Правила работы инструментами в канале

1. Работать во влажном канале.

2. Манипулировать в пределах рабочей длины — на уровне физиологического отверстия (это правило относится не только к эндодонтическим инструментам, но и к ирригантам, пломбировочным материалам).

3. Расточительно использовать инструментарий (предпочтительно разовое использование).

4. Последовательно менять инструменты, соответственно функции и размеру.

5. Проводить ирригацию (промывание) и рекапитуляцию дентинных опилок, используя инструменты меньшего диаметра.

6. Расширять КК минимум на 2 размера больше инициального апикального файла (минимум до размера 25).

7. Не изменять анатомическую форму канала при препарировании.

8. При обработке изогнутых КК предварительно изгибать инструменты из нержавеющей стали.

10.2. Этапы эндодонтической обработки
корневого канала

Последовательность эндодонтической обработки КК при лечении пульпита:

Создание эндодонтического доступа:

1. Препарирование кариозной полости или трепанация.

2. Вскрытие и/или раскрытие полости зуба.

3. Ампутация коронковой пульпы, гемостаз.

4. Расширение устьев корневых каналов.

Работа в КК:

5. Исследование, предварительное измерение длины корневых каналов.

6. Экстирпация корневой пульпы.

7. Механическая, медикаментозная обработка корневых каналов, высушивание.

8. Окончательное измерение рабочей длины КК и определение диаметра физиологического отверстия.

9. Пломбирование канала с рентгенологическим контролем качества.

10. Пломбирование полости зуба.

Последовательность эндодонтической обработки КК используемая при лечении периодонтита:

Создание эндодонтического доступа:

1. Препарирование кариозной полости, или трепанация.

2. Вскрытие и/или раскрытие полости зуба.

3. Удаление распада коронковой пульпы.

4. Расширение устьев корневых каналов.

Работа в КК:

5. Удаление распада корневой пульпы.

6. Исследование, предварительное измерение длины канала.

7. Механическая, медикаментозная обработка канала, высушивание.

8. Окончательное измерение рабочей длины КК и определение диаметра физиологического отверстия.

9. Пломбирование канала.

10. Пломбирование полости зуба.

Этапы с 1 по 4 объединяют в понятие «эндодонтический доступ».

Создание эндодонтического доступа

Целью создания эндодонтического доступа является обеспечение прямолинейного введения инструментов в КК. Для этого после препарирования кариозной полости и полного удаления некротизированных твердых тканей или трепанации интактного зуба (по ортопедическим показаниям) вскрывают пульпарную камеру бором или острым зондом в проекции рога пульпы. Затем проводят раскрытие полости зуба путем удаления крыши пульпарной камеры стандартными борами или борами с неагрессивным кончиком. Удаление коронковой пульпы проводят с помощью острого экскаватора или бора. После нахождения устьев КК их расширяют вращающимися инструментами (гейтс дриль, пьезо ример, X-гейтс) или ультразвуковыми насадками.

Критериями качественного доступа являются гладкие слегка дивергирующие (расходящиеся кнаружи) стенки, максимально сохраненный перицервикальный дентин, неповрежденное дно пульпарной камеры, хорошо видимые (прямым зрением или через зеркало) устья каналов.

Методы определения рабочей длины

Рабочая длина зуба — это отрезок, равный расстоянию от окклюзионной поверхности (режущего края или бугра) до физиологического отверстия. Рабочая длина корня — отрезок, равный расстоянию от устья корневого канала до физиологического отверстия.

Рабочую длину с использованием эндодонтической линейки и стопера можно определять разными методами. Наиболее точных показаний достигают при их сочетанном применении.

1. Электрометрический. Используют специальные электронно-измерительные приборы — апекслокаторы (рис. 51). Принцип их работы основан на измерении сопротивления тканей полости рта постоянному току. По мере продвижения эндодонтического инструмента с подсоединенным апекслокатором к верхушке зуба сопротивление падает, а сила тока возрастает и становится максимальной на уровне физиологического отверстия (уровень 0.0 на шкале прибора). Это сопровождается звуковым, цветовым или цифровым сигналом, показывающим местонахождение инструмента в КК. Метод применяют как при создании ковровой дорожки, так и на последующих этапах лечения для контроля. С помощью апекслокатора также можно обнаружить перфорацию канала. Метод не имеет противопоказаний.

Представители: Root ZX mini (J.MORITA), iPex (NSK), Raypex 5 (VDW), Novapex (Forum Technologies), NaviRoot (DiaDent), ENDOEST (Геософт), ProPex (DENTSPLY Maillefer), BINGO PRO (Forum), Апекслокатор ОВК (Аверон) и др.

