VII. Предварительный диагноз

Основное заболевание: острая внебольничная пневмония с поражением нижней доли средней тяжести, осложненная дыхательной недостаточностью I степени.

Обоснование: основываясь на жалобах больной, можно судить о преимущественном поражении легких и бронхов и выделить следующие синдромы:

- синдром воспаления (жалобы на слабость, повышение температуры тела – febris continua);

- синдром бронхообструкции (бронхиальная астма);

- синдром очагового уплотнения в легких (жалобы на надсадный кашель без отхождения мокроты, жёсткое дыхание,сухие свистящие рассеянные побочные дыхательные шумы);

- синдром дыхательной недостаточности (жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке). Дыхательная недостаточность рестриктивного типа, I степени.

VIII. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (30.04.2010)

Показатель	Единицы измерения	Результат	Норма
Гемоглобин крови	г/л		120-165
Эритроциты	х 10^12/л	4,37	3,8 – 5,8
Ср.сод. гемоглобина в эритроците (MHC)	пг	33,7	26,5 – 33,5
Средний объем эритроцита (MCV)	мкм^3	92,7	80-90
Гематокрит	л/л	40,5	35,0 – 50,0
Лейкоциты	х 10^9/л	4,4	4,0 – 9,0
Нейтрофилы сегментоядерные	%	58,4	43,0 – 76,0
Моноциты	%	13,3	4,0 – 10,0
Лимфоциты	%	25,7	17,0 – 48, 0

Биохимический анализ крови

Показатель	Единицы измерения	Результат	Норма
Общий белок	г/л	71, 9	66 – 88
Мочевина	ммоль/л	3,6	2,5 – 6,4
Мочевая кислота	мкмоль/л	212,9	150 – 350
Билирубин	мкмоль/л	3,3	до 20
Общ. холестерин	ммоль/л	4,09	3,0 – 6,0
Кальций	ммоль/л	2,49	2,02-2,62
Фосфор	ммоль/л	1,03	0,7-1,45
ГГТ	Ед/л	74,1	10,0 – 66,0
АлАТ	Ед/л	15,5	до 31
АсАТ	Ед/л	29,1	до 31
Щелочная фосфатаза	Ед/л	77,3	до 240
альбумин	г/л	43,1	35,0-50,0
ТАГИ	ммоль/л	0,71	0,4-2,3
Глюкоза	ммоль/л	5,15	до 7,8

Общий анализ мочи

Показатель	Результат
Цвет мочи	Соломенно-желтый
Прозрачность мочи	Прозрачная
Удельный вес	1,030
Кислотность (pH)	6,5
Белок в моче	отриц.
Глюкоза в моче	отриц.
Кетоновые тела в моче	отриц.
Плоский эпителий	Небольшое количество
Лейкоциты (осадок)	1-2в поле зрения

Рентгенография органов грудной клетки

Заключение: на рентгенограммах лёгкие-расправлены, на фоне диффузно усиленного лёгочного рисунка, в нижней доле правого лёгкого (S6,10), определяется инфильтрация лёгочной ткани. Корни-уплотнены, расширены, корень левого-тяжистый, малоструктурные, правого лёгкого-дифференцируется не отчётливо. Контуры диафрагмы-чёткие. Наружные синусы-свободные,передние-облитерированы.

Сердце-не увеличено, талия его сглажена, аорта-без особенностей.

Заключение: Нижнедолевая пневмония справа.

Дата добавления: 2015-11-14