Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области

Большинство хирургических вмешательств в по­лости рта, челюстно-лицевой области проводят в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба производят в положении больного сидя или лежа в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу 6).

Пациент должен быть обследован перед опера­цией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, нали­чия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта.

Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операцион­ного поля. При срочных вмешательствах это дела­ется непосредственно перед поступлением в пере­вязочную или операционную. В поликлинике па­циент раздевается в предоперационной до нижне­го белья и надевает стерильную рубашку или ха­лат, на голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями.

Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода, полость рта — дезинфицирующим раствором, в том числе 0,2—0,5 % раствором хлоргексидина.

Операции в поликлинике и стационаре прово­дят под местной анестезией или общим обезболи­ванием (см. главу 5).

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к по­следствиям оперативных вмешательств. Цель операции — удаление патологического очага, устранение функциональных и эстетических на­рушений поврежденного органа.

Выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н.Бурденко считал основополагающими прави­лами оперативных вмешательств следующие:

1) аналитическую доступность, когда рассече­
ние тканей и подход к патологическому очагу до­
стигается без повреждения жизненно важных ор­
ганов и образований;

2) физиологическую дозволенность, когда после
максимально щадящей хирургии обеспечивается
сохранение функции органа или органов;

3) возможности операции, основанные на вне­
дрении механических и других вспомогательных
технологий во время вмешательства.

Академик Ю.М. Лопухин (2001) различает при хирургическом вмешательстве три этапа: 1) опера­тивный доступ, когда при наименьшей травме обеспечиваются рациональный подход и наилуч­шие условия для манипуляций, т.е. лучший до­ступ при наименьшей травме; 2) оперативный прием при использовании наиболее эффективно­го метода оперативного вмешательства; 3) выход из операции, представляющий окончание ее с восстановлением целостности тканей.

Среди хирургических вмешательств следует раз­личать ряд действий: разрез (тазю) (продольный, поперечный, косой, угловой, комбинированный); рассечение (1огша) тканей или органов; наложение свища (йогша); сечение (зесйо); прокол (рипсИо); удаление (ес1огша); иссечение (гезесИо); отсечение (атрш-айо); вычленение (ехагЫсиЫю); наложение шва (гЬарЫа). Ю.М. Лопухин в зависимости от кровотечения во время операции различает бес­кровные и кровавые. В челюстно-лицевой области кровавые операции являются преимущественны­ми; бескровные: вправление височно-нижнечелю-стного сустава, шинирование челюстей и др. — единичными. В зависимости от целей, характера и объема выделяют оперативные вмешательства: ра­дикальное, когда полностью удаляется патологи­ческий очаг, и паллиативные, направленные на облегчение и частичное устранение патологиче­ских симптомов. Операции могут быть одно­моментными, двухмоментными и многоэтапными. В зависимости от сроков выполнения операции бывают экстренными, срочными и плановыми. Первые проводят по жизненным показаниям (тра­хеотомия, остановка кровотечения, удаление ино­родного тела из ротоглотки, дыхательных путей). Срочные операции осуществляют сразу после уточнения диагноза и предоперационной подго­товки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе, флегмоне, лимфадените, периостите и остеомие­лите челюстей, а также их осложнениях). Плано­вые вмешательства делаются после полного и все­стороннего обследования и предоперационной подготовки. В зависимости от целей операции мо­гут быть лечебными (удаление патологического очага, восстановление эстетики, функции) и диа­гностическими (пункция, биопсия).

Каждая операция в челюстно-лицевой области требует определенного инструментария. Среди инструментов различают: 1) режущие: скальпели, ножницы; 2) сверлящие и пилящие: пилы для кос­тей, боры, фрезы, дрели, 3) скоблящие: долота, кюретажные ложки, рашпили; 4) колющие: инъек­ционные и сшивающие иглы, троакары, пункци-

