Тромбоцитопении

Тромбоцитопении могут быть идиопатическими (болезнь Верльгофа) или как симптом при ряде заболеваний, в том числе как проявление иммуно-аллергических реакций в организме.

Тромбоцитопении представляют собой гетерогенную группу нарушений, при которых снижение содержания тромбоцитов в периферической крови может быть вызвано разными механизмами: нарушением функции костного мозга, а также обусловлено токсичным действием на костномозговое кроветворение цитостатической или лучевой терапии, интоксикации эндогенного и экзогенного характеров.

Тромбоцитопении при инфекционных заболеваниях. Вирусные инфекции являются наиболее частыми причинами развития умеренной тромбоцитопении. Описанные тромбоцитопении после эпидемического паротита; ветряной оспы; кори; краснухи; цитомегаловирусной инфекции; парвовирусной инфекции.

Выраженная тромбоцитопения иногда развивается при инфекционном мононуклеозе (один случай на 2000 больных). Вирусные инфекции, иммунизация вызывают развитие тромбоцитопении в результате супрессивного влияния на костный мозг.

У детей может наблюдаться снижение количества тромбоцитов после вакцинации живой коревой вакциной, при этом количество мегакариоцитов в костном мозге снижается.

Бактериальные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции сопровождаются развитием умеренной тромбоцитопении. Риккетсиозные инфекции рядом с тромбоцитопенией сопровождаются диффузным поражением эндотелия.

Алкоголь. У больных алкоголизмом тромбоцитопения обычно возникает в результате цирроза печени, сопутствующей спленомегалии или дефицита фолиевой кислоты. Тромбоцитопения может развиваться и при отсутствии этих факторов. Прием алкоголя на протяжении 5-10 дней может приводить к длительной тромбоцитопении с уменьшением числа мегакариоцитов в костном мозге. После прекращения приема алкоголя количество тромбоцитов возвращается к нормативным величинам на протяжении 5-20 дней.

Лекарственные препараты. Тромбоцитопения может быть обусловлена токсичным влиянием на костный мозг некоторых препаратов (цитотоксические агенты) или специфическим их влиянием на образование тромбоцитов.

Неполноценное питание. В 20% больных мегалобластной анемией может наблюдаться умеренная тромбоцитопения в результате дефицита витамина В₁₂. Более частое снижение содержания тромбоцитов развивается при сопутствующем дефиците фоллиевой кислоты. Дефицит железа также может приводить к умеренной тромбоцитопении. Тромбоцитопения при неполноценном питании возникает в результате неэффективного тромбоцитопоэза. Нормализация питания, а также терапия препаратами железа приводит к нормализации количества тромбоцитов.

Посттрансфузионнная тромбоцитопения обусловлена высоким содержанием антител в донорской крови. Эпизоды развития посттрансфузионной тромбоцитопении чаще всего отмечаются у женщин, которые много рожали, которым раньше проводилась гемотрансфузионная терапия. Геморрагические осложнения обычно развиваются на 5-8 день после трансфузии при содержании тромбоцитов меньше 10,0 х 109/л. Заболевание протекает, как правило, доброкачественно. Выздоровление наступает в течение 2-6 недель. Терапевтическая эффективность глюкокортикоидных гормонов при посттрансфузионной тромбоцитопении незначительная. В некоторых случаях эффективно применение иммуноглобулина для внутривенного введения.

При наличии у больного посттрансфузионной тромбоцитопении стоит избегать введения тромбоцитарного концентрата от случайных доноров, потому что тромбоциты донора могут стать причиной значительного разрушения тромбоцитов реципиента и угрожающих для жизни пациента кровотечений.

