Читайте также:
|
1. Диагноз _________________________________________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, Имя, Отчество ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________ 3. Пол ________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт _______________________________ район ______________________________
_______________ улица ________________________________________ дом № _________ кв. № __________
____________________________________________________________________________________________
индивидуальная коммунальная, общежитие - вписать
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания ________________________________________________________________________________
первичного обращения (выявления) ____________________________________________________________
установления диагноза _______________________________________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы ____________________________________________
госпитализации _____________________________________________________________________________
8. Место госпитализации _____________________________________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения _____________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________________________________
____________________________________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ________________________________________________________________________
Кто принял сообщение ________________________________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения _______________________________________________________________
Подпись пославшего извещение _________________________________________________________________
Регистрационный № __________________________ в журнале ф. № __________________________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение _______________________________________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ………….
Дата добавления: 2015-07-19; просмотров: 97 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Обязанности | | | Стационарного больного |