онные иглы; 5) оттесняющие: ранорасширители, зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки, диссекторы; 6) зажимные: кровоостанавливающие (зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы — дер­жатели для органов и тканей, для белья, иглодер­жатели для игл, для лигирования сосудов, наложе­ния швов, костные кусачки для челюстей, мукото-мы, пинцеты (анатомический, хирургический, стоматологический, малого размера глазные ана­томический, хирургический); 7) зондирующие и бу-жирующие: набор слюнных зондов, желобоватый, пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подве­дения лигатуры под сосуд крупного калибра; 8) стоматологические инструменты для удаления зубов и корней: щипцы, элеваторы; 9) механизиро­ванные инструменты для челюстно-лицевой хирур­гии: дерматомы различной конструкции; аппараты с накостными зажимами или клеммами для остео-синтеза (аппарата Рудько, Збаржа, Пени—Брауна, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова, Маслова, Осипова с соавт. и др.); сшивающие ко­стные аппараты (Жадовского, Карапетяна); комп­рессионные аппараты (Когановича, Соловьева и Магарилла, Бадзошвили, Чудакова); компресси-онно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыр-кова, Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Ка-цевляка).

При операциях в челюстно-лицевой области применяют следующие материалы: марлевые сал­фетки, тампоны, разной ширины марлевые поло­ски, пропитанные йодоформной жидкостью, шов­ные нити.

Существует два основных вида шовного мате­риала — рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Первые удалять не надо, вторые удаляют. Из рас­сасывающегося шовного материала наиболее час­то пользуются кетгутом, который сохраняет проч­ность в тканях в течение 5—7 дней; специально обработанный хромом кетгут сохраняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, по­этому нежелательно его использование при опера­циях на лице.

К шовному материалу для погружных швов предъявляются следующие требования: погруж­ные швы, остающиеся в тканях как инородное тело, должны быть биосовместимыми, атравма-тичными, прочными и резорбтивными. Наружные швы не должны раздражать ткани, обладать проч­ностью и способствовать эстетическому эффекту. Резорбтивными, или рассасывающимися, шовны­ми являются нити из естественных материалов: кетгут-план, кетгут-хром, коллаген; из синтетиче­ских материалов: целлюлозы, полигликолидов, полидиоксанона. Нерассасывающимися являются нити из естественных материалов: лен, хлопок, шелк, конский волос; из синтетических материа­лов: полиамидные, полилефинные, фторомерные

(капрон, нейлон, дакрон, лавсан, этибонд, мерси-лен, полиэстер, марилон). В зависимости от стро­ения различают плетеную, крученую и монофали-менторную нити.

Наиболее эстетичный рубец и менее выражен­ная воспалительная реакция наблюдаются при ис­пользовании нити из синтетического материала. Размер шовного материала зависит от особенно­стей операции. Основными условиями использо­вания того или иного шовного материала являют­ся легкость обращения с ним и способность проч­но удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления.

Используют металлические материалы: сталь­ную проволоку, титановые пластины и винты, ти­тановую сетку. На кость накладывают стальную хромокобальтовую проволоку, никелид-титановую проволоку с памятью формы, титановые мини-пластины, укрепляемые мини-винтами.

Оперативное вмешательство состоит из трех по­следовательных этапов: послойное разъедине­ние тканей острым и тупым путями, хирургия на патологическом очаге и восстановление анато­мии и функции органов и тканей соединением ее составляющих.

Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью сосудов, расположением нер­вов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице, надо хорошо знать расположение ветвей лице­вого нерва и ход крупных сосудов (рис. 3.1, а).

Ножи хирургические — скальпели — предназ­начены для разрезов и рассечения тканей. Они могут быть по форме брюшистыми, остроконеч­ными, прямыми, а также представлять единый инструмент или сборный со съемным лезвием. При проведении разрезов в челюстно-лицевой об­ласти следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассечения тканей (рис. 3.1, б).

Лезвие скальпеля должно быть острым, а дви­жение им непрерывным. При определенной со­противляемости ткане^й лезвие быстро тупится, что требует его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие должно рассекать покровные ткани под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона (рис. 3.1, в). Это позволит правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травматичность, а иногда разви­вается некроз краев раны.

При разрезах на лице и шее скальпель держат как писчее перо или как смычок, если требуется длинный разрез, можно инструмент держать как столовый нож; в полости рта — как писчее перо

Рис. 3.1. Правила выполнения разрезов в челюст-но-лицевой области.

а — линия разрезов на лице; б — виды скальпелей; в — правильная и неправильная линия рассечения тканей.

