VI. Настоящее состояние

I. Паспортная часть

1. ФИО-Соинов Данил Сергеевич

2. Пол – мужской

3. Возраст – 43 года

4. Профессия – курьер

5. Дата поступления – 24.02.2012

6. Дата курации – 05.03.2012

II. Жалобы

На кашель с трудноодлеляемой светлой макротой; повышение температуры тела до 39 градусов; боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе; одышка при ходьбе; слабость.

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 24.02.2012, когда повысилась температура тела до 39 градусов и появился непродуктивный кашель и слабые ноющие боли в правой половине грудной клетки. Бригадой скорой помощи был доставлен в 3 клиническую больницу. Госпитализирован.

С 9 лет страдает бронхиальной астмой. В 20 лет впервые заболел пневмонией во время воинской службы в городе Ташкент. В последующие 20 лет пневмонией не болел. 21 января 2012 года поступил в КГБ №55, лечился от двусторонней пневмонии в течении 2 недель, был выписан 2 февраля 2012 года. 23 февраля 2012 года, когда усилился кашель, температура тела поднялась до 37,9 градусов после вызова 03 был доставлен в КГБ №61, но от госпитализации отказался. Утром 24 февраля 2012 года температура вновь повысилась до 38, 5 градусов и больной был госпитализирован в 3 клиническую больницу.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Родился 08 июля 1968 года в Москве в семье рабочих, является одним ребёнком в семье. В развитии от сверстников не отставал. Образование среднее-специальное, фельдшер.

По окончанию 9-ти классов учился в медучилище.

В 20 лет был призван в армию, служил в городе Ташкент.

После армии работал по специальности фельдшером в скорой помощи. Затем -в психиатрической больнице. Далее устроился фельдшером в школу. На момент поступления в больницу работает курьером о ООО «НИКЭ». Со слов больного профессиональные вредности отсутствуют.

В разводе с июня 2011 года. Имеется сын.

На данный момент проживает с отцом и матерью в 2х комнатной квартире по адресу г Москва, Архитектора Власова 21/2, кВ 10. Социально-бытовые условия удовлетворительные, со всеми удобствами.

Питание 3х разовое, регулярное, сбалансированное.

Табакокурение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевания: детские инфекции не помнит; бронхиальная астма с 9 лет, пневмонии(впервые в 20 лет). Оперативные вмешательства ранее не проводились. Переливаний крови в анамнезе нет.

Аллергологический анамнез не отягощён. Лекарственная непереносимость со слов пациента не отмечалась.

V. Наследственность

Семейный анамнез и наследственность не отягощены.

VI. Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Астенический тип телосложения. Рост – 175 см, вес – 65 кг.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы розового цвета; Слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована; Влажность кожных покровов умеренная, тургор кожи сохранён; видимых воспалительных и невосполительных высыпаний не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределение её равномерное. Отёки на момент осмотра не определяются.

Справа и слева в подчелюстной области пальпируются округлые образования, мягко-эластической консистенции, 1-0,5 см, с ровной поверхностью, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Осанка правильная, кости без деформаций. Суставы правильной конфигурации, объем активных и пассивных движений сохранен,безболезненные.

Система органов дыхания

Больной жалуется на кашель с трудноотделяемой светлой мокротой.

Данные осмотра:форма носа не изменена; дыхание затруднено в положении лёжа на спине; видимых слизистых высыпаний, аллергических реакций, герпетичеких высыпаний нет; гортань не деформировпна;ахриплости и афонии нет.

Грудная клетка астенической формы. Над- и подключичные ямки запавшие, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол острый, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметричная. Соотношение бокового и переднезаднего размеров – 2 к 1.

Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричные, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры. Число дыханий в минуту – 20. Дыхание средней глубины, равномерное.

Данные пальпации: при пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.

Данные перкуссии: при сравнительной перкуссии отмечается лёгочный перкуторный звук.

Перкуторные границы лёгких: в пределах возрастной нормы. Подвижность нижних краёв лёгких не ограничена. Высота стояния верхушек лёгких в норме.

Данные аускультации:

ОДШ: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жёсткое дыхание.

