Пупочные грыжи

Пупочные грыжи составляют 4 % всех грыж брюшной стенки. Пупочная грыжа является следствием незаращения апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок. Наиболее часто содержимым грыжевого мешка являются сальник и петля тонкой кишки.

Эмбриогенез пупочной грыжи. К 10-й неделе гестации средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (соматоплевра) загибается медиально, суживая желточно – кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоплевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая затягивание кисета. Таким образом, формируется пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка, аллантоиса и пупочные сосуды. Полностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пуповины. Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова. Наиболее плотная нижняя половина, где сохраняются остатки пупочных артерий, адвентиций которых превращается в рубцовую ткань. Прочность нижней половины кольца обеспечивают и остатки мочевого протока. Верхняя половина кольца более слабая, в этом месте проходит только пупочная вена с тонкими стенками. Между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается свободное пространство, покрытое тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.

Пупочные грыжи чаще выявляются уже в периоде новорожденности, у девочек выявляются несколько чаще, чем у мальчиков.

Клиническая картина. В области пупочного кольца имеется округлое выпячивание, покрытое тонкой кожей. Содержимое грыжевого мешка у большинства больных легко вправляется в брюшную полость. После вправления хорошо пальпируются края пупочного кольца, которое может иметь различные размеры – от едва определяемого кончиком пальца до дефекта диаметром до 1,5–2 см. Обращает на себя внимание истончение кожного покрова над выпячиванием. Обычно пупочная грыжа не беспокоит ребенка, и лишь при большом выпячивании, содержащем петли кишок с натянутой брыжейкой или при ущемлении петли кишки ребенок начинает жаловаться на боли в области пупка или становится беспокойным.

Лечение. У большинства детей с пупочными грыжами к 4 – 5 годам наблюдается спонтанное излечение (закрытие пупочного кольца). После этого возраста рассчитывать на самостоятельное закрытие дефекта нельзя.

Консервативное лечение пупочных грыж включает наложение этапных лейкопластырных повязок, ношение бандажа, лечебную гимнастику и массаж передней брюшной стенки. Однако ведущим при консервативном лечении является скорее временной фактор, чем указанные процедуры, так как полоски лейкопластыря не могут сблизить края апоневроза, а массаж и гимнастика лишь укрепляют мышцы передней брюшной стенки (Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская, 1988).

Оперативное лечение имеет определенные показания. Так, например, абсолютным показанием к операции является ущемление грыжи, которое встречается очень редко (1:1500 грыж). Ущемление чаще всего происходит при грыжах с диаметром дефекта менее 1,5 см.

Относительными показаниями к хирургическому лечению пупочной грыжи являются сохранение грыжи у детей старше 4 лет и грыжи больших размеров у грудных детей.

Наиболее рациональны следующие показания к операции:

а) при отсутствии симптоматики и фасциальном дефекте меньше 1 см в диаметре операция производится, если грыжа не закрывается к 6 годам. При фасциальном дефекте более 1 см операция рекомендуется в возрасте 3 – 4 лет;

б) детям с большим фасциальным дефектом и хоботообразным грыжевым выпячиванием операцию рекомендуется производить в возрасте 1 года – 2 лет.

Наиболее распространены следующие два способа.

Первый способ. Разрез кожи производят в области и по ходу нижнеумбиликальной кожной складки. Мешок иссекают до фасции (рис. 8). Фасцию затем ушивают в поперечном направлении (рис. 9), а пупок изнутри фиксируют к подлежащей фасции не рассасывающимся швом (рис. 10). На кожу накладывают внутрикожный шов. В углубление пупка для предупреждения образования гематомы укладывают марлевый шарик, а сверху – давящую повязку.

Второй способ. Разрез кожи дугообразный в области нижнеумбиликальной складки. Грыжевой мешок отделяют от мягких тканей в месте его прикрепления к пупку и погружают в брюшную полость. Фасцию над погруженным мешком ушивают в поперечном направлении. Далее операция идет, как при первом способе.

Ребенка наблюдают после операции неделю и затем снимают повязку. Щадящий режим назначают 3 нед., затем разрешают активный образ жизни. Рецидивы пупочной грыжи у детей практически не встречаются.

Дата добавления: 2015-07-16