или как смычок. Рассечение тканей можно произ­водить ланцетообразным электродом электроножа или лазерным скальпелем. Разрезы током высо­кой частоты или лазерным скальпелем позволяют одновременно осуществлять гемостаз.

Ножницы хирургические разделяют или отделя­ют ткани или их части. По типу соединения лез­вий они бывают шарнирными (лезвия двигаются навстречу друг другу) и гильотинными (лезвия вы­двигаются одно на другое). По форме лезвия хи­рургических ножниц бывают прямыми, верти-

кально изогнутыми (Рихтера), горизонтально изогнутыми (Купера).

Разрез на коже лице и шеи должен всегда идти по ходу нервов и сосудов и учитывать тип тканей и проходить по ходу естественных скла­док и борозд: носогубной, средней и попереч­ным бороздам, а при возрастных изменениях кожи и возникновении новых борозд — по ним (см. рис. 3.1, а).

Мимическая мускулатура лица иннервируется лицевым нервом. При рассечении тканей в височ­ной, скуловой, щечной, околоушной, поднижне-челюстной, позадичелюстной областях необходи­мо выделять конечные ветви: височные, скуловые, щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную и заднюю. Особенно осторожно рассекают ткани фасций и паренхимы околоушной слюнной желе­зы. При обширных операциях следует выделить ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу и от него выделять периферические нервы. В дру­гих случаях разрезы в боковых отделах лица про­водят радиально от козелка уха, идя строго со­гласно ходу ветвей лицевого нерва.

Чувствительная иннервация лица осуществля­ется от периферических нервов I, II и III ветви тройничного нерва, а также от ветвей шейного сплетения.

Оперируя на лице и шее, необходимо учитывать ход нервных ветвей и рассечения вести параллель­но им.

При рассечении следует учитывать расположе­ние у угла нижней челюсти лицевых артерии и вены; в височной области — поверхностной ви-* сочной артерии и ее ветви — средней височной артерии. Учитывают расположение мимических мышц, кровеносных сосудов и периферических ветвей лицевого и тройничного нервов.

Мимические мышцы располагаются перпен­дикулярно бороздам и складкам лица. Поэтому мышцы разъединяют по ходу волокон. Очень важно учитывать ход таких мышц, как мышца, опускающая угол рта, мышца смеха, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы разводят или отделяют от участка прикрепления на кости и при зашивании фиксируют в месте прикрепления. Особой осторожности требуют хирургические вмешательства на круговой мыш­це рта. Всегда раздвигают, расслаивают или рас­секают ее по ходу волокон и фиксируют тонки­ми погружными швами. Поперечную мышцу подбородка, щечную мышцу лучше отделять от кости тупым путем и, сместив ее вниз, наклады­вать швы на уровне сухожильных пучков у мест прикрепления.

На шее при послойном рассечении тканей пе­ресекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Дву­брюшную мышцу, грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу чаще отодвигают кзади, а при необхо-

итывать

>аллель-

положе-герии и ной ви­ссонной ических ических

ерпен-ээтому Очень ышца, [ышца, носа, [ышцы иления I месте ребуют

1 МЫШ-

пи рас-тонки-мышцу пять от ислады-у мест

1ней пе-цу. Дву-юцевид-необхо-

димости рассекают в необходимом месте, при этом отсепаровывают ее от сосудов, нервов и бе­рут на лигатуру. При вмешательствах в области челюстно-подъязычной мышцы отсепаровывают ее от внутренней поверхности нижней челюсти. Также от внутренней поверхности нижней челю­сти отделяют переднее брюшко двубрюшной мышцы при отсечении подбородочно-подъязыч-ной и подбородочно-язычной мышц. Следует иметь в виду, что это всегда опасно в связи с запа-дением языка и развитием асфиксии.

При конструкции лоскутов мягких тканей сле­дует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некро­за лоскута верхушка последнего не должна быть шире его основания (исключением может быть расположение у основания крупной артерии), а края должна быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключено его травмирова­ние — скручивание, растяжение. Предупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их совмещением, отсутствием травмирования и натя­жения. Предотвращение разрывов, отрывов лос­кута обеспечивается правильным планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсепарацией их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами.

