Хирургическое лечение деформаций челюстей

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявле­ний разнообразных изменений лицевого и мозго­вого черепа, которые могут иметь как врожден­ный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития пло­да), так и приобретенный — после травмы, воспа­лительных заболеваний и т.п.

Анатомические, функциональные и эстетиче­ские изменения при деформациях лицевого чере­па иногда резко влияют на поведение пострадав­шего в обществе. Такие люди становятся замкну­тыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности вследствие на­рушений функций жевания, речи, дыхания, ми­мики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической ре­акции, поэтому проблемы медицинской реабили­тации, включающей оперативное вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, при­менение методов психотерапевтической коррек­ции, и социальной реабилитации людей с зубоче-люстными деформациями должны решаться ком­плексно.

Рис. 16.13. Чрезмерное развитие нижней челюсти, а — до операции; б — после операции.

Рис. 16.14. Нарушение прикуса при чрезмерном раз­витии нижней челюсти

а — до операции; б — после операции.

Различают следующие основные виды наруше­ний, которые могут наблюдаться в различных со­четаниях:

• верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие
верхней челюсти (макро- или прогнатия);

• нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие
нижней челюсти (макро- или прогнатия);

• увеличение обеих челюстей;

• верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней че­
люсти (микро- или ретрогнатия);

• нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней че­
люсти (микро- или ретрогнатия);

• уменьшение обеих челюстей;

• открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» и «рет­ро» — изменение соотношения зубных рядов в са­гиттальном направлении только во фронтальном отделе при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматрива­ют как аномалии, связанные с нарушением поло­жения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лице­вого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома I и II жаберных дуг (отокра-ниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии ле­чат ортодонтическими и хирургическими спосо­бами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярно­го отростка (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персин). Гене­тические отклонения устраняют в основном хи­рургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическо-му или хирургическому лечению, а также к воз­можному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ор­тодонтов и хирургов. Следует четко диагностиро­вать форму деформации (сочетанная, изолирован­ная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгено­граммах и моделях прикуса. Необходимо изучить форму и контуры лица, состояние мышечного ап­парата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы оперативного вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонти-ческие, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план ле­чения больного.

Хирургическое лечение целесообразно осущест­влять у людей не моложе 17—18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лице­вого скелета и мягких тканей в основном уже за­канчивается. К тому же большее число зубочелю-стных деформаций в детстве обусловлено диспро­порциями роста и развития зубочелюстной систе-

30*

мы. К возрасту 17—18 лет часто происходит само­регуляция прикуса.

В тех случаях, когда у пациентов имеется хоро­шо адаптированный прикус с фиссуро-бугорко-вым контактом многих зубов-антагонистов, про­изводят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого испо­льзуют хрящ, кость, свободно пересаженные мяг­кие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т.д.), а также различные инородные эк­сплантаты (имплантаты).

В хирургическом лечении деформаций и анома­лий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при кото­рых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и де­формациях нижней челюсти. При дефектах и де­формациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле ниж­ней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке проводят при наличии адаптации прикуса в области жевате­льной группы зубов и отсутствии смыкания в пе­реднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти испо­льзуют различные методы остеотомии (вертикаль­ная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остео-эктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходи­мость удаления зубов; часто избыточное образова­ние мягких тканей в щечных областях и, следова­тельно, одутловатости лица; возможно поврежде­ние сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недоста­точные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что явля­ется причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили опера­ции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остео­томии (А.Э.Рауэр, А.АЛимберг, В.Ф.Рудько, Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, ОЬ\#е§е88ег, Оа1 РоШ). В настоящее время большинство специали­стов отдают предпочтение проведению плоско­стных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви, при которых создаются значитель­ные площади соприкасающихся (раневых) повер­хностей костных фрагментов, сохраняется соотно­шение височно-нижнечелюстного сустава, сокра­щаются сроки лечения, наблюдается хороший ре­зультат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то

мере универсальны, так как применяются при различной патологии — недоразвитии или чрез­мерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм наруше­ния прикуса (рис. 16.14).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации вер­хней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положе­нием. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические опе­рации, заключающиеся в частичной резекции челюсти (В.И. Гунько).