Тромбоцитопения при гиперспленизме. Депонирование тромбоцитов в селезенке (гиперспленизм) приводит к развитию тромбоцитопении. В селезенке депонируется обычно около одной трети всей массы тромбоцитов. Количество депонируемых тромбоцитов увеличено при спленомегалии; циррозе печени с портальной гипертензией; саркоидозе; лимфогранулематозе; лимфомах; синдроме Фелти. Депонирование тромбоцитов в селезенке (иногда до 90% от общей массы тромбоцитов) приводит к снижению их содержания в периферической крови. Аккумуляция тромбоцитов в селезенке при перечисленных выше заболеваниях потенциально обратима, в отличие от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (при идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в селезенке происходит секвестрация поврежденных тромбоцитов). Продолжительность жизни тромбоцитов в большинстве случаев нормальная.

Тромбоцитопения при гиперспленизме обычно незначительная, количество тромбоцитов не бывает ниже 50,0 х 10⁹/л. Содержание мегакариоцитов нормальное, морфология клеток сохранена. Лечения неосложненных форм тромбоцитопении при гиперспленизме обычно не проводят. Среди оперативных методов лечения тромбоцитопении, обусловленной гиперспленизмом, эффективной является спленэктомия, а также шунтирующие операции (наложение сосудистых анастомозов).

Гипотермия может стать причиной транзиторной тромбоцитопении у человека и животных. Охлаждение организма приводит к секвестрации тромбоцитов в селезенке и печени в результате потери клетками аденозиндифосфата и их необратимой агрегации.

Псевдотромбоцитопения. Ошибочный диагноз тромбоцитопении при определении содержания тромбоцитов с помощью геманализатора может быть установлен тогда, когда лабораторные манипуляции, которые предшествуют определению, приводят к усилению агрегации тромбоцитов. ЕДТА, цитрат натрия, другие антикоагулянты, используемые для забора крови, могут индуцировать агрегацию тромбоцитов. Холодовая агглютинация тромбоцитов, образования розеток из тромбоцитов вокруг лейкоцитов могут также приводить к ошибочному диагнозу тромбоцитопении.

Псевдотромбоцитопения часто сопровождается определением ошибочно завышенного содержания лейкоцитов (при отсутствии признаков инфекции), потому что некоторые агрегаты тромбоцитов могут иметь достаточно большие размеры и геманализатор регистрирует их как лейкоциты.

Автоматический геманализатор может искусственно определять заниженное количество тромбоцитов. В таких сомнительных случаях необходимо проводить подсчет количества тромбоцитов в мазке или в камере Горяева, что позволяет верифицировать тромбоцитопению.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАЗРУШЕНИЕМ ТРОМБОЦИТОВ БЕЗ УЧАСТИЯ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром раньше рассматривались как разные заболевания, а в настоящее время считаются проявлениями одного патологического процесса.

Етиопатогенез. У взрослых в большинстве случаев заболевания носит спорадический характер и имеет невыясненную этиологию. В некоторых случаях отягощенный семейный анамнез. Тромботична тромбоцитопеническая пурпура развивается на фоне ревматических заболеваний, аутоимунных васкулитов, алергических реакций, трансплантации органов. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может розвитися в результате диффузного повреждения эндотелия или дисеминованого тромбообразования, обусловленных разными этиологическими факторами.

Клинико-лабораторная диагностика. Среди больных преобладают женщины молодого возраста. Классическая пентада клинико-лабораторных признаков: поражение почек; лихорадка; тромбоцитопения; микроангиопатическая гемолитическая анемия; неврологические нарушения.

Диагноз - тромботична тромбоцитопеническая пурпура/гемолітико-уремічний синдром достоверный при наличии двух основных признаков:

1) микроангиопатической гемолитической анемии;

2) тромбоцитопении.

