Контрактура Дюпюитрена.

Контрактура Дюпюитрена —прогрессирующее рубцовое перерождение ладонного апоневроза, которое приводит к сгибательной контрактуре пальце кисти и значительно снижает ее функциональные возможности.

С клинической точки зрения выделяют 4 степени контрактуры Дюпюитрена:

- 1 степень —это наличие подкожных уплотнений, узлов, которые практически не приводят к ограничению движений пальцев и функции кисти.

- 2 степень —ограничение пассивного разгибания до 30°.

- 3 степень —от 30 до 90°.

- 4 степень —дефект разгибания превышает 90°, в патологический процесс вовлекаются суставные структуры и сухожильный аппарат.

Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени окончательно не изучены. Поэтому отсутствуют способы патогенетически обоснованного консервативного лечения.

Консервативное лечение, направленное на стабилизацию процесса может быть эффективным только на ранних стадиях заболевания. Применяют электрофорез с ферментными препаратами (лидаза, ронидаза), фонофорез с гидрокортизоном, ЛФК, парафинотерапию. Эффективным является введение 0,1 г лидазы (64 ЕД), растворенной в 2 мл 1% раствора новокаина в фиброзные узелки и тяжи. Курс—7—15 инъекций. На сегодняшний день подавляющее большинство авторов считают хирургическое лечение болезни наиболее радикальным и действенным.

Вопрос о рациональном хирургическом доступе к ладонному апоневрозу и объеме его иссечения продолжает дискутироваться. Предложено большое количество различных разрезов на ладони и пальцах для доступа к ладонному апоневрозу. Все их можно условно разделить на 3 типа: продольные, поперечные и перемежающиеся. Продольные разрезы дают хороший обзор, позволяют без труда выделять тяжи апоневроза и контролировать анатомически важные образования - сосуды, нервы и сухожилия. Но они обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что в послеоперационном периоде сопровождается грубым рубцеванием. Особенно пагубное влияние оказывает пересечение в поперечном направлении сгибательных складок на ладони и пальцах. При поперечных разрезах образуются значительные дефекты кожных покровов, вследствие рубцового перерождения кожи и потери эластичности.

Рис.2. Варианты доступа к ладонному апоневрозу.

Наиболее оптимальными являются перемежающиеся разрезы – по типу зигзага или волнообразные, особенно при доступе в пределах пальца. Они позволяют выполнять пластику местными тканями, за счет дополнительных угловых разрезов и перемещения кожи. Но при волнообразных разрезах происходит грубое рубцевание вследствие особенностей заживления кожи, а при выкраивании треугольных лоскутов, особенно небольших по площади, возможен их ишемический некроз.

Методом выбора считается оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена считается радикальное иссечение ладонного апоневроза - апоневрэктомия. Удаление всех элементов апоневроза, как основного субстрата болезни, препятствует возникновению рецидива болезни. В то же время удалить все элементы ладонного апоневроза технически невозможно. К тому же тотальное иссечение ладонного апоневроза, вследствие выключения его защитной функции на долгое время вызывает значительное нарушение функции оперированной кисти, которое трудно ликвидировать в послеоперационном периоде. Частичная апоневрэктомия относительно легче переносится больными и сопровождается меньшим количеством осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов. Однако вероятность дальнейшего прогрессирования болезни или рецидива остается высокой и достигает в среднем 30%.

Традиционная методика операции включает в себя волнообразный разрез над перерождённым апоневротическим лучом от средней фаланги до основания кисти без пересечения пальце-ладонной складки. Полностью иссекается рубцовый тяж, частичная апоневрэктомия, ликвидация контрактуры суставов (насильственная ретракция). Гемостаз электрокоагуляцией. Дренирование ПВХ-трубкой. Асептическая повязка. Иммобилизация на 8-12 дней. Последующая лечебная гимнастика для разработки движений. Подкожное пересечение рубцово-перерождённых тяжей является операцией паллиативной, не приводящей к выздоровлению.

Возможно оперативное лечение болезни Дюпюитрена в условиях ЦАХ при любой стадии заболевания, выздоровление с полным восстановлением функции кисти прогнозируем при I- II стадиях заболевания, при III-IV стадиях – улучшение. Операция производится под дистальной или проксимальной проводниковой анестезией по выбору анестезиолога с наложением манжеты до 250 - 300 мм рт ст на среднюю треть плеча. Фигурный волнообразный разрез над перерождённым апоневротическим лучом от средней фаланги до основания кисти, 2 см не доходя до дистальной запястной складки. Полностью иссекается рубцовый тяж, частичная фасциэктомия, ликвидация контрактуры суставов (насильственная ретракция). Стремясь бережно относиться к сосудам и нервам, при трудностях в визуальной дифференцировке, используется бинокулярная лупа. Гемостаз электрокоагуляцией. Швы на кожу тонкими нитями. Три-четыре резиновых (латексных) выпускника на сутки, Асептическая повязка. Гипсовая или лубочная иммобилизация на 8-12 дней. Снятие кожных швов не ранее 10-12 суток. Подкожное пересечение рубцово-перерождённых тяжей считается операцией паллиативной, не приводящей к выздоровлению.

Хорошими и удовлетворительными считаются исходы с улучшением функции кисти и пальцев в III –IV ст. и восстановлением функции в I-II стадиях заболевания.

Главным критерием качества проведённого лечения является удовлетворённость пациента, оправдание его ожиданий. Болезнь Дюпюитрена может и должна лечиться в условиях поликлиники.

Дата добавления: 2015-11-16