При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.

По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровоостанавливающего зажима. В хирургической стоматологии используют как эластичные, так и жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдель­ных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют тромбин или коллаген. Гемостаз мож­но осуществлять термокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему сосуду, не до­трагиваясь до других тканей во избежание ожога. При перерезке сосуда следует накладывать крово­останавливающие зажимы на его концы и перевя­зывать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после лигирования перерезать каждый конец.

Кровоснабжение мягких тканей лица осуществ­ляется ветвями, отходящими от наружной сонной артерии и частично от внутренней сонной арте­рии. Ветвь наружной сонной артерии — наружная челюстная артерия может попадать в зону опера­тивного вмешательства в поднижнечелюстном треугольнике.

Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, нижний отдел око-лоушно-жевательной, щечную, подглазничную области, и височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной арте­рии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от тканей лица через ли­цевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанных с кавернозным синусом твердой мозго­вой оболочки. Правильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной ране.

В челюстно-лицевой области и полости рта не­обходимо строго соблюдать технические усло­вия наложения швов.

Форма иглы, которую применяют при работе на тканях лица, зависит от их фактуры. На коже сле­дует работать острыми режущими (трехгранными) иглами, на рыхлых мягких тканях — круглыми, конусообразными. Иглы бывают разных длины и диаметра, и всегда следует выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции.

Следует бережно относиться к краям кожи и фиксировать их тонкими крючками или с помо­щью ниток-держалок. Далее рассекают подкож­ную жировую клетчатку. Обнаженную фасцию надо приподнять пинцетом или через отверстие в ней ввести желобоватый зонд и рассечь ее по нему. Мышцы жевательные: собственно жеватель­ную, височную в одних случаях расслаивают (от­дельные пучки по ходу волокон); в других отсека­ют часть пучков. Если последующие хирургиче­ские действия предполагаются в области угла, вет­ви нижней челюсти, височной области, отсекают собственно жевательную мышцу в области угла нижней челюсти, височную — в нижнем отделе чешуйчатой части височной кости.

При наложении швов иглу в центре или на ³/4 длины от острого конца следует фиксировать иг­лодержателем. Иглу ставят перпендикулярно к по­верхности раны и, прокалывая ткани без излиш­ней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3.2, а). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения и стягивания завязыва­ют узел.

Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку (рис. 3.2, б). Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и в ней не скопилась кровь. Для профилактики это­го погружные швы не должны быть туго затянуты.

Соединение одного края от препарированной раны и другого фиксированного (лоскутные опе­рации, цистэктомия и др.) делают адаптирующим швом Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При нало­жении узловых швов на кожу края раны должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3.2, в). Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от ли­нии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более незамет­ным) (рис 3.2, г). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над дру­гим. Для предотвращения завертывания внутрен­них краев раны накладывают матрацные швы (рис. 3 2, д) Нить завязывают обычным узлом, не касаясь раны руками. Вторичные швы применяют при первичной хи­рургической обработке раны, лечении гнойных процессов тканей лица. Перед наложением вто­ричных швов удаляют грануляции, освежают края

раны. После наложения вторичных швов в ране не должно быть карма­нов или полостей, нерассасываю­щихся материалов в виде лигатур. Среди вторичных швов наиболее эффективны швы Спасокукоцкого, вертикальный петлеобразный шов, многостежковой обвивной шов.

Фасции жировой клетчатки на шее, в околоушной области сшива­ют непрерывным и узловым швами из рассасывающихся материалов. На мышцы накладывают узловые или непрерывные швы параллельно ходу пучков, завязывают их слабо, чтобы не вызвать атрофию мышеч­ной ткани. При мышцах рассечен­ных поперек хода их волокон на­кладывают П-образные швы, лучше захватывая фасцию.

Операции в полости рта имеют некоторые особенности, обуслов­ленные вмешательством на слизи­стой оболочке губ, щек, альвеоляр­ных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости рта раз­резы проводят острым одноразовым скальпелем.