В тех случаях, когда фронтальные зубы не пред­ставляют функциональной и эстетической ценно­сти, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остео­томии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпили­вают и перемещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фронтальными зубами. Хо­роший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верх­ней челюсти, в том числе метод ослабления кост­ной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон — компактосте-отомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ор­тодонтическое перемещение зубов верхней челю­сти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет переместить н/ижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи — де­кортикации. '

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по пе­ремещению кпереди всей средней зоны лица од­номоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформа­цию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной де­формации. Для предотвращения смещения верх­ней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вво­дят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномомент­ные оперативные вмешательства на костном ске­лете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков, В.П. Ипполитов), а также контурную пластику при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах И и 12.

зо*

Глава 17 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

П

Имплантация по ранее принятой международ­ной классификации относится к аллотрансплан-тации, по новой — к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «имплантация» — особенно в отношении зуб­ных конструкций. В хирургической стоматоло­гии можно условно выделить зубную и челюст-но-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее раз­витие в разные периоды было связано с примене­нием различных материалов. Физические, хими­ческие и биологические свойства аллотрансплан-тируемых материалов — металлов, пластмасс и других часто определяли неадекватную остеоин-теграцию и неприживление в тканях, были причи­ной недостатков операций и неудач. Это не по­зволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX в. появились фундаментальные исследо­вания по имплантации: в нашей стране — по че-люстно-лицевой (создание имплантационных сис­тем при пластике, травме), а за рубежом — по зуб­ным конструкциям.

Различают зубные эндодонто-эндооссальные, внутрикостные (эндооссальные), поднадкостнич-ные, внутрикостно-поднадкостничные, подслизи-стые, чрескостные и комбинированные импланта-ты. По функции в зубочелюстной системе, лице­вом и мозговом черепе имплантаты могут быть за­мещающими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной системой или без нее.

По биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийоксидная керамика, угле­род, титан и его сплавы, цирконий) и биоактив­ных материалов (трикальций-фосфат, гидроксила-патит, стеклокерамика). Внутрикостные зубные имплантаты изготавливают из титана и сплавов на его основе — ВТ-00, ВТ 1-0 (медицинский титан). Отдельные отечественные и зарубежные имплан­таты производят из сплава титана, содержащего алюминий и ванадий (зарубежная марка сплава «Огойе 4 и 5»), а также используют цирконий. По­вышают степень очистки поверхности титанового имплантата мощные ионные пучки источников высокой энергии (С.Ю.Иванов).

Зубная имплантация. Такая имплантация наибо­лее широко распространена в стоматологии. В на­шей стране первые исследования по зубной имп­лантации были проведены Н.Н.Знаменским (1989—1991). В 40—50-е годы XX столетия появи­лись интересные работы Э.Я.Вареса, С.Н.Мудрого и др., однако они не получили развития. Вместе с

тем за рубежом зубная имплантация широко при­меняется уже более 40 лет: в 60-е годы были попу­лярны поднадкостничные имплантаты; в 70-х -плоские цилиндрические; с 80-х годов — в фор­ме корня зуба, костно-интегрированные. В нашей стране зубная имплантация стала развиваться только в 80-е годы благодаря исследованиям С.П.Калвелиса, В.М.Безрукова, А.С.Черникиса, О.Н.Сурова, М.З.Миргазизова. Опыт зубной имп­лантации составляет около 20 лет.

В настоящее время для повышения жеватель­ной эффективности при частичной и полной утрате зубов используют поднадкостничные и чре­скостные, чресслизистые и другие имплантаты. Из них наибольшее применение находят внутри-костные имплантаты.

Внутрикостная имплантация. Среди внутрикост-ных имплантатов выделились две основные прин­ципиально различные системы: винтовые имплан­таты П.У.Бронемарка и плоские — Л.Линкова. С годами на их основе шло усовершенствование материалов, видов и конструкций имплантатов, как круглой [Бранемарк, «Бонефит», «Коре-Вент», «Стери-ОСС», «Астра-Тех», «Контраст», «Лико» и др.], так и плоской формы (системы Линкова, «Оратроникс», «ВНИИМТ», АСИ-1 «Парк-денталь» и др.) (рис. 17.1). Сегодня извест­но более 100 видов и систем зубных имплантатов. Среди них прочное место заняли отечественные имплантаты круглой формы — «Конмет», «Плазма Поволжья», «Лико», «Дива», белорусский «ЯасИх» и плоской формы — «ВНИИМТ», в том числе с полимерным покрытием, «Конмет», АСИ-1М, «Плазма Поволжья». Из имплантатов круглой формы или в форме корня зуба наибольшее рас­пространение получили сплошной формы винто­вые, цилиндрические, винто-цилиндрические и отличающиеся особенностями строения тела — полые, конусовидные. Плоские или пластиночные имплантаты имеют разную форму тела и на его поверхности желобки, нарезки, отверстия. По­крытие имплантатов круглой и плоской формы может быть титановым, гидроксилапатитным, в том числе плазменным, а также двойным — тита­новым и гидроксилапатитным.