2. Рентгенологический. Для нахождения рабочей длины по рентгенограмме определяют ориентировочную рабочую длину на диагностическом снимке (на 1–1,5 мм короче рентгенологической верхушки), затем проходят канал минимальным размером файла на ориентировочную длину. Следует учитывать, что для рентгенографии используют файлы не менее № 15. Инструмент со стоппером устанавливают в корневом канале на ориентировочную длину, делают прицельную рентгенограмму. По пропорции вычисляют рабочую длину:

Рабочая длина =	длина инструмента × рентгенологическая рабочая длина
рентгенологическая длина инструмента

При выполнении рентгенограммы в параллельной технике (с использованием позиционера) длина инструмента равна длине его рентгенологического изображения. Рентгенологический метод противопоказан при беременности.

3. Табличный или шаблонный метод. Используют таблицы средней длины КК и шаблоны, где указана минимальная, средняя и максимальная длина зуба в миллиметрах. Метод не учитывает индивидуальных анатомических особенностей, поэтому неточный. Применяется только на начальных этапах лечения, затем длина уточняется электрометрическим и рентгенологическим методами.

4. Симптом красной точки. Метод может быть применен на завершающем этапе после высушивания КК для подтверждения рабочей длины. Используют бумажный штифт, при выходе которого за апикальное отверстие КК происходит окрашивание кровью или экссудатом.

Экстирпация корневой пульпы

Корневую пульпы удаляют пульпоэкстрактором. Его свободно вводят на предварительную рабочую длину, после чего делают 1–2 оборота по часовой стрелке, слегка прижимая его к одной из стенок, и выводят из канала. Появление новых эндодонтических и ирригационных сис­тем позволяет во многих случаях обойтись без пульпэкстрактора, особенно в узких и облитерированных каналах, где его использование затруднительно и грозит отломом: в этих случаях сразу начинают инструментальную обработку.

Методы инструментальной обработки корневого канала

К инструментальной обработке КК, предъявляются следующие требования:

1. Обработка канала на рабочей длине.

2. Сохранение физиологического сужения.

3. Формирование апикального упора.

4. Формирование конической формы корневого канала.

5. Гладкость стенок канала от устья до апекса.

Основными, применяемыми в практике методиками обработки КК являются:

1. Step Back — «шаг назад» или от апекса к устью.

2. Crown Down — от коронки вниз или от устья к апикальному отверстию.

Step Back-техника

Техника Step Back состоит из трех этапов:

1. Обработка апикальной трети канала и формирование апикального упора.

2. Обработка средней трети и придание каналу конической формы.

3. Обработка устьевой трети и сглаживание стенок КК.

1 этап

После определения рабочей длины ее отмечают стопами на выбранном эндодонтическом инструменте в соответствии с формой и проходимостью КК (для прямых каналов — К-римеры и К-файлы, для изогнутых — флексофайлы). Диаметр апикальной трети канала определяется размером первого файла, который «заклинивает» (инициальный файл). Апикальная часть канала должна быть расширена минимум на 2 размера (не менее № 25), т. о. формируется апикальный упор. При этом диаметр физиологического отверстия сохраняют.

К-файл можно вращать как по, так и против часовой стрелки. Важным моментом инструментальной обработки канала являются ирригация (I) и рекапитуляция (R) дентинных опилок. Рассмотрим пример последовательности использования инструментов при обработке апикальной трети (предположим, что инициальный файл № 10, а рабочая длина зуба 20 мм): 10 - I - 15 - I - R10 - I - 20 - I - R15 - I - 25 - I - R20. Последний файл, которым заканчивают формирование апикального упора, называется мастер файл (25). При обработке апикальной трети канала все инструменты вводятся на рабочую длину (20 мм), т. е. до апикального сужения.

2 этап

Цель данного этапа — придание каналу воронкообразной (конусовидной) формы. Для этого каждый следующий размер эндодонтического инструмента вводится на 1 мм короче рабочей длины зуба. Например, № 30 вводят на длину 19 мм, № 35 — на 18 мм, № 40 — на 17 мм. Последовательность использования инструментов следующая: 30 - I - R25 - I - 35 - I - R25 - I - 40 - I - R25. То есть при обработке средней трети рекапитуляцию (R) дентинных опилок проводят мастер файлом.

3 этап

Расширение устьевой трети канала проводят соответствующим размером гейтс-дриль бора или пьезоримера. После завершения подготовки коронковой части выравнивают стенки канала Н-файлом соответствующего диаметру мастер файла. При этом удаляются уступы, и достигается гладкость стенок КК.

Crown Down техника

Техника Crown Down состоит из трех этапов:

1. Обработка устьевой части КК.

2. Прохождение средней трети КК.

3. Прохождение и расширение апикальной части КК.

1 этап

Канал обрабатывают К-файлом № 35 на глубину 16 мм. Если инструмент данного размера ввести не удалось, то суженный участок расширяют меньшими диаметрами файлов до № 35. Затем проводят механическую обработку устьевой части К-файлами больших размеров и пьезоримерами. При искривлении канал проходят К-файлом №35 до изгиба.

