Курс - III семестр

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение ГКБ№4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: Общий осмотр.

2.Значение данной темы: осмотр является первым объективным методом исследования больного, детальность и педантичность при проведении общего осмотра обусловливает правильность диагностического и лечебного алгоритма.

3.Цель занятия: обучить студентов проведению общего осмотра, оценке кожных покровов, придатков и видимых слизистых, исследованию лимфатических узлов, костно-мышечной системы, отдельных частей тела.

4.Студент должен знать:

а) какие элементы включает общий осмотр;

б) градации тяжести общего состояния больного;

в) типы температурных кривых.

5.Студент должен уметь:

а) оценить общее состояния больного;

б) провести исследование кожных покровов, придатков кожи и видимых слизистых оболочек;

в) исследовать лимфатические узлы;

г) провести исследование костно-мышечной системы, суставов;

д) провести исследование отдельных частей тела (осмотр головы, шеи, носа).

6.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

· студент должен знать анатомию, гистологию, физиологию;

· знать этику и деонтологию

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия,

гистология,

физиология.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:

Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.

2.Сознание больного.

3.Разновидности положения больного, их характеристика.

1. Телосложение. Конституциональные типы.

4.Осмотр головы, лица, шеи.

5.Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.

6.Оценка степени питания обследуемого.

7.Пальпация лимфатических узлов.

8.Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.

Вопрос 1. Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.

Главными критериями оценки тяжести состояния больного должны быть трудоспособность больного, его способность к самообслуживанию и показатели основных жизненных функций, а именно дыхания и кровообращения.

Градации общего состояния:

• удовлетворительное – больной активен, симптомы заболевания не мешают пациенту быть активным, свободно ходит, испытывает желание к общению, сознание ясное, выражение лица спокойное. Трудоспособность полностью сохранена, показатели жизненных функций хорошие;

• средней тяжести – больной ограничивает движения, большую часть времени находится в постели, часто принимает вынужденное положение, не стремится к общению, выражение лица может быть страдальческим, встревоженным, симптомы болезни выражены значительно, способность к самообслуживанию сохранена полностью. Трудоспособность утрачена.

• тяжелое – больной не ходит, лежит в постели, положение малоподвижное, часто вынужденное, сознание может быть ясным, но чаще помрачено: заторможен, вял, неадекватен (ступор, сопор), возможно резкое возбуждение, выражение лица страдальческое или амимичное, Снижена способность к самообслуживанию. Основные жизненные функции нарушены;

• очень тяжелое – положение больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома), основные жизненные функции нарушены настолько, что создается угроза жизни больного.

Вопрос 2. Сознание.

Сознание больного может быть ясным или нарушенным. В клинике внутренних болезней выделяют несколько степеней угнетения сознания: затемненное, ступор, сопор, кома. Критериями оценки состояния сознания являются способность больного правильно ориентироваться в собственной личности, времени и окружающей обстановке, а также скорость мыслительных процессов.

Заключение о состоянии сознания делается в процессе расспроса больного: при сборе паспортных данных выявляют ориентировку в собственной личности, при сборе анамнеза заболевания – ориентировку во времени и окружающей обстановке:

• ясное сознание – больной активно беседует, адекватно, без затруднений отвечает на вопросы; ориентируется в пространстве и во времени;

• затемненное (помраченное) сознание («оглушение») – больной заторможен, речь замедлена, на большинство вопросов отвечает правильно, но с запаздыванием, иногда невпопад;

• ступор («отупение») – более глубокое нарушение сознания, когда больной как бы впадает в сон, из которого его можно на короткое время вывести окриком или тормошением, медленно отвечает только на самые элементарные вопросы, не отвечает – на более сложные, плохо ориентируется в окружающей обстановке, элементы ориентировки в собственной личности выявляются;

• сопор («спячка») – больного не удается вывести из состояния сна, все виды ориентировки отсутствуют, на вопросы не отвечает, реагирует рефлекторно на болевые раздражители (отдергивание руки в ответ на легкий укол иголкой);

• кома («глубокая спячка») – полное угнетение сознания, больной не реагирует на раздражители, рефлексы отсутствуют, мышцы расслаблены, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация, отмечается расстройства жизненно важных функций.