Побочные дыхательные шумы: сухие свистящие рассеянные, больше в нижних отделах с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Больной предъявляет жалобы на сердцебиение, изредка возникающее при подъемах артериального давления, при эмоциональном напряжении или физических нагрузках. Перебоев в работе сердца не отмечает.

Данные осмотра: наружные яремные вены и сонные артерии без изменений. Область сердца без изменений и видимой пульсации.

Данные пальпации: верхушечный толчок: локализованный, умеренной силы, границы в пределах нормы. Эпигастральная пульсация не определяется. Болезненность при пальпации отсутствует.

Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца в пределах нормы, конфигурация сердца нормальная.Границы относительной тупости в пределах нормы.

Данные аускультации: ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 120 в минуту. Первый тон ясный, громкий, расщепления и раздвоения тона нет, шумов нет. Второй тон ясный, шумов нет. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Исследование сосудов: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии и артерии тыла стопы при осмотре и пальпации без изменений. В яремной ямке пальпируется пульсация аорты. При аускультации сонной артерии выслушиваются первый и второй тоны, шумы не выслушиваются. При аускультации бедренных, почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, частота – 120 в минуту, правильного ритма, нормального напряжения и наполнения, нормальной величины, форма пульса нормальная.

Артериальное давление – 130/80 мм рт. ст.

Яремные вены без набухания и видимой пульсации. «Шум волчка» не выслушивается. На грудной клетке, брюшной стенке и конечностях расширенных вен нет. Вены без уплотнений, безболезненные.

Система органов пищеварения

По данной системе органов больная жалоб не предъявляет.

Диспепсических явлений нет. Аппетит сохранен. Стул умеренный, оформленной консистенции коричневого цвета. Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения нет.

Данные осмотра: язык нормальной окраски, со светлым налетом, сосочковый слой без изменений. Десны, мягкое и твердое небо нормальной окраски, без налета, геморрагий и изъязвлений. Запах изо рта нормальный. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет, венозных коллатералей нет.

Данные перкуссии: свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Данные поверхностной пальпации: при поверхностной пальпации область живота безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Поверхностно расположенные опухолевидные образования не пальпируются.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого уплотненного безболезненного цилиндра толщиной 3см, смещаемость 4 см, урчание не определяется. Слепая кишка при пальпации мягкой эластичной консистенции, безболезненная, размером 3 см, поверхность гладкая определяется урчание. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстых безболезненных эластичных цилиндров размером 4 см и 5 см соответственно, урчание не определяется. Поперечная ободочная кишка при пальпации мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером 4 см смещается легко, урчание не определяется. Большая кривизна желудка при пальпации в виде мягкого эластичного валика, безболезненная. Привратник не пальпируется. При глубокой пальпации опухолевых образований не выявлено.

Данные аускультации: над брюшной полостью выслушивается нормальная перистальтика, шум трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Жалоб на боли в области печени и желчного пузыря и диспепсические явления больная не предъявляет.

Данные осмотра: область правого подреберья без видимых изменений.

Симптом Ортнера отрицательный.

Данные пальпации: нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии, мягкий, заостренный, гладкий, безболезненный, легко подворачивается при пальпации. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси-Георгиевского, Лепене отрицательные.

Данные аускультации: шум трения брюшины области правого подреберья не выслушивается.

Селезенка

Данные осмотра: ограниченного выпячивания в области подреберья или ограничения этой области в дыхании нет.

Данные перкуссии: продольный размер селезенки – 6 см, поперечный размер – 4 см.

Данные пальпации: селезенка не пальпируется.

Данные аускультации: шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Поджелудочная железа

Данные пальпации: болезненности в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку нет, поджелудочная железа нормальных размеров и консистенции.

Система органов мочеотделения

Боли или затруднения при мочеиспускании нет. Количество мочи за сутки – 600 мл. Цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная. Жалоб на отеки нет.

Данные осмотра: кожа в области поясницы нормального цвета, без припухлости. Надлобковая область без видимых изменений.

Данные перкуссии: синдром Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над лобком без притупления.

Данные пальпации: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

Дата добавления: 2015-11-14