2 этап

По диагностической рентгенограмме определяют «временную рабочую длину», которая на 3 мм меньше рабочей длины зуба. КК обрабатывают К-файлом № 35, вводя его до упора. Затем последовательно К‑файлами № 30, № 25, № 20 осуществляют файлинг, стараясь максимально продвинуть инструмент в сторону апекса до достижения «временной рабочей длины». После каждого файла проводят ирригацию КК и рекапитуляцию дентинных опилок малыми размерами инструментов.

3 этап

По рентгенограмме с введенным в корневой канал эндодонтическим инструментом на «временную рабочую длину» определяется «окончательная рабочая длина». КК обрабатывают К-файлом № 40, далее аналогичные манипуляции проводят К-файлами № 35, № 30, № 25, № 20, № 15, продвигаясь к апексу до достижения рабочей длины зуба. Затем формируют апикальный упор до размера не менее № 25.

Работа с машинными инструментами

Препарирование КК с использованием машинных никель-титановых инструментов существенно сокращает рабочее время и повышает качество обработки канала. В связи с этим машинные инструменты активно усовершенствуются: появляются новые или модифицируются уже известные системы.

После первичной навигации и исследования канала К-файлом № 10 для любого ротационного инструмента создают «ковровой дорожку». Для этого применяют ручные инструменты до № 15–20 или набор PathFile (Dentsply Maillefer), состоящий из трех машинных никель-титановых инструментов (рис. 9). PathFile используют аккуратными возвратно-поступательными движениями при скорости вращения
300 об/мин, с крутящим моментом мотора 5 Н/см до достижения рабочей длины.

Затем работают системой машинных инструментов в соответствии с рекомендациями компании производителя. Конструктивные особенности, свойства материала и технологические методы изготовления оказывают существенное влияние на способ применения инструмента. При этом у разных систем различаются характер движения (вращающиеся, реципрокные, возвратно-поступательные), скорость вращения, торк и методика обработки (Crown Down, Step Back) (табл. 2).

Таблица 2

Движения инстру­мента	Название (производитель)	Конусность	Методика работы	Примечания
Вращающиеся (на 360° по часовой стрелке)	Profile (DENTSPLY Maillefer)	04, 06, 08	Crown Down вращение 150–350 об./мин.	Работа начинается с профайлов большей конусности, а затем продолжается инструментами меньшей конусности, достигая в результате рабочей длины
ProTaper (DENTSPLY Maillefer)	многоступенчатая конусность	Crown Down вращение 150–350 об./мин.	Есть ручные инструменты ProTaper, и машинные для распломбировки ранее леченых каналов ProTaper Retreatment. Рекомедуемая последовательность применения приведена на (рис. 13)
К3 Endo (Sybron-Endo)	04, 06, 08, 10	Вращение 150–350 об./мин.
Twisted File (Sybron-Endo)	04, 06, 08, 10, 12	Вращение 500 об./мин.	Полная обработка всего одним файлом в большинстве случаев.
FlexMaster (VDW)	02, 04, 06	Вращение 150–350 об./мин.
Mtwo (VDW)	04, 05, 06, 07	Step Back или Crown Down вращение 280–300 об./мин.	Обработка с использованием до 4-х инструментов. Mtwo (рис. 17)
Вращающиеся (на 360° по часовой стрелке)	Revo-S (Micro-Mega)	04, 06	Вращение 250–400 об./мин.	Обработка с использованием до 3-х инструментов (рис. 18)
RaCe (FKG Dentaire)	02, 04, 06, 08, 10,	Crown Down или Step Back вращение 300–600 об./мин.
Реципрокные (переменное вращение по и против часовой стрелки)	WaveOne (DENTSPLY Maillefer)	06, 08	работа с эндомотором WaveOne методом «сбалансированных сил». Движение против часовой стрелки имеет большую протяженность, чем движение по часовой стрелке.	Преимущественно для полного препарирования канала необходим лишь один ручной инструмент и единственный универсальный инструмент WaveOnе (рис. 22)
TiLOS (Ultradent)	025, 035, 045, 08, 04, 02	работа наконечником Endo-Eze с возвратно-вращательными движения на 30°.	Система включает ручные и машинные файлы размером (рис. 21)
RECIPROC (VDW)	конусность от кончика уменьшается к основанию 08, 06, 05	Работа в реципрокном режиме. Скорость вращения 280–300 об./мин.	В большинстве случаев требуется только один одноразовый инструмент (рис. 23)
Возвратно-поступа­тельные (вертикально)	Файл SAF (ReDentNova)		SAF устанавливают посредством полипропиленового адаптера в угловой наконечник с вертикальной вибрацией с ходом 0,4 мм, 3000–5000 колебаний в мин.	Лечение с минимальным повреждением природной структуры зуба. Возможна непрерывная ирригация системой VATEA (ReDentNova) (рис. 24).

Дата добавления: 2015-11-14