Для установления и фиксирования степени нарушения сознания используют шкалу Глазко (шкалу градации комы, принятую в Глазко):

Признак	Характер реакции	Оценка
Открывание глаз	• самостоятельно • по приказанию • на боль • отсутствует
Словесный ответ	• полностью правильный • замедленный • неправильный • невнятный • отсутствует
Двигательная реакция	•сохранена (выполняет команды) • отталкивание болевого раздражителя • отдергивание конечности при боли • сгибание конечности при боли • разгибание конечности при боли • отсутствует
	ИТОГО:

Получаемые наилучшие результаты по каждому из трёх признаков складывают и оценивают следующим образом:

Сумма баллов	Состояние сознания
	ясное
14-13	оглушенное
12-9	сопор
8-4	кома
	смерть мозга

• обморок (syncope) – кратковременная, на несколько секунд или минут, потеря сознания вследствие острой недостаточности кровообращения;

• делирий – чрезмерно возбужденное сознание с нереальностью ощущений, галлюцинациями, бредом и психомоторным вожбуждением, которое наблюдается при психических заболеваниях, органических поражениях мозга, интоксикациях алкоголем («белая горячка»).

Нарушение сознания является следствием расстройства функции головного мозга, по многим причинам:

^ недостаточное поступление крови в головной мозг вследствие нарушений в системах кровообращения, дыхания, крови (недостаточность мозгового кровообращения при аортальных пороках, некоторых аритмиях, асфиксия, астматический статус, тяжелая анемия и др);

^ интоксикация мозга продуктами, поступающими извне (нейротропные яды, алкоголь, лекарства) или образующимися в организме и не выводящимися из него (при тяжелых нарушениях функции почек и печени – уремическая и печеночная комы, при сахарном диабете – гипер - и гипогликемическая комы и др);

^ повреждения вещества мозга (травма, инсульт, менингит, энцефалит и др).

Вопрос 3. Разновидности положения больного, их характеристика.

Различают 3 вида положения больного в постели: активное, пассивное и вынужденное.

• активное – больной может легко изменять положение в зависимости от собственного желания без посторонней помощи, смена положений не усиливает болезненных ощущений, способность к самообслуживанию сохранена полностью;

• пассивное – лежит неподвижно, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может, способность к самообслуживанию утрачена, нуждается в постоянном уходе. Основными причинами такого положения могут быть бессознательное состояние, резкая слабость и истощение больного;

• вынужденное – поза, которая облегчает страдания больному, в которой болезненные проявления недуга (боль, одышка, кашель) минимальны. Больной сам принимает определенную позу и длительно сохраняет её. Вынужденное положение может быть лежа, сидя, реже - стоя.

При некоторых заболеваниях поза больного имеет диагностическое значение. Например:

^ сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) – при сердечной недостаточности;

^ сидя, наклонившись вперёд, упираясь руками на колени или край кровати – при приступе бронхиальной астмы;

^ сидя с наклоном вперед – при экссудативном перикардите;

^ колено – локтевое – при экссудативном перикардите, сильных болях в брюшной полости;

^ лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами – при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др);

^ лёжа на больном боку – при воспалительных, гнойных заболеваниях легких, плевритах, пневмотораксе;

^ лёжа на больном боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами – при остром аппендиците, паранефрите;

^ лёжа на животе – при обострении язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке желудка;

^ лёжа на боку с запрокинутой головой и приведёнными к животу согнутыми ногами – менингите;

^ стоя – при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с болями (радикулит);

^ частое изменение положения (больные мечутся, «не находят себе места») – при сильных болях (например, при почечной, печёночной, кишечной колике, инфаркте миокарда).

Вопрос 4. Телосложение. Конституциональные типы.

Телосложение больного может быть:

• правильное – обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела, окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста;

• неправильное – асимметрия частей тела, диспропорции из размеров, деформация или отсутствие какой – то части тела.

Конституция – биологический комплекс морфологических и функциональных особенностей организма человека, обусловленный наследственностью, и длительным влиянием окружающей среды.