Рис. 3.2. Наложение швов. а — положение иглы при зашивании раны, б — погружные швы; в — узло­вые швы, г — непрерывный шов, д — матрацный шов

При операциях на слизистой обо­лочке губ, щек обязательно приме­няют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассече­ния тканей были точными. Делают линейные сходящиеся разрезы, вы­краивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там слизистыми железами. В отдельных случаях пере­вязывают сосуды. При операциях в щечной облас­ти обязательны фиксация выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже.

Манипулируя у заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилонадъязычной мышцы, под телом поднижнечелюстной железы, у переднего края жевательной мышцы, а также, идя вверх к внут­реннему углу глаза по поверхности щечной мыш­цы, следует предусмотреть расположение а.ГаааНз, а также находящуюся более поверхностно одно­именную вену. В одних случаях следует эти сосу­ды отодвинуть и обойти, в других — взять на ли­гатуру и перевязать. От этих магистральных сосу­дов отходят артериальные ветви: подбородочная, артерии верхней и нижней губы, которые анасто-мозируют друг с другом и с аналогичными сосуда­ми противоположной стороны. По ходу оператив-

Рис. 3.3. Правила выполнения разрезов в полости рта. Формиро­вание слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапе­циевидной (б) формы.

ного вмешательства следует их выде­лять и перевязывать.

а

В преддверии рта производят вме­шательства на слизистой оболочке свободной и прикрепленной десны. При вмешательствах на свободной десне делают поперечные или про­дольные разрезы. На прикрепленной десне рекомендуется проведение по­луовальных, углообразных или тра­пециевидных разрезов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под углом 90° к кости (рис. 3.3). Далее откидывают слизи-сто-надкостничный лоскут при по­мощи распатора.

В случаях проведения вмешательства на кости или в глубине ее нужно делать разрезы в области прикрепления десны, над участком неповрежден­ной кости. Это позволяет в последующем создать адекватную опору и хорошо совместить и зашить края раны.

Оперативный доступ к телу верхней и/или ниж­ней челюсти — линейный разрез на месте при­крепленной десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При доступе в крыловид-но-нижнечелюстное пространство разрез делают в области слизистой оболочки крыловидно-нижне­челюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство.

Подходя к телу верхней челюсти, следует скелети-ровать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять ветви, выходящие из подглазничного отверстия, и не травмировать ствол подглазничного нерва. Ма­нипулируя у тела нижней челюсти и в области сим­физа, также отделять ткани единым блоком; чтобы подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбо­родочного нерва не были травмированы.

При операциях в подъязычной области фиксиру­ют выводное отверстие и ход протока поднижнече-люстной слюнной железы. При операциях в диста-льных отделах — челюстно-язычном желобке — сле­дует помнить о расположении язычного нерва, од­ноименных артерии и вены во избежание их по­вреждения. Оперативный доступ в подъязычную об­ласть достигается разрезами по внутренней поверх­ности альвеолярной части, направляя скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства.

При оперативном вмешательстве в области язы­ка необходима фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. На поверхности языка проводят полулунные разрезы слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка дела­ют вертикальные разрезы и далее работают тупым путем: распатором, ножницами Купера, «моски­том». После гемостаза накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сши-

вают матрацными швами кетгутом или синтетиче­ской нитью, реже — шелком. При вскрытии огра­ниченных гнойничков рекомендуются горизон­тальные разрезы в месте наибольшего выбухания: в боковых отделах, на спинке и кончике языка.

Разрезы на небе делают, учитывая выход сосуди­сто-нервного пучка из большого небного и резцово­го отверстий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных пластинок, которые надева­ют на рану в послеоперационном периоде.

При зашивании слизистой оболочки и надкост­ницы фиксируют внимание на положении иглы под углом 90° (рис. 3.4, а).

В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта накладывают узловые или непрерыв­ные швы на слизистую оболочку (рис. 3.4, б, в). Раны после вскрытия гнойников дренируют тон­кими трубочками, половинами трубок или поло­сками из перчаточной резины. Следует фиксиро­вать дренажи шелковыми или полиамидными ни­тями к зубам или пластырем к коже лица во избе­жание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей. Помимо дренирования ран полоска­ми из тонкой резины, дренажных хлорвениловых трубок, применяют йодоформные и ксеноформ-ные тампоны, а также тампоны, смоченные в йодистой смеси, масле шиповника, облепихи, эмульсиями препаратов обезболивающего или противовоспалительного действия (соркосерил, коланхоэ, метилурациловая мазь).

