Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.

· Проведите клиническое обследование больного с патологией щитовидной железы.

· Проведите оценку физического развития больного с патологией щитовидной железы, используя центильные таблицы (приложение 1).

· Проведите оценку полового развития больного с патологией щитовидной железы (по Таннеру), опишите половую формулу (приложение 2).

· Определите наличие у больного симптомов скрытой гипокальциемии (симптомы Труссо, Хвостека).

· Проведите осмотр и пальпацию щитовидной железы и определите степень зоба по классификации ВОЗ:

Степень зоба	Характеристика
1 степень	Пальпируются доли щитовидной железы, при этом их поверхность больше размеров дистальной фаланги 1 пальца ребенка, щитовидная железа не заметна при осмотре
2 степень	Увеличение щитовидной железы заметно при осмотре

· Определите наличие у больного симптомов офтальмопатии:

Симптом	Проявления
Симптом Далримпля	Широкое раскрытие глазных щелей
Симптом Еллинека	Усиленная пигментация век
Симптом Мебиуса	Недостаточность конвергенции
Симптом Штелльвага	Редкое и неполное мигание
Симптом Репрева-Мелихова	Гневный взгляд
Симптом Брауна	Отсутствие сужения глазной щели при смехе
Симптом Кохера	Невозможность полного зажмуривания
Симптом Грефе	Запаздывание верхнего века при медленном опускание взора вниз
Симптом Крауса	Усиленный блеск глаз
Симптом Гольдцигера	Гиперемия конъюнктивы
Симптом Жоффруа	Отсутствие морщин на лбу при взоре вверх

· Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

· Составьте план неотложной терапии тиреотоксического криза у ребенка с учетом его возраста и массы тела.

· Составьте план неотложной терапии при гипокальциемических судорогах у ребенка с учетом его возраста и массы тела.

· Составьте план диспансерного наблюдения ребенка после выписки из стационара.

Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач).

Задача 1.

Света К., 1 год 8 месяцев. Девочка от 2-й беременности, 2 срочных родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. У матери выявлено эутиреоидное увеличение щитовидной железы II степени, во время беременности лечение тиреоидными гормонами не получала. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка. В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки. На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 10 месяцев, не ходит.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах ("лягушачий" в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в 3-4 дня.

Общий анализ крови: НЬ 91 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, ЦП 0,85, лейкоциты 9,0x10⁹/л, п/ядерные 3%, с/ядерные 30%, эозинофилы 1%, лимфоциты 57%, моноциты 8%, СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес 1015, реакция – кислая, белок - нет, сахар - нет, ацетон - отрицателен.

Биохимический анализ крови: глюкоза 3,2 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Оцените результаты проведенных исследований.

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Какая причина могла привести к развитию данной патологии?

5. Какой прогноз психомоторного развития ребенка?

6. Укажите методы ранней диагностики данного заболевания.

7. Каково лечение анемии при данном заболевании?

8. Какой из лабораторных показателей является наиболее информативным у детей с данной патологией?

9. Нуждается ли ребенок в гормональной терапии?

10. Уровень какого гормона используется для оценки адекватности заместительной терапии?

11. У врачей каких специальностей должен находиться ребенок на диспансерном наблюдении?

Задача 2.

Больная Д., 15 лет. Жалобы на сердцебиение, вспыльчивость, раздражительность, плохой сон, похудание, изменившийся почерк.

Анамнез заболевания: перечисленные жалобы появились 3 месяца на­зад, однако к врачу не обращались.

Объективно: состояние средней тяжести. Рос 162 см, масса 54 кг. Диффузный гипергидроз, кожные покровы горячие на ощупь. Отмечается умерен­ный экзофтальм, блеск глаз, гиперпигментация век. Тремор пальцев рук. Щито­видная железа увеличена до II степени, плотноватой консистенции. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Пульс удов­летворительных свойств. Тоны сердца ритмичные, громкие. ЧСС 140 в минуту, АД 130/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Гормональный статус: Т3 4,7 нмоль/л (норма 1,2-1,9), Т4 204,5 нмоль/л (80,0-130,0), ТТГ 0,01 мкЕД/л (0,5-3,5), анти­тела к тиреоглобулину 250 МЕ/л (норма <100 МЕ/л), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов 1:1000 (норма <1:100).

УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 28 мл (в норме <14 мл), структура неоднородная.

Допплерография щитовидной железы: кровоток усилен.

Задание:

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Укажите ведущий синдром.

2. При каких заболеваниях наблюдается диффузный зоб?

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Оцените результаты проведенного обследования.

5. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

6. Назначьте лечение.

7. Какие осложнения возможны у больного?

8. Укажите причины увеличения щитовидной железы при данном за­болевании.

9. Укажите показания к оперативному лечению.

Задача 3.

Алеша П., 9 мес., доставлен в клинику машиной “скорой помощи” с жалобами матери на появление у ребенка судорог с потерей соз­нания.

Заболел 3 часа назад. При плаче внезапно появились судороги лица, которые быстро распространились на туловище и конечности, ребенок начал синеть. Мать сразу же открыла форточку, поднесла ребенка к окну, он сделал вдох, пришел в сознание, цианоз и су­дороги прошли через 2-3 мин. Приступ судорог повторился через 2 часа, судороги были более продолжительными, цианоз кожи более распространенным. Доступ свежего воздуха через форточку облегче­ния не принес и тогда был вызван врач “Скорой помощи”.

Родители ребенка молоды, считают себя здоровыми. Ребенок от I беременности, которая во 2-й половине была осложнена токсико­зом. Роды срочные. Масса при рождении 2900,0. Рост 49 см, закри­чал сразу. Прикладывание к груди через 12 часов. Сосал активно. Период новорожденности протекал без осложнений. После выписки из родильного дома было выявлено недостаточное количество молока у матери и ребенок в возрасте 1 мес. был переведен на искусствен­ное вскармливание. В течение нескольких дней применялось разве­денное молоко, с 3-х мес. - цельное коровье молоко, с 4 мес. да­ют манную кашу, с 6 мес. - овощное пюре, с 7 мес. - мясной фарш. Последнее время пища в основном состояла из коровьего молока, каш, печенья, сухариков. Фруктовые соки ребенок получает с 3-х мес. нерегулярно.

В массе ребенок прибавлял хорошо. Голову держит с 2-х мес., сидит с 6,5 мес., в 8 месяцев начал стоять в кроватке. Слогов еще не произносит.

В возрасте 2 месяцев у ребенка был диагностирован рахит, но лечения не проводилось. В 3-месяца перенес ОРВИ, осложненную острым средним гнойным отитом. В 5 месяцев болел очаговой пневмонией, лечился в стационаре. Бытовые условия семьи неудовлетворительные. Ребенок очень мало бывает на свежем возду­хе. В приемное отделение больницы доставлен в сонном состоянии после приступа судорог. Под влиянием лечения состояние больного улучшилось, но через 2 дня приступ су­дорог повторился: появились подергивания лица и конечностей, длившиеся около 2 минут. Введено было в/м 1,6 мл 25% р-ра суль­фата магния. Судороги прекратились.

В последующем состояние ребенка было удовлетворительны­м. Сознание ясное, живая реакция на окружающих. Масса ребенка 8500, рост 69 см. Кожные покровы чистые, несколько бледные. Под­кожный жировой слой развит умеренно. Тургор тканей несколько снижен, тонус мышц удовлетворительный. Большой родничок размером 1х1,5 см, края податливы. Имеются лобные и теменные бугры, два нижних резца. Грудная клетка несколько развернута в нижнем отде­ле, прощупываются рахитические четки. Определяются величиной 1х1,0 см плотные лимфатические узлы на шее и единичные мелкие лимфоузлы в подмышечных и пахо­вых областях. Перкуторно и аускультативно в легких изменений не выявлено. Размеры сердца нормальные, тоны чистые, пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выходит из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Сон спокойный. Менингеальные знаки отрицатель­ные. Симптомы Хвостека и Труссо - положительные.

Гемограмма: эритроциты 4,8х10¹²/л, гемоглобин 114 г/л, ЦП 0,8, лейкоциты 10х10⁹/л, эозинофилы 4%, нейтрофилы 37%, лимфоциты 54%, моноциты 5%, СОЭ 15 мм/час.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимический анализ крови: общий кальций 1,2 ммоль/л, фосфор 1,5 мкмоль/л.

Проба Манту: отрицательная.

Задание:

1. Выделите синдромы, сгруппировав их из имеющихся признаков.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