У 50% больных сочетание микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении сопровождается неврологическими нарушениями и поражением почек. Общими симптомами для данного синдрома являются: усталость, быстрая утомляемость (30-35% больных). Боли в животе обычно появляются у небольшого количества больных. Неврологические изменения наблюдают в большинстве (90%) больных: головные боли, спутанность сознания, гемипарезы и гемиплегии, дисфазия, диплопия, судороги, иногда кома. Геморрагические симптомы появляются в 90-95% пациентов. Характерные петехиальни сыпи, носовые кровотечения, кровотечения из органов пищеварительного тракта, меноррагии. Также наблюдаются кровохарканья, в тяжелых случаях - субарахноидальные и интрамиокардиальные кровоизлияния.Кровь: анемия, выраженная тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови и в костном мозге нормальное или незначительно повышено. Активность ЛДГ прямо пропорциональна степени гемолиза. Определяют повышение содержания в плазме свободного гемоглобина и неконъюгированного билирубина. У половины больных определяют увеличение уровня креатинина сыворотки крови и мочевины.

В анализе мочи - микрогематурия, цилиндрурия и протеинурия. Специфическим проявлением заболевания являются тромбоцитарно-гиалиновые тромбы, наполняющие просвет артериол и капилляров, которые оказываются в биоптатах участков кожи в местах кровоизлияния или десен. Выраженных признаков воспаления в стенках тромбованих сосудов не определяется. В биоптатах почек обнаруживают тромбы, которые могут приводить к окклюзии просвета гломерулярных капилляров. Подобные нарушения могут наблюдаться при прееклампсии (эклампсии), злокачественной гипертензии, склеродермии.

Дифференциальную диагностику проводят с рядом заболеваний и синдромов: основным отличием синдрома Эванса является наличие позитивной пробы Кумбса; при тромботической тромбоцитопенической пурпуре в отличие от ДВС-синдрома нет существенных изменений показателей коагуляционного гемостаза; тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру стоит дифференцировать с бактериальным эндокардитом, тяжелые формы которого могут дебютировать лихорадкой, неврологическими симптомами, анемией и тромбоцитопенией; системная красная волчанка может оказываться изменениями со стороны центральной нервной системы и пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Лечение. 1) Первым этапом лечения является заменимые трансфузии свежезамороженной плазмы и плазмаферез. Ежедневные заменимые переливания плазмы (40- 80 мл/кг массы тела) проводят к исчезновению неврологических симптомов и нормализации содержания тромбоцитов и уровня ЛДГ. Как правило, состояние пациентов улучшается через 1-2 недели после начала переливаний плазмы и плазмафереза, исчезновение симптомов заболевания обычно наступает через 3-4 недели. После нормализации содержания тромбоцитов и сохранения физиологичных показателей активности ЛДГ сыворотки на протяжении 3-5 суток рекомендовано проведение поддерживающих трансфузий (300-400 мл плазмы 1 раз в 10-14 дней). При стабильном состоянии пациента на протяжении нескольких месяцев трансфузийну терапию прекращают.

Клинические симптомы тромботической тромбоцитопенической пурпуры могут возобновиться через какое-то время после прекращения переливаний плазмы. В таких случаях рекомендовано повторение курса трансфузий плазмы и плазмафереза.

2) Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг на сутки внутрь часто используют одновременно с переливаниями плазмы.

3) Антитромбоцитарные препараты (аспирин, дипиридамол. тиклид): применение антитромбоцитарных препаратов при тромботической тромбоцитопенической пурпуре возможно в качестве дополнительных к переливаниям плазмы лечебных мероприятий при отсутствии выраженных геморрагических проявлений.

4) Спленэктомия: при неэффективности переливаний плазмы и плазмафереза, росте частоты рецидивов заболевания показана спленэктомия (в предоперационном периоде рекомендовано проводить курс высокодозовой терапии глюкокортикоидами).

5) Другие методы лечения: винкристин (по 2 мг внутривенно на протяжении 4-х дней с четырехкратным повторением курса), другие лекарственные препараты, которые обладают имунодепрессивным действием - азатиоприн, циклофосфан. Терапевтический эффект имеет иммуноглобулин для внутривенного введения. При массивных, угрожающих для жизни больного кровотечениях возможное применение тромбоцитарного концентрата.