Различают три типа конституции:

^ гиперстенический – преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность, относительно длинное туловище и короткие конечности, значительный объём головы, груди, живота, размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, поперечные размеры тела – над продольными;

^ астенический - преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела, слабость развития мышц, конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка – над животом, продольные размеры – над поперечными;

^ нормостенический - характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой.

«Чистые» конституциональные типы встречаются редко. Большинство людей имеют смешанный тип конституции с преобладанием астенических или гиперстенических черт.

Определение типа конституции имеет некоторое значение в диагностике:

^ гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страдают сахарным диабетом, обменными нарушениями (ожирение, подагра, жёлчно – и почечнокаменная болезнь, артрозом и др.);

^ астеники чаще болеют язвенной болезнью, хроническим гастритом, бронхитом, туберкулезом легких, у них бывают опущение внутренних органов (висцероптоз) и низкий уровень артериального давления.

Телосложение должно соответствовать полу и возрасту больного.

Для мужчин характерны массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура.

У женщин кости скелета более узкие, таз широкий, мышечная масса незначительна, на бёдрах, как правило, подкожные жировые отложения.

^ Мужеподобное телосложение у женщин или женоподобное у мужчин – признак патологии гипоталамо-гипофизарной системы, половых желез или надпочечников или хромосомных аномалий.

^ Подростковый тип телосложения у взрослого человека (инфантилизм) свидетельствует об отставании в развитии, что может быть результатом перенесенного рахита, порока сердца с раннего детства, тяжелых поражений органов пищеварения, анемии и др.

Вопрос 5. Осмотр головы, лица, шеи.

У здорового человека голова правильной формы. «Квадратная» голова в сочетании с «саблевидными» голенями (искривление большеберцовых костей) – при перенесенных рахите, врожденном сифилисе; увеличение всех частей головы – при акромегалии. Неподвижность головы, поза «просителя» или «?» - при болезни Бехтерева.

Лицо больного нередко отражает характерные особенности его заболевания и позволяет выявить основной патологический процесс, которым страдает больной.

Facies febris (лицо лихорадящего больного) обычно возбужденное, кожа гиперемирована,характерен лихорадочный блеск глаз.

Facies nefritica (лицо больного c заболеванием почек) бледное,одутловатое,с отеками верхних и нижних век,отёками под глазами.

Facies mitralis (лицо больного с декомпенсированными митральными пороками сердца) отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой митральной бабочки.

Лицо Корвизара характерно для больного с выраженной сердечной недостаточностью. Лицо одутловато, кожа желтовато – бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые.

Facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, характерен своеобразный блеск глаз, выпячивание глазных яблок или экзофтальм.

Facies micsedemica – лицо больного с гипофункцией щитовидной железы (микседемой).Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом, губами. Характерно значительное ограничение мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне невыразительным.

Facies Hippocratica (лицо Гиппократа) характерно для больных с разлитым перитонитом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. Лицо мертвенно- бледное, осунувшееся, с запавшими тусклыми глазами и заостренным носом,на лице заметны капельки пота

При осмотре шеи обращают внимание на форму шеи (короткая, отёчная, утолщенная, деформированная. Наличие изменений кожи, увеличение лимфоузлов, выявляют набухание вен и пульсации крупных сосудов, увеличение щитовидной железы.

^ толстая короткая шея бывает у гиперстеников, при ожирении, микседеме, эмфиземе легких, воспалении мягких тканей(при дифтерии,заглоточном абсцессе)

^ деформация шеи наблюдается при увеличении лимфаузлов или щитовидной железы.

^ округлые участки депигментации кожи шеи в виде ожерелья(«ожерелье Венеры») встречается при сифилисе.

^усиление пигментации в виде воротника – при гиповитаминозе РР (пеллагра).

Вопрос 6. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.

Окраска кожи и её оценка

Эталона нормальной окраски кожных покровов человека не существует, так как цвет кожи обусловлен многими факторами: расовой и национальной принадлежностью, полом, толщиной кожи, глубиной залегания и состоянием сосудов. Таким образом кожа здорового человека имеет физиологическую окраску.