В случаях выраженной атрофии челюстей, близком расположении дна верхнечелюстной па­зухи канала нижней челюсти, подбородочного от­верстия проводят рентгеновскую компьютерную томографию.

При обследовании челюстно-лицевой области и полости рта уточняют возможность и необходи­мость протезирования на имплантатах — в качест­ве опор зубных протезов. Обследуя пациента, все-

I

гда необходимо находить пути и предлагать аль­тернативные методы лечения частичной или пол­ной адентии.

Среди имплантатов как плоской формы, так и круглой (в форме корня зуба) различают погруж­ные имплантаты, требующие двухэтапного опера­тивного вмешательства, и непогружные, которые устанавливают в один хирургический этап.

Показания и противопоказания. Главным пока­занием для имплантации является невозможность получения функционального и эстетического эф­фекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой кон­струкции зависит от условий в полости рта, опре­деляется будущей функцией его в качестве опор зубных протезов. Врач-ортопед и врач-хирург вы­бирают имплантат или импланты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и орто­педического лечения.

Показания определяются оценкой функциона­льного состояния организма, характером и ком-пенс ированностью сопутствующих болезней. Пе­ред имплантацией исследуют состояние полости рта — зубов и слизистой оболочки. Имплантация может проводиться при ортогнатическом прикусе и его разновидностях, после санации полости рта, высоком уровне гигиены. Противопоказанием для внутрикостной зубной имплантации и протезиро­вания с опорой на имплантаты является скрежета-ние зубами — бруксизм. Иммунодефицитные за­болевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативньга синд­ромы, наследственная отягощенность являются противопоказаниями к имплантации. При обсле­довании пациента на предмет проведения имп­лантации и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность сис­тем жизнеобеспечения. При наличии инфекцион­ного синдрома необходимо более детальное об­следование пациента. Перед имплантацией прово­дят лечение больного — санацию очагов инфек­ции, противовоспалительную терапию. Необходи­мы стабилизация иммунобиологического состоя­ния организма и по показаниям — коррекция за­щитных реакций его. Особое внимание требуется при санации одонтогенных очагов и очагов в ЛОР-органах. Оценивают также состояние сердеч­но-сосудистой системы пациента. При гипертони­ческой болезни, стенокардии, пороках сердца, на­рушениях ритма сердечных сокращений, миокар­дите, кардиомиодистрофии имплантация может быть проведена по разрешению кардиолога или терапевта и только после кардиогенной подготов­ки. В стадии II и III степени заболеваний сердца и сосудов имплантация не показана. Пациентам с эндокринными болезнями чаще имплантация бы­вает противопоказана, хотя в настоящее время разработаны методы ее проведения при диабете. Особенно тщательно должны быть обследованы

больные с аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой и болезнями почек.

Больным с бронхиальной астмой, инфекцион­ными, аутоиммунными болезнями почек и почеч­ной недостаточностью, болезнями соединитель­ной ткани имплантацию не проводят. Требуется специальное обследование перед проведением зубной имплантации у лиц с болезнями органов пищеварения и витаминной недостаточностью. Абсолютным противопоказанием для зубной имп­лантации являются болезни системы крови. Сле­дует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями кос­тей, к женщинам в предклимактерическом и по­стменструальном периодах, когда наблюдается ос-теопороз костей, в том числе челюстей. Не реко­мендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, «злостных» куриль­щиков, злоупотребляющих алкоголем, особенно при поражении печени, поджелудочной железы. Важны исследование психического состояния бо­льного, знание его мотивации по поводу проведе­ния имплантации, а также возможность адапта­ции к хирургическому и ортопедическому лече­нию. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения с имплантацией и без нее с учетом функциональных и эстетических нарушений и перспективы их коррекции. Имп­лантация проводится после завершения роста кос­ти (18—20 лет).

