Актуальность

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ведение пациента с пурпурой

Методические разработки практического занятия

Для студентов 6 курса и семейных врачей- интернов

Утверждено

Ученым советом ХНМУ

Протокол № от 2010

Харьков ХНМУ 2010

Ведение пациента с пурпурой: Методические разработки практического занятия для семейных врачей- интернов / Состав. Л.М. Пасиешвили, А.Б.Андруша., А.А. Заздравнов. – Харьков: ХНМУ, 2010. - 19с.

Составители: Л.М. Пасиешвили, А.Б.Андруша, А.А.Заздравнов.

Содержательный модуль № «Ведение пациента с пурпурой»

Тема № 2. «Ведение пациента с пурпурой»

Актуальность

Распространенность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) среди детей и взрослых колеблется от 1 до 13% на 100 тысяч населения, а ежегодный прирост составляет 10-125 больных 1 млн. населения. Соотношение мужчин и женщин больных на ИТП составляет 4:3; на 100 тысяч населения приходится 4,5 лиц мужского пола и 7,5 лиц женского пола. Симптомы ИТП известны еще со времен Гиппократа, однако лишь в 1735 году Верльгоф выделил ее в отдельную нозологическую единицу и характеризовал ее как “болезнь пятнистых геморрагий” у молодых женщин.

Учебные цели:

- ознакомить студентов с основными причинами пурпуры;

- ознакомить студентов с основными этиологическими факторами тромбоцитопений;

- ознакомить студентов с основными клиническими синдромами при пурпуре;

- научить студентов определять диагностические критерии пурпуры;

- ознакомить студентов с планом обследования больного пурпурой;

- научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

- научить студентов проводить дифференциальную диагностику тромбоцитопенической и нетромбоцитопенической пурпуры;

- научить студентов тактике ведения больных с пурпурой;

- ознакомить студентов с показаниями к гемотрансфузии;

- научить студентов первичной и вторичной профилактике пурпуры;

- научить студентов определять прогноз и работоспособность больных с пурпурой.

Что должен знать студент?

- этиологические факторы пурпуры;

- типы кровоточивости;

- клинические проявления геморрагического синдрома в зависимости от механизма нарушений гемостаза;

- основные коагуляционные пробы для оценки состояния гемостаза;

- различать понятие “тромбоцитопеническая и нетромбоцитопеническая” пурпуры;

- критерии диагностики пурпуры;

- принципы дифференцированного лечения пурпуры.

Что студент должен уметь?

- выделять основные клинические синдромы пурпуры;

- обосновать применение основных инвазивных и неинвазивних диагностических методов, которые применяются в гематологии для диагностики пурпуры;

- интерпритировать результаты лабораторных исследований;

- обосновывать и формулировать диагноз пурпуры;

- назначать лечение больному с пурпурой;

- оценить эффективность терапии пурпуры;

- определить прогноз при разных видах пурпуры;

- проводить первичную и вторичную профилактику пурпуры.

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить:

- опрос и физикальное обследование пациентов с пурпурой;

- оказание помощи при кровотечениях в результате заболеваний крови;

- пункция и биопсия костного мозга.

Содержание темы: “Ведение пациента с пурпурой”

Геморрагический синдром характеризуется повышенной кровоточивостью, склонностью к повторным кровотечениям и кровоизлиянию, самопроизвольным или после незначительной травмы.

Первым шагом в дифференциальной диагностике геморрагического диатеза (предварительный диагноз) является определение типа кровоточивости. При этом учитываются изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, суставов, наличие кровотечений из внутренних органов и их особенности. Выделение типа кровоточивости возможно на основании тщательного опроса больного, когда учитываются все эпизоды геморрагий и объективного обследования больного.

Различают следующие типы кровоточивости:

1) гематомний;

2) петехиально-пятнистый (кровоподтечный);

3) смешанный (синячно-гематомный);

4) васкулитно-пурпурный;

5) ангиоматозный.