После операции на рану лица накладывают раз­личные виды марлевых повязок (рис. 3.5, а—м), а также специальные повязки с пластырным осно­ванием, содержащие в марлевом слое или в био­материале антибактериальные или другие препа­раты, улучшающие асептику раны и обеспечиваю­щие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный — на 8—10-й день.

После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают холод (лед в пузыре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2— 4 сут.

В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от особенностей патологии и хирургиче-скоео вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментоз­ное обеспечение для интенсивной терапии, реа­нимационных мероприятий. В комплексном лече­нии тяжелобольных эффективны гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО.

При операциях, перевязках, лечении необходи­мо придерживаться правил антисептики, которая может быть механической, химической, биологи­ческой. К механической антисептике относятся обработка, некротомия, освежение раны.

Физическая антисептика заключается в промы­вании, дренировании, диализе, вакуумном отса­сывании, тампонаде.

б

К физическим методам антисептики ран отно­сятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное (гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.

Рис. 3.4. Наложение швов на слизистую оболочку полости рта.

а — положение иглы при зашивании тканей; б — узловые швы; в — непрерывный шов.

Рис. 3.5. Повязки.

а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г — «шапка Гиппократа»; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; з—м — тотальные, функциональные.

После операции необходимо соблюдение ги­гиены полости рта. Назначают полоскания ан­тисептическими растворами, ирригации с испо­льзованием специальных кружек или ирригаци­онных систем. Орошение, полоскание, иррига­цию проводят 5—6 раз в день (рис. 3.6, а, б). Перевязки делают индивидуально. При опера-

пер<

ГЛО1

ки, Опе ньш • при нар; общ ческ несг трах рали боль ся в сост интс

Рис. 3.6. Гигиена полости рта и питание больного.

а — орошение полости рта тяжелого больного; б — ирригация полости рта; в — самостоятельный прием пищи больным с помощью поильника.

при острой обструкции дыха­тельных путей на уровне гортани или выше ее (например, инород­ное тело, опухоль гортани, отек, перелом, ожоги в районе рта и глотки, тяжелые инфекции глот­ки, флегмоны дна рта и шеи). Операцию проводят по экстрен­ным показаниям; при хронических или длительных нарушениях дыхания, вызванных общими соматическими патологи­ческими процессами (например, неспособность к отхаркиванию трахеобронхиального секрета у па­рализованных или ослабленных больных, у больных, находивших­ся в длительном бессознательном состоянии после лекарственной интоксикации, ранения в область

ции и перевязке раны в случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят рези­новые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через 1—2 сут. После операций в условиях поликлиники боль­ным при наличии показаний рекомендуют при­ем жидкой пищи в течение нескольких дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы — «трубочный», «челюстной» № 2) (рис. 3.6, в). II Одной из неотложных операций, которой дол-|| жен владеть стоматолог, является трахеотомия. Трахеотомия показана в 3 случаях:

головы и после некоторых нейрохирургических операций, а также у больных с бульбарным па­раличом или параличом мышц грудной клетки, как при полиомиелите. Операцию проводят по срочным показаниям;

• с профилактической целью больным, у которых планируется или была проведена большая опе­рация в области головы и шеи (например, ради­кальная резекция тканей полости рта, челюстей, гортани и т.д.). Операцию проводят в плановом порядке.

Стерильный трахеотомический набор должен быть всегда готов к немедленному употреблению в ургентных случаях (рис. 3.7). Необходимо иметь антисептический раствор; перчатки, салфетки;

а б в г е

Рис. 3.7. Набор инструментов для трахеотомии.

а — скальпель; б — однозубной крючок; в — трахеорасширитель Труссо; г — зажим Пеана; д — трахеостомическая трубка; е — иглодержатель Цвей-феля и режущая игла.

Рис. 3.8. Положение больного при выполнении тра­хеотомии. Валик под плечами.

Рис. 3.9. Виды доступа к трахее.

1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассе­чение тканей; 3 — яремная вырезка.