Диагностика. В период обследования на пред­мет имплантации проводят диагностику, состоя­щую из клинической оценки зубочелюстной сис­темы, рентгенологических исследований и орто­педических моделей. Необходимо провести кли­ническое исследование: установить нарушения в пропорциях лица в связи с утратой зубов, изме­рить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, фиксировать положение нижнечелюст­ного канала и подбородочного отверстия, распо­ложение верхнечелюстной пазухи. Особое внима­ние должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгеноло­гическим исследованием. Необходимы ортопанто-мограмма, прицельные снимки, оценка показате­лей рентгеновской компьютерной томографии. Объемные цветовые математические и структур­ные характеристики кости дает визиография. Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в артикуляторе. Согласно рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в орто­педическую конструкцию зубных протезов, про­водят рентгенологическое исследование с шабло­нами — металлическими шариками. Это позволя­ет получить точное представление о будущей ок­клюзии и положении имплантата или импланта-

тов, выбрать его конструкцию. РКТ дает более точное представление о состоянии кости и помо­гает воссоздать модель челюсти, на которой смо­делировано расположение имплантатов и ортопе­дическая конструкция с опорой на них. В отдель­ных случаях прибегают к моделированию зубоче-люстной системы и лицевого черепа по РКТ и МРТ (Т.Г.Робустова, А.Р.Фех). По РКТ и УЗИ определяют качественную характеристику мине­рализации кости. Клинические замеры костей ли­цевого скелета, характеристика количества и каче­ства костей и покрывающей их слизистой оболоч­ки, околочелюстных тканей, рентгенологические исследования, в том числе с математическими ве­личинами по РКТ, УЗИ и МРТ, должны заноси­ться в классификацию Мтзсп—.ГисН. В данной классификации кость челюстей оценивается по трем параметрам: высоте, ширине и медиодиста-льной длине ее тела. Выделяются частично беззу­бая и полностью беззубая челюсти. Частично без­зубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть имеет 4 группы в зависимости от наличия кости. Для стабильности имплантата очень важно каче­ство кости. По этому признаку данные о качестве кости каждого пациента вводят в классификацию М18сЬ, который выделяет 4 типа ее строения. Ис­пользование классификационных признаков кос­ти как по количеству, так и по качеству определяет правильный выбор конструкции, размеры длины и диаметра, а также числа имплантатов, особен­ностей хирургии и ортопедической реабилитации. Основные проблемы имплантации. Главным явля­ется взаимодействие имплантатов и кости. «Судь­ба» всех имплантатов зависит от адаптапции и стабильности их в опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кос­ти, которые определяют его функцию и долговеч­ность. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтегра-ция, в других — имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиброинтегра-ция). Существует также тип соединения имплан­тата и кости промежуточный — фиброкостный (фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит от характеристики имплантата, особенностей ос­теотомии, нагрузки, качества кости и ее минера­лизации. В связи с индивидуальными особенно­стями организма, функций имплантатов, как опор зубных протезов, сращение кости и конструкции возникает как остеоинтеграция, фиброинтеграция и фиброостеоинтеграция. Все виды соединений придают имплантату оптимальную функцию. Од­нако наиболее устойчивой считается остеоинтег­рация (П.У.Бранемарк). При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минималь­ная, и он может достаточно долго и хорошо функ­ционировать. Вместе с тем в окружности имплан­тата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой

гигиены и других общеорганных факторов может увеличиваться пространство, заполненное соеди­нительной тканью, что создает подвижность кон­струкции, ведет к образованию десневого карма­на, развитию периимплантита и последующему отторжению имплантата.

Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функ­ционирования. Она зависит от химических и фи­зических свойств имплантата. Химическая чисто­та применяемого материала определяет реакцию тканей на им плантационную конструкцию и время ее функционирования.

В последние годы лучшие показатели биосов­местимости наблюдаются при использовании ти­тана и его сплавов, в том числе с титановым и биокерамическим покрытием.

Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, рабо­та в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации. Обязательным услови­ем⁷ эффективности операции является хорошая ""гигиена полости рта.

Образование эпителиального кармана у имплан­тата. При имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у гра­ницы надальвеолярной и внутриальвеолярной ча­стей имплантата. При стабильной функции у имп­лантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань — имплантато-десневое соединение, пре­пятствующее образованию карманов. Перегрузки при функционировании имплантатов в ортопеди­ческих конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к воспалению десны, обра­зованию кармана и потере кости. Десневые кар­маны чаще возникают у плоских имплантатов, реже — у винтовых, цилиндрических и винто-ци-линдрических. При этом отмечается прямо про­порциональная зависимость: такой риск при фиб-роинтеграции выше, чем при остеоинтеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадко-стничных имплантатов.