Прогноз. При тяжелых формах заболевания смерть наступает на протяжении месяца после появления первых признаков тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Применение плазмафереза повышает выживаемость больных до 90%. В 20-25% случаев развиваются поздние рецидивы. Проведение поддерживающего лечения не влияет на частоту появления рецидивов заболевания.

ИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоимунная тромбоцитопеническая пурпура) - заболевание, которое характеризуется снижением содержания тромбоцитов при сохранении функции костного мозга и отсутствии признаков других заболеваний.

Определение заболевания. Аутоимунная тромбоцитопеническая пурпура характеризуется острым или хроническим геморрагическим диатезом с изолированным дефицитом тромбоцитов и микроциркуляторным типом кровоточивости. Заболевание обусловлено усиленным и ускоренным разрушение тромбоцитов в результате действия аутоантител, направленных против собственных тромбоцитов. Хронические формы аутоиммунной тромбоцитопении (длительностью свыше 6 месяцев), причину аутоагрессии при которых выяснить не удается, принято называть идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП).

Этиология и патогенез. Основным патогенетическим механизмом заболевания является повышение секвестрации и разрушения тромбоцитов в селезенке. Продолжительность жизни тромбоцитов при иммунной тромбоцитопении укорочена - до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Усиленное разрушение тромбоцитов, как правило, сопровождается компенсаторным повышением их продукции в костном мозге. Функциональная активность тромбоцитов сохранена или немного нарушена, в связи с этим длительность кровотечения продлена незначительно. Выраженное нарушение функциональной активности тромбоцитов может свидетельствовать о высоком титре антитромбоцитарных антител. Тромбоцитопения может быть обусловлена влиянием парапротеинов, которые синтезируются при лимфомах, миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

Клиника. Существуют расхождения в течении заболевания у детей и взрослых. У детей наблюдается острый течение и спонтанное выздоровление на протяжении 6 месяцев, тогда как заболевание у взрослых протекает хронически и крайне редко заканчивается спонтанным выздоровлением.

В большинстве случаев симптомы заболевания появляются при снижении количества тромбоцитов меньше 20,0 х 10⁹/л, однако в некоторых случаях на фоне геморрагических проявлений содержание тромбоцитов может колебаться от 30,0 до 80,0 х 10⁹/л.

Основными клиническими симптомами тромбоцитопении являются кровотечения из слизистых оболочек, петехиальные высыпания на коже и небольшие кровоподтеки, которые возникают преимущественно без конкретных причин - микроциркуляторный тип кровоточивости, позитивный симптом жгута. Геморрагические пузыри могут появляться в полости рта и на других слизистых. Характерные для ИТП профузные кровотечения из носа, кровотечения из десен, а у женщин - длительные и обильные менструации. При тяжелых формах могут возникать почечные кровотечения, кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза, кровоизлияния в яичники (apoplexia ovarii), что клинически симулирует внематочную беременность. Наиболее опасным осложнением является кровоизлияние в мозг и субарахноидальное пространство, они чаще всего являются причиной смерти больных. Могут наблюдаться кровотечения после экстракции зуба, тонзиллэктомии, других оперативных вмешательств или при повреждениях мягких тканей, они быть первыми проявлениями идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Длительные кровотечения наблюдаются при порезах кожи при бритье, укусах насекомых. Это отличает идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру от врожденной патологии коагуляционного гемостаза.

Организация оказания медицинской помощи. Медицинская помощь больным может оказываться в амбулаторных и в стационарных условиях специализированных лечебных заведений, а также в высокоспециализированных лечебных учреждениях.

Диагностическая программа

1) анализ периферической крови: сниженное количество тромбоцитов (< 100 Г/л, кровоточивость развивается, обычно, при числе тромбоцитов < 30 Г/л). Другие показатели периферической крови зависят от наличия кровотечений: после обильного кровотечения возникает острая постгеморрагическая анемия, при частых повторных кровотечениях - хроническая постгеморрагическая анемия с характерными изменениями гемограммы;

---

Дата добавления: 2015-07-16