Рис. 3.10. Ориентиры для рассечения тканей.

1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — верти­кальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних брюшках двубрюшной мышцы.

мешок Амбу и кислород; шовный материал: шел­ковые нити 3/0, пропилен 2/0.

Предоперационная подготовка при экстренной ситуации невозможна и не проводится в виду того, что больной обычно задыхается.

Больным с сочетанной патологией в экстрен­ных ситуациях операцию чаще проводят под мест­ной инфильтрационной анестезией. У больных в коматозном состоянии или при шоке необходи­мости в обезболивании нет. В некоторых случаях трахеотомию производят на фоне интубации, что помогает обеспечить хорошее состояние дыхате­льного пути во время операции. Эндотрахеальная интубация показана больным, у которых в любой момент может произойти полная обструкция.

Вмешательство осуществляют в положении бо­льного лежа на спине в нейтральной позиции. Подголовник операционного стола опускают, под плечи подкладывают валик, что помогает вытя­нуть шею (рис. 3.8), при этом подбородок должен располагаться строго по средней линии.

Для предупреждения повреждения спинного мозга ведение пациентов с травмой должно осущест­вляться так, как при повреждении шейного отдела позвоночного столба, до тех пор, пока этот диагноз не будет исключен.

В случае экстренной трахеотомии подготовка сте­рильных материалов и операционного поля сущест­венно сокращается или от нее полностью отказыва­ются. При проведении трахеотомии в срочном или плановом порядке операционное поле обрабатыва­ют по общепринятым правилам асептики.

Экстренная трахеотомия. Проводят экстренную трахеотомию, если нет времени на подготовку в связи с угрозой для жизни больного. В такой си­туации проводить трахеотомию можно не только хирургическими инструментами, но и подручны­ми средствами (режущие бытовые предметы), без ассистентов. Экстренный дыхательный путь со­здают путем поперечного разреза или прокола ко­льцеобразной оболочки щитовидной железы. Здесь воздушный путь проходит непосредственно под кожей (рис. 3.9). Рану держат раскрытой бла­годаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану. Позднее, когда дыхательный путь создан, пациен­та перевозят в операционную и проводят трахео­томию в установленном порядке.

Плановая трахеотомия. На шее пальпируют уг­лубление, соответствующее перстневидно-щито­видной мембране. Щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный или продольный разрез кожи. Затем рассекают подкожную жировую клетчатку, повер­хностную фасцию.

Вертикальный разрез производят по средней линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начина­ют от середины щитовидного хряща до точки сра­зу выше вырезки над грудиной (рис. 3.10). Обна-

Рану следует зашивать без натяжения для пред­отвращения возникновения подкожной эмфизе­мы. Накладывают только кожные швы. Соедине­ния удерживают трубку на своем месте (см. рис.

жают переднюю яремную вену, им-мобилизируют ее и лигируют (рис. 3.11, а).

Кожу, подкожную клетчатку и мышцы вытягивают в латеральном направлении для обнажения пере­шейка щитовидной железы (рис. 3.11, б). Срединную вену шеи отво­дят в сторону или пересекают меж­ду лигатурами. По срединной ли­нии шеи между грудино-щитовид-ными мышцами вскрывают пред-трахеальное клетчаточное про­странство (см. рис. 3.11, б). Пере­шеек щитовидной железы либо пе­ресекают с наложением лигатуры, либо подтягивают кверху. Обычно подтягивание перешейка кверху яв­ляется оптимальным методом.

После того как хирург пальцем ощутил кольцевидный хрящ трахеи (рис. 3.11, в), вскрывают вертикаль­но через четвертое и пятое кольца (рис. 3.11, г). Для облегчения встав­ки трахеотомической трубки произ­водят крестообразный разрез, либо расширяют рану рукояткой скаль­пеля, либо удаляют узкий сегмент одного кольца (рис. 3.11, д). Попе­речный разрез, которому некоторые хирурги отдают предпочтение из косметических соображений, требу­ет больше времени. Разница в ко­нечном результате с точки зрения косметики ничтожна, так как это трубка, а не разрез вызывает обра­зование рубца.

