Боли в области сердца

По патогенезу выделяют 2 вида болей в области сердца:

I. Ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда.

II. Неангинозные боли, или кардиалгии, в основе которых лежат иные

механизмы.

Ангинозные боли могут быть следствием:

1. Анатомического поражения коронарных сосудов или их дисфункции (коронарогенная форма ишемии миокарда), различные формы ИБС (атеросклероз и тромбоз коронарных артерий): стенокардия, инфаркт миокарда; воспалительные изменения артерий (коронариты), спазм неизмененных или пораженных атеросклерозом коронарных артерий.

2. Повышения потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (некоронарогенные формы ишемии миокарда) в случаях: неадекватной физической нагрузки, тиреотоксикоза, гипертрофии миокарда вследствие клапанных пороков, легочной и артериальной гипертензии и т.д.

3. Снижения кислородной емкости крови при: анемиях, отравлении окисью углерода и т.п.

Среди ангинозных болей наибольшее практическое значение имеют боли при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда).

Стенокардия

Этим термином обозначают приступ болей за грудиной, вызванный преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарного кровоснабжения.

Опорные признаки:

1. Приступообразность.

2. Локализация боли.

3. Кратковременность приступа.

4. Быстрое купирование болей после приема нитроглицерина.

Боли за грудиной или слева от нее различного характера (сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, иногда острые, режущие), возникающие во время физической нагрузки, после еды, под влиянием курения, холода, ветра, эмоционального напряжения, в покое. Иррадиация боли: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи или верхнюю часть живота. Продолжительность боли от нескольких секунд до 15 мин (обычно 2-10 мин). Боли прекращаются при прекращении физической нагрузки, а также после приема нитратов. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения. На ЭКГ вне приступа изменений может не быть, последние выявляются во время приступа стенокардии или пробах с физической нагрузкой: уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента S-T, различные нарушения ритма и проводимости.

По классификации ИБС, предложенной экспертами ВОЗ (1979), стенокардия подразделяется на стенокардию напряжения и спонтанную (особую, вариантную).

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами болей, вызванных физической нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде (эмоции, повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Стенокардия напряжения подразделяется на 3 формы:

1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (новая), если симптомы стенокардии беспокоят пациента не более месяца. Когда загрудинные боли появляются у больного внезапно и ежедневно, неоднократно беспокоят его, изменения на ЭКГ (смещение сегмента S-T, изменения зубца Т, нарушения ритма и проводимости) сохраняются после приступов, то они оказываются обычно либо предвестником (предынфарктное состояние), либо проявлением острого инфаркта миокарда. Когда впервые возникшая стенокардия развивается незаметно и больной не может установить точное время ее возникновения, она чаще всего переходит в стабильную стенокардию.

2. Стабильная стенокардия напряжения - стенокардия, существующая больше одного месяца. Характеризуется стереотипностью приступов: на одну и ту же нагрузку характер болей, их длительность, интенсивность, локализация, иррадиация всегда остаются одинаковыми. При этой форме стенокардии высокоэффективен нитроглицерин.

Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Больных со стабильной стенокардией по способности выполнять физические нагрузки можно разделить на 4 функциональных класса (классификация Канадского кардиологического общества 1976).

I функциональный класс - обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает при необычно большой для данного пациента нагрузке (бег, игра в футбол, подъем больших тяжестей). У таких больных стенокардия является латентной.

II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии развиваются при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице. Вероятность приступов возрастает в первые часы после пробуждения, в морозную погоду, на холодном ветру, иногда - после еды. Такое состояние можно назвать “стенокардия легкой степени”. Во время ходьбы более 200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III функциональный класс – выраженное ограничение обычной физической активности - приступы стенокардии появляются при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме на один пролет при нормальных условиях.

IY функциональный класс – невозможность выполнять любой вид физической активности без возникновения неприятных ощущений - приступ стенокардии может возникнуть в покое.

3. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на нагрузки, ранее хорошо переносимые, присоединение болей в покое к приступам стенокардии напряжения, возникновение ночных приступов, сопровождающихся удушьем. Больной просыпается от ощущения, что кто-то мешал ему глубоко вдохнуть, или из-за болей в области сердца, которые сопровождаются чувством страха смерти и выраженными вегетативными реакциями: потливостью, испариной, позывами к мочеиспусканию. Интенсивность и длительность загрудинных болей, возникающих в покое, заметно превосходят интенсивность и длительность их при стенокардии напряжения. При приступах стенокардии на ЭГК появляются изменения, которых ранее не отмечалось. Наличие приступов стенокардии в покое может существовать как изолированно или же сочетаться со стенокардией напряжения.

Спонтанная стенокардия (особая, вариантная, стенокардия Принцметала) - синдром, в патогенезе которого решающее значение имеет периодически наступающий спазм коронарных артерий.

Опорные признаки:

1. Болевые приступы возникают обычно в одно и то же время суток, чаще на рассвете.

2. Чаще приступы возникают не в виде одиночного эпизода, а серии, состоящей из 2-5 болевых приступов, следующих друг за другом с интервалом от 2-3 до 10-15 минут.

3. В течение дня пациент чувствует себя здоровым и может выполнять довольно значительную физическую нагрузку, не испытывая при этом никаких болевых ощущений.

4. Период нарастания болей приблизительно равен периоду их исчезновения (при обычной стенокардии первый период значительно длиннее второго).

5. ЭКГ: сегмент S-T во время болевого приступа смещается вверх от изоэлектрической линии, указывая на ишемию не и только субэндокардиального, но субэпикардиального слоя миокарда.

У 1/3 больных стенокардией при холтеровском мониторировании выявляются как приступы типичных болей, так и эпизоды депрессии сегмента S-T, не сопровождающиеся болевыми ощущениями - так называемая “молчаливая”,”немая” (silent) ишемия миокарда. У части больных такой вариант ИБС может протекать вообще без приступов ангинозных болей.

Врачу, наблюдающему больного с приступами стенокардии, нужно иметь клинические ориентиры, на основании которых можно сделать вывод об ухудшении состояния, прогнозировать исход и вероятность развития инфаркта миокарда. С этой целью выделяют стабильную (см. выше) и нестабильную стенокардию.

Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

---

Дата добавления: 2015-11-14