Окклюзия оказывает непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция имплантатов дол­жна воспринимать адекватную окклюзионную силу и ее направление, поэтому врач-ортопед должен это предусмотреть при планировании на ортопедическом этапе лечения. Только при этом условии будет обеспечено правильное функцио­нальное взаимоотношение кости, имплантата и ортопедической конструкции.

Выбор конструкции имплантата основывается на соответствии общих и местных клинических

данных, дополнительных методов ис­следования, удостоверяющих необхо­димость имплантации.

Одной из клинических ситуаций при имплантации является потеря одного зуба. Возможность не включать сосед­ние зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имп­лантацию актуальной. Однако в таких случаях должна быть выверена доста­точность кости в альвеолярном отрост­ке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, а также рассто­яние между зубами. Кроме того, при установлении имплантата для возме­щения утраченного одиночного зуба важны антиротационные свойства им­плантата. Расстояние между одиноч­ным имплантатом и соседним естест­венным зубом должно быть 3 мм.

Рис. 17.1.Внутрикостная зубная имплантация плоской формы и в форме корня зуба.

При установлении имплантатов сле­дует помнить о необходимой длине кости до отдельных анатомических образований: 1—2 мм до дна верхне­челюстной пазухи и носа, 2 мм — до канала нижней челюсти и нижнего альвеолярного нер­ва, 5 мм — до подбородочного отверстия.

Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя использовать обычные съемные протезы, за неимением адекватной опоры, является также показанием к имплантации.

Отсутствие зубов в дистальных отделах челю­стей и некоторые клинические ситуации при пло­хой фиксации зубных протезов, в том числе у лю­дей определенных профессий (певцы, артисты, педагоги и др.), являются показаниями к имплан­тации. В таких случаях в зависимости от условий имплантаты могут быть опорой несъемных зубных протезов или позволяют улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантатов и их конструкций, следует ориентироваться не на рек­ламные рекомендации изготовителей, а на конк­ретные условия в полости рта у пациента. Необхо­димо учитывать клиническую картину и такие па­раметры, как степень атрофии кости, окклюзион-ные соотношения челюстей, положение нижнече­люстного нерва, верхнечелюстной пазухи и поло­сти носа, состояние имеющихся зубов и слизи­стой оболочки, в том числе ее толщину. В зависи­мости от этих условий выбирают вид имплантата. Кроме того, с учетом будущей функции зубного протеза решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции (число головок, опорных балок, плеча и др.).

До операции назначают стимуляторы фагоцито­за — пентоксил, метилурацил, милайф, лимон-

имплантаты

ник, аскорбиновую кислоту, сорбенты. Препараты пациент принимает в течение 10 дней — 3 нед. За 5 дней до вмешательства рекомендуется прием го­меопатического препарата «Траумель» в таблетках рег оз.

Плоские имплантаты представляют собой чаще единую конструкцию, иногда сборную, состоя­щую из внутрикостной части — тела, шейки, и надальвеолярной — головки или головок. Тело может быть разнообразной конструкции. В попе­речном разрезе имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм (рис. 17.1).

Преимуществом плоских имплантатов является возможность использования при имплантации в качестве второй опоры собственные зубы. Кро­ме того, узкая конструкция имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного от­ростка и небольшой его ширине.

предложил для лучшей интеграции об­работку внутрикостной поверхности тела имплан­тата в виде призм и установил плотное сращение его с костью. Плоские имплантаты «Конмет» име­ют на поверхности плазменное титановое напыле­ние и увеличивающие остеоинтеграцию конструк­ции.

Наиболее распространены имплантаты плоской формы зарубежные (ранние имплантаты «1лп-1со\у», «Ога1юшс8», «Рагк-Оеп1а1», «Вю-1ос»; отечественные конструкции — «ВНИИМТ», «АСИ-1М». Тело имплантата может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярного гребня, его

можно корректировать так, чтобы избежать со­прикосновения и травмы подбородочного отвер­стия, нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надаль-веолярные штифты или головки для создания адекватного параллелизма в зависимости от ок­клюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана определенная форма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного меж­челюстного промежутка.