Рис. 3.11.Этапы выполнения трахеотомии. а — обнажение и лигирование передней яремной вены; б — обнажение пе­решейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 — перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д — расширение от­верстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи вставляют трахеостомическую трубку: 3 — крючок, поднимающий трахею; ж — фиксированная трахеостомическая трубка.

Во время вмешательства применя­ют трахеальный крюк для вытягива­ния трахеи и ее укрепления при про­ведении разреза. Особое внимание следует уделить тому, чтобы не про­резать трахею слишком глубоко, так как задняя стенка трахеи является также передней стенкой пищевода. После того как разрез трахеи произ­веден, вставляют ранее выбранную трахеотомическую трубку (рис. 3.11, е). Трубка № 6 обычно подходит взрослым мужчинам, а трубки № 5 или № 6 — взрослым женщинам. Ас­систент должен удерживать трубку в трахее, держа один палец на фланце трубки, иначе пациент может вытол­кнуть трубку при кашле. Пластмассо­вые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой обычно имеют размер, аналогичный размеру трубок, которые применяют при пероральной интубации (рис. 3.11, ж, з).

Рис. 3.11. Продолжение.

з — пациент после трахеостомии,

3.11, ж, з). Перевязку делают путем отрезания хи­рургической марли и вытягивания ее под фланец трубки.

Особое внимание необходимо в течение не­скольких первых дней после операции. Внут­реннюю трубку следует прочищать каждый час или каждые 2 ч, иначе ее могут заблокировать накопившийся секрет. После формирования ды­хательного пути, которое происходит обычно в течение двух или трех дней, наружная трубка может быть удалена, прочищена и заменена. Трубку следует заменять быстро, так как устье сжимается всего за 15 или 20 мин, что затрудня­ет замену. Для облегчения вставления внешней трубки каждая трахеостомическая система осна­щена обтуратором. У постели больного должны всегда быть две трахейные трубки.

При необходимости производят аспирацию из трахеи. Пациенту в состоянии бодрствования, ко­торый может кашлять, аспирация может не потре­боваться. Больным в коматозном состоянии аспи­рация требует каждые 15 мин. Обязательно увлаж­нение воздуха, так как воздушный поток минует

камеры носа, а обычные средства для этого не действуют. Такое увлажнение может быть осуще­ствлено с помощью аэрозольных фонтанчиков или ультразвуковых распылителей. Мониторный контроль содержания газов и рН крови необходим до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные удовлетворительные результаты.

После трахеотомии возможны следующие осложнения: кровотечение, пневмония, некроз тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней стенки трахеи и пищевода, апноэ.

В случаях поверхностного кровотечения его останавливают давящей повязкой. При поврежде­нии крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) производят пальцевое прижатие сосуда с последующим наложением бо­кового сосудистого шва. Возможно развитие аспи-рационной пневмонии. При аспирационной пнев­монии: тщательный гемостаз поврежденных сосу­дов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи.

Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи воз­никают вследствие малой величины разреза тра­хеи и последующего давления на нее трахеостоми-ческой трубки. Поэтому величина разреза трахеи должна быть достаточной.

Подкожная эмфизема развивается при большой величине разреза и соответственно раны, превы­шающей диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с трубкой в подкожную жировую клетчатку. В таких случаях следует снять 1—2 кожный шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху поступать во внешнюю среду.

Попадание канюли в подслизистую ткань трахеи возможно при недостаточном рассечении слизи­стой оболочки, когда она легко отслаивается бла­годаря наличию подслизистого слоя. Во время рассечения тканей необходимо убедиться, что тка­ни разъединены насквозь, свидетельством чего является выделение слизи из трахеи («плевок тра­хеи»).

Повреждение задней стенки трахеи и пищевода скальпелем возникает при надавливании скальпе­лем на ткани. Вместе с тем такое давление должно быть «дозированным». Для этого указательный палец помещают на спинку брюшка скальпеля на расстоянии 1 см от кончика.

Остановка спонтанного дыхания — апноэ — возникает вследствие понижения концентрации СО₂ крови. Для предупреждения апноэ сразу по­сле рассечения трахеи следует приступить К пода­че в дыхательные пути смеси кислорода и угле­кислого газа.

Глава'

Дата добавления: 2015-07-25