Гематомный тип. Для гематомного типа кровоточивости характерные следующие признаки: 1) массивные, глубокие, напряженные и болезненное кровоизлияния в большие суставы, мышцы, под апоневрозы и фасциии, в подкожную и забрюшинную клетчатку; 2) профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почку), которые возникают нередко сразу после операции или травмы. Обычно гематомный тип кровоточивости наблюдается при: гемофилии А и В; дефиците фактора свертывания XI; наличия антител к факторам свертывания VIII-IX.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характеризуется: 1) поверхностным кровоизлиянием в кожу. Обычно эти участки кровоизлияния не напряжены, неболезненные, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани; 2) кровоподтеками на коже, которые по размерам больше петехий, но также не напряженные и безболезненные; 3) петехии и кровоподтеки возникают спонтанно при наименьшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления); 4) десневыми, носовыми и маточными кровотечениями. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости возникает при: тромбоцитопениях иммунного и неимуного генеза; тромбоцитопатиях; дефиците факторов свертывания VII,X, V, II, I.

Синячно-гематомный тип кровоточивости характеризуется: 1) петехиальными высыпаниями и кровоподтеками, как и при петехиально-кровоподтечном типе, которые возникают раньше гематом; 2) наличием немногочисленных (обычно больших размеров) гематом в подкожной и забрюшинной клетчатке; 3) отсутствием кровоизлияния в суставы. Синячно-гематомный тип кровоточивости наблюдается при: болезни Виллебранда; дефиците факторов свертывания VII, XIII; передозировке антикоагулянтов; передозировке активаторов фибринолиза; ДВС-синдроме.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется: 1) геморрагическими высыпаниями на коже, которые чаще всего асимметричные, элементы сыпки строго ограничены, слегка подняты над кожей. Появлению геморрагической сыпи нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, которые потом пропитываются кровью. Геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корки. После исчезновения сыпи остаются очаги гиперпигментации кожи; 2) кровотечениями из органов пищеварительного тракта, почек. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости развивается при: геморрагическом васкулите; геморрагических лихорадках.

Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется: длительными и повторяющимися кровотечениями одной, реже - двух локализаций (например, носовые и легочные); 2) отсутствием спонтанного и посттравматического кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку. Ангиоматозний тип кровоточивости развивается при: болезни Рандю - Ослера; семейном ангиоматозе, телеангиектазиях.

Термин “ пурпура” применяют для капиллярных геморрагий, которые возникают самостоятельно или под воздействием незначительных травм. Точечные кровоизлияния (петехии), кровоподтёки (экхимозы) обычно располагаются в коже и слизистой оболочке, существенно отличаясь друг от друга по размерам. Кровотечения из капилляров слизистой оболочки в полости организма и во внешнюю среду иногда бывают единственным проявлением синдрома. Чаще всего встречаются носовые кровотечения и кровотечения из десен. Пурпура в других органах встречается реже. Пурпура проявляется обычно петехиями и экхимозами, который возникают у прежде здорового человека спонтанно, без связи с предыдущей жалобой.

Различают два основных механизма гомеостаза:

1) тромбоцитарно-сосудистый (спазм сосудов с образованием тромбоцитарной пробки)

2) коагуляционный (образование кровяного сгустка)

В практической работе необходимо отличать пурпуру от геморрагических диатезов, которые развиваются в результате нарушения коагуляции крови. Повышенная кровоточивость, которая развивается в результате патологии коагуляции, отличается от пурпуры тем, что она в большинстве случаев выявляется с детства и сохраняется на протяжении всей жизни больного; кровотечения возникают после менее или более выраженной травмы; иногда удается обнаружить, что подобными кровотечениями страдают родственники больного. Нарушения коагуляции крови проявляются обычно глубокими гематомами, гемартрозами или большим внутримышечным кровоизлиянием; кровотечение после экстракции зуба или тонзиллэктомии может длиться 2-3 дня, часто наблюдаются повторные кровотечения после остановки крови. Петехии и экхимозы при пурпуре поражают только кожу (большее количество - в местах давления на кожу, например, поясом) и слизистые оболочки; гемартрозы при пурпуре не наблюдаются. Пурпура чаще встречается у женщин, нарушение коагуляции - у мужчин.

Пурпуру в зависимости от количества тромбоцитов разделяют на тромбоцитопеническую и атромбоцитопеническую.

---

Дата добавления: 2015-07-16