Имплантаты («Конмет», «Плазма Поволжья») из-за покрытия не могут корригироваться во вре­мя операции и все процедуры осуществляют с аналогом на модели.

Подготовка к операции. Пациент должен быть санирован. Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 мин назначают антибиотики внутрь (рокситромицин — 150 мг или кларитро-мицин — 500 мг или спиромицин — 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2—3 мин рас­твором хлоргекседина или его производным (кор-содил или элюдрил) или делают ротовые ванноч­ки. В качестве противоотечного и противовоспа­лительного препарата за 30—40 мин до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4—8 мг дексаметазона.

Обезболивание, премедикация. Операцию установления имплантата или имплантатов про­водят под местным потенцированным обезболи­ванием анестетиками амидного ряда с добавле­нием сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1:200 000, согласно данным функцио­нального состояния, в том числе сердечно-сосу­дистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется степенью сложности имплантаци-онной хирургии, характером сопутствующих бо­лезней и особенностями психоэмоционального состояния пациента.

Операция установления плоских имплантатов за­ключается в следующем. Делают разрез по альвео­лярной дуге через слизистую оболочку и надкост­ницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лос­кут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челю­сти по гребню альвеолярной дуги перфорируют круглым бором кортикальную пластинку (рис. 17,2, а). При помощи боров и сверл создают тон­нель нужной длины и глубины — костное ложе для имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хло­рида натрия, раствором Рингера, раствором хлор-гексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. По­сле необходимых подгонок в костное ложе вводят

имплантат и легким постукиванием по плеченаса-дочному инструменту молотком плотно фиксиру­ют его в кости в нужном положении (рис. 17.2, в). Для последующей интеграции важна плотная ста­бильная фиксация имплантата. Иногда с этой це­лью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вво­дя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, ис­секают или «выщипывают» специальным инстру­ментом слизистую оболочку для нормального сто­яния надальвеолярной части. На слизистую обо­лочку и надкостницу накладывают швы (рис. 17.2, г). В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу на­девают на головку имплантата через 10—14 дней после оперативного вмешательства. Окончатель­ную фиксацию протеза производят через 3—6 нед после операции (рис. 17.2, д). При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости. Реже устанавли­вают плоские разборные имплантаты, предназна­ченные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и уста­новление имплантата с зашиванием над ним мяг­ких тканей наглухо. Через 3—6 мес вскрывают им­плантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7—14 дней проводят ортопедиче­ское лечение.

Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосно­вение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникаю­щая подвижность его еще больше, чем цилиндри­ческого. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедиче­ской конструкции в целом. Вместе с тем Ь.Ьт1со\у и СН.^е188, имеющие 30—35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эф­фективность и стабильность их в течение многих лет.

Плоские имплантаты преимущественно ста­вят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов — на ниж­ней и верхней челюстях. Плоские или пласти­ночные имплантаты используют в качестве опо­ры вместе с естественными зубами. Двадцати­летний опыт установления имплантатов плос­кой формы в нашей стране показывает эффек­тивность и долговечность отечественных кон­струкций «ВНИИМТ», «АСИ-Ш» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и эконо­мичность их.

Рис. 17.2. Имплантация конструкции плоской формы. а — перфорация кортикальной пластинки, б — образование тоннеля соответственно длине, ширине и высоте тела имплантата; в — установление имплантата плечепосадоч-ным инструментом, г — зашивание раны, д — рентгенограмма дистального отдела ниж­ней челюсти после протезирования с опорой на имплантат. ^

Импаантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечествен­ных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.

Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы — винтовые, цилиндриче­ские, винто-цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покры­тия (см. рис. 17.1). Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резь­бы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выражен­ность резьбы в прикоронковой части. Для увели­чения площади соприкосновения тела цилиндри-

ческого или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие эле­менты, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с ко­стью. Разрабатываются новые технологии покры­тия тела имплантата —лазерное, обработка сверх­мощными ионными пучками. Диаметр круглых имплантатов 3—6 мм, длина 7—20 мм. К имплан-татам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тка­ней у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протези­рования. Наиболее распространенными из них яв­ляются системы «Вгапетагк» («МоЬе1Ьа1сег»), «Во-пеГи», «8!еп-О88», «Соге-Уеп1», «Са1сп~ес», «Рпа-деп1», «А«1;га» и др. На основе отечественных круг­лых имплантатов разработана пористая конструк-

Дата добавления: 2015-07-25