Читайте также:
|
(порядковый номер из «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации» Форма 001/у)
Дата и время поступления_________________________ . _ ______________
Дата и время выписки ____________________________________________
Отделение кардиология Палата __________________
Переведен в отделение ____________________________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ___________________Резус - принадлежность ______________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Пол _______________________________
3. Возраст __ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона
____________ __________________________ ____________________________
1. Место работы, профессия или должность ____________________________ _______________________
для учащихся - место учебы, для детей - название детского _________________________________________________________________
учреждения, школы, для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет- подчеркнуть
6. Кем направлен больной ___________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через __ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения __________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _________________________________________
10. Диагноз клинический_________________________Дата_______________________________________________________________установления________________
Статистическая карта
Дата добавления: 2015-07-19; просмотров: 125 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | | | Выбывшего из стационара № |