^ Бледность: патологическая бледность кожных покровов сочетается с бледностью слизистых полости рта и конъюнктивы. Бледность встречается при анемии, массивной кровопотере, внутреннем кровотечении, коллапсе, шоке, отеках почечного происхождения, аортальных пороках.

^ Покраснение (гиперемия) обусловлено расширением подкожных сосудов или повышенным содержанием гемоглобина в крови:

- преходящая диффузная гиперемия – при лихорадке, волнении, после ванны, горячего питья, приема алкоголя, при перегревании организма, физическом напряжении;

- стойкая диффузная гиперемия – при эритремии, эритроцитозе гипертонической болезни, хроническом алкоголизме;

- местная гиперемия – следствие воспалительных процессов в коже и подлежащих образованиях (суставы, вены).

^ Синюшный оттенок (цианоз) обусловлен повышенным содержанием в крови восстановительного гемоглобина, гипоксией:

- распространенный (диффузный) цианоз называется центральным, легочным, «тёплым» (так как конечности на ощупь тёплые) – при хронических заболеваниях легких и бронхов;

- акроцианоз локализован на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, концевых фалангах пальцев рук и ног, называется сердечным, периферическим или «холодным» (конечности на ощупь холодные) – при сердечной недостаточности (замедление кровотока на периферии).

^ Желтушная окраска (желтуха, иктеричность) обусловлена повышенным содержанием билирубина вследствии затрудненного выведения желчи в кишечник, расстройство функции печёночных клеток или повышенного распада эритроцитов.

^ Землистая окраска – при онкологическиъх заболеваниях;

^ Бронзовая (цвета загара) окраска – гиперпигментация при хронической надпочечниковой недостаточности.

Влажность кожи

Определяют зрительно и ощупыванием:

^ Умеренно влажная кожа имеет блеск, при пальпации не даёт ощущения влаги на поверхности – у здорового человека (степень потоотделения зависит от индивидуальных особенностей организма);

^ сухая кожа (гипогидроз) почти без блеска, шероховатая на ощупь, часто с шелушением – при потере большого количества жидкости (понос, рвота, сахарный и несахаоный диабет, микседема, хронический нефрит, гиповитаминоз и др.);

^ влажная кожа (гипергидроз) - видны капли пота, отчетливо ощущается влага на поверхности:

- физиологическая потливость, зависящая от окружающих условий – летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении и др.;

- потливость при патологических состояниях – при сильных болях, страхе, лихорадке, острой сосудистой недостаточности, гнойных процессах, приступах удушья, тиреотоксикозе, туберкулёзе и др.).

Эластичность кожи (тургор)

Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того, как пальцы врача разжимаются. При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется.

1.Снижение эластичности кожи наблюдается:

а) у пациентов пожилого и старческого возраста;

б) при обезвоживании организма – неукротимая рвота, диарея, раковая кахексия).

2. Повышение тургора кожи и увеличение её напряжения нередко свидетельствует о задержке жидкости в организме, часто сопровождающейся некоторой отечностью кожи (скрытые отёки).

Вопрос 7. Оценка степени питания обследуемого.

Ориентировочно упитанность определяется по толщине кожной складки следующим образом: большим и указательным пальцами захватывают кожную складку в области середины плеча, боковой поверхности грудной клетки, в области живота или на передней поверхности бедра больного и измеряют её толщину.

В норме толщина кожной складки составляет около 2 см. При толщине менее 2см питание считается сниженным, более 2 см – повышенным. Более точно степень упитанности определяют при сопоставлении массы тела и роста и определяется расчётом индекса массы тела (ИМТ)

ИМТ рассчитывается делением показателя массы тела (в кг) на показатель роста(в м), возведенный в квадрат:

ИМТ = масса (кг)

[рост (м)]²

Оценка степени упитанности по ИМТ (ВОЗ,1997)

ИМТ (кг/м^2)	Типы массы тела
< 18,5	Дефицит массы тела
18,5 – 24,9	Нормальная масса тела
25,0 – 29,0	Избыточная масса тела (предожирение)
30,0 – 34,0	Ожирение I степени
35,0 – 39,0	Ожирение II степени
> 40	Ожирение III степени

Развитие подкожной жировой клетчатки может быть:

^ нормальным;

^ повышенным – при избыточном питании, гиподинамии, алкоголизме, нарушении функции эндокринных желёз;

^ пониженным (вплоть до кахексии) – при недоедании, нарушении функции органов пищеварения, хронических инфекциях, эндокринных, онкологических заболеваниях и др.

Распределение жировой ткани может быть:

^ равномерное – при ожирении, связанном с перееданием и сниженной физической активностью;

^ неравномерное -(жировые отложения только в определенных областях) – при эндокринной патологии.

Различают типы отложения жировой ткани:

^ абдоминальный (верхний);

^ ягодично – бедренный;

^ смешанный.

С помощью показателя соотношения окружности талии и бёдер (ОТ/ОБ) можно определить тип ожирения пациента: абдоминальный, ягодично - бедренный, смешанный.

Ожирение считается абдоминальным, если у мужчин величина ОТ/ ОБ > 1,0; у женщин - > 0,85.

Величина окружности талии (ОТ) также может указывать на риск развития сопутствующих ожирению заболеваний (ВОЗ, 1997):

Риск сопутствующих заболеваний	Повышенный	Высокий
ОТ – мужчины ОТ – женщины	>94см >80 см	> 102 см > 88 см

Вопрос 8. Пальпация лимфатических узлов.

Исследуются наружные, доступные пальпации, лимфатические узлы в симметричных одноименных точках визуально и ощупыванием в определенной последовательности:

^ подбородочные,

^ подчелюстные,

^ околоушные,

^ затылочные,

^ задние и передние шейные,

^ над- и подключичные,

^ подмышечные,

^ локтевые,

^ паховые,

^ подколенные.

При осмотре лимфатических узлов визуально определяют:

^ увеличение лимфатических узлов;

^ изменение кожи в области исследуемых лимфатических узлов (гиперемия, свищи, изъязвления);

Пальпируются ли лимфатические узлы, их характеристики:

^ размеры (диаметр в мм или см);

^ форму, характер поверхности;

^ плотность (консистенцию);

^ подвижность (смещаемость) – спаянность между собой и с окружающими тканями;

^ болезненность.

Правила пальпации лимфатических узлов

1. Исследующий стоит перед больным.

2. Пальпацию проводят 2-5 пальцами обеих или одной руки.

3. Пальцы кладут на кожу исследуемой области и скользят ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам, костям) продольными или поперечными или круговыми движениями.

4. Если исследующий получает ощущение перекатывания через узелок, то констатирует, что прощупал лимфатический узел и должен определить его характеристики.

Вопрос 9. Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.

Степень развития мышц

Различают 3 степени развития мускулатуры:

• хорошая (значительная) – выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видно;

• удовлетворительная (средняя) – выпуклости видны отчетливо, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны;

• слабая - выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие, костные выступы рельефные.

Пропорциональность развития мышц

Может зависеть от особенностей профессии больного или вида спорта, которым он занимается. Она может нарушаться при болезнях суставов, костей, нервов в связи со снижением нагрузки на определенные группы мышц и развитием атрофий.

Для выявления атрофий или гипертрофий мышц сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами или окружности конечностей путем измерения.

Тонус мышц

^ хороший или удовлетворительный тонус (мышцы умеренно плотные, эластичные) в обычных условиях в норме;

^ повышенный тонус (плотность мышц асимметрично повышена) – при поражениях нервной системы

^ сниженный тонус (дряблость мышц) – при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при болезнях нервов, суставов, костей - часто сочетается с атрофией.

Сила мышц

Для определения силы мышц кисти просят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу давления.

Для исследования силы мышц разгибателей – исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удерживаемую им в таком положении.

Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при ютом исследующий пытается её разогнуть.

Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обычно связаны с расстройствами центральной и периферической нервной системы.

Болезненность

^ непораженные мышцы при ощупывании безболезненны.

^ Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровождаются появлением болезненности и припухлости.

^ Участки уплотнения – следствие ранее перенесённых воспалений и повреждений.

Дата добавления: 2015-11-16