны. В альвеолу укладывают биома­териал: отечественные — гидроксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубеж­ные — гидроксилапатит, трикальций-фосфат, био­имплант НТК.-24, Био-осс, остеограф, цитопласт, пепген, опилки деминерализованной кости, морфо-генетический протеин. Материал смачивают кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, получен­ной из крови пациента и прошедшей двойное цент­рифугирование. Материал — порцию за порцией плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки биоматериал можно закрыть коллагеновой, костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани уклады­вают и фиксируют над устьем альвеолы или над изо­лирующей мембраной глухими швами.

При пластике альвеолы можно не только запол­нять лунки, но и выравнивать альвеолярный гребень биоматериалом.

Реорганизация кости происходит в течение 2— 3 мес до 6 мес, уменьшая резорбцию кости на 40—60 %. Через 6 нед в образовавшуюся остеоид-ную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят протезиро­вание без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению при­ступают через 2,5—4 мес.

Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая по­слеоперационную рану при обнаружении деформа­ций альвеолярного отростка, надо проводить про­стейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнаже­ния пораженного участка кости. При помощи кост­ных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости по наруж­ной, внутренней поверхности альвеолярной дуги (см. главу 6). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.

После удаления острых краев кости и сглажива­ния их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сег­мент кости наложением биоматериала.

Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей. Если кость на­ращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого за­шивания раны.

Внутриперегородочная алъвеолопластика. Во время удаления зуба или зубов необходимо произ­вести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию лате­ральной пластинки альвеолярного отростка верх­ней челюсти или альвеолярной части нижней че­люсти кнутри. Вначале сильным давлением паль­ца сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить со­хранность прикрепленного слизисто-надкостнич-ного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атро­фия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками (рис. 18.1).

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеоляр­ной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обу­словлена выступами кости, а также излишком (ги­пертрофией) покрывающих его мягких тканей. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородоч-ной альвеолопластике, откидывают слизисто-над-костничный лоскут, обнажают с обеих сторон аль­веолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При из­лишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или швами из по­лиамидной нити. При операции на верхней челю­сти надо учитывать границы верхнечелюстной па­зухи во избежание повреждения ее дна; на ниж­ней челюсти — следует обратить внимание на рас­положение подбородочного отверстия и выходя­щий из него сосудисто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челю­стях. При больших и выраженных экзостозах про­водят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, отки­дывая лоскут углообразной, трапециевидной фор­мы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молот­ка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой, с охлаждением (рис. 18.2). Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы

Рис. 18.1. Внутриперегородочная альвеолопластика (а-в).

поверхность ее обильно омывалась кровью. Нало­женный биоматериал плотно конденсируют по поверхности кости и закрывают мягкими тканя­ми. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми, матрацными или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обна­жают кость через линейный разрез по альвеоляр­ной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостнич-ный лоскут по поверхности кости. Экзостозы уда­ляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпи­лем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюн­ной железы. При небольших экзостозах и недо­статочной ширине альвеолярного отростка экзо­стозы не удаляют. По соответствующей поверхно­сти кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гид-роксилаппатит или другой биоматериал, форми­руют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пла­стинки или пародонтологической повязки.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой конструирова­ния и оптимального пользования сьемным зуб­ным протезом являются экзостозы торуса — не­бного валика. Они бывают разнообразной формы

Рис. 18.3.Удаление экзостозов твердого неба (а—в).

и конфигурации, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Уда­ление экзостозов проводят разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под уг­лом 30—45° в переднем и дистальных концах. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Его удаляют при по­мощи долота и молотка, бором или фрезой. Не­редко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по час­тям. Следует работать осторожно, так как при этом возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-над­костничный лоскут укладывают на место, прижи­мая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натя­жения ее краев накладывают узловые швы (рис. 18.3, а, б, в). Для профилактики образования ге­матомы на область неба (с небольшим давлением) накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно

такую повязку дополнительно фик­сировать шелковыми швами. Изго­товленная защитная пластинка дол­жна хорошо фиксироваться, но не оказывать большого давления во из­бежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде прово­дят перевязки, гигиенические проце­дуры в полости рта для профилакти­ки воспалительных явлений.

Уменьшение и удаление челюст-но-подъязычной линии. В зоне челю-стно-подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза. Во-первых, линия может быть острой, что становится причи­ной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых, нередко изъяз­вляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая ее; в-третьих, при­крепляющиеся в этой области мы­шечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопе­дической конструкции.

Уменьшение челюстно-подъязыч-ной линии проводят линейным разре­зом по вершине альвеолярного гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей осуществляют так, что­бы не повредить язычный нерв и од­ноименные сосуды. Отсекают при­крепляющуюся мышцу в месте выпя­чивания или острой поверхности ли­нии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зуб­ным рашпилем снимают выступающую часть ли­нии, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подборо­дочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородоч­ный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают часть подбородоч-но-язычной мышцы, и обнаженный участок под­бородочного бугорка или выступа осторожно уда­ляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшива­ют или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено. Слизисто-надкостнич­ный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Г

Удаление нижнечелюстного валика (торуса). То­русы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особен­но атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи, функ­ции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обе­их сторон. При необходимости их удаления дела­ют разрез по гребню альвеолярной части длиной 1—1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне пре-моляров, осторожно отслаивают слизистую обо­лочку с надкостницей, так как они часто очень тонки. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи до­лота и молотка или спиливая бором, фрезой. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности паль­цем, оценивая результат. Рану зашивают узловы­ми или непрерывными швами. На язычную по­верхность на месте операции и подъязычную об­ласть накладывают марлевый тампон, пропитан­ный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалитель­ное и противоотечное средство.

Сохранение альвеолярного отростка после уда­ления зубов. В случаях удаления нескольких или многих зубов возникает значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или аль­веолярной части нижней челюсти. Потеря кост­ной ткани захватывает не только альвеолы удален­ных зубов, но и атрофируется альвеолярный гре­бень как по горизонтали, так и по вертикали, а также в поперечном направлении. Обрабатывая рану после удаления зубов, целесообразно только нивелировать, сглаживать выступы кости и бором обработать всю кость, подлежащую пластику до появления кровоточащих точек. Получаемые опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и задачам будущего протезирования, в альвеолы на поверхность кости накладывают биоматериалы порциями, постепенно конденсируя его. В качест­ве биоматериалов используют аутокость, алло-кость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксе-ноткани, комбинированные материалы — кола-пол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. Хорошие результаты дает комбинация этих мате­риалов с аутокостью, полученной после обработки костной раны. Эффективно смачивание биомате­риалов кровью из раны. Если в реконструкции нуждается значительный участок альвеолярного гребня, то лучше смешивать биоматериал с плаз­мой, обогащенной тромбоцитами (РКР), получен­ной из крови данного пациента и прошедшую двойное центрифугирование. Вместе с тем следует

Рис. 18.4. Пластика при оставлении корней зубов в альвеоле (а, б).

учитывать характер поражения периодонта уда­ленных зубов. При остром процессе близлежащую кость не следует использовать, как и участки кос­ти у верхушки или шейки зуба. Уложенный био­материал должен восполнить альвеолы, сгладить выступы кости, при необходимости увеличить ширину и высоту альвеолярного гребня. Если мягких тканей достаточно или это достигается их мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для луч­шего формирования альвеолярного гребня жела­тельно наложение пародонтологической повязки или временного протеза. Если мягких тканей не­достаточно, их мобилизуют или на биоматериал накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку и их укрывают слизисто-надкостничным лоску­том. Участки непокрытой мягкими тканями био­материалов закрывают йодоформной марлей или антисептической пастой «А1уо§у1». Швы лучше накладывать шелком и снимать их на 8—14-й день. Ежедневно на сегмент вмешательства накла­дывают повязки с солкосериловой мазью, трауме-лем, бальзамом Караваева до полного заживления раны.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атро­фии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.

После тщательного клинико-рентгенологическо-го исследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипер­трофии десны производят гингивэктомию. Мобили­зуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо (рис. 18.4). При нехватке тканей и необходимости рекон­струировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.

Дата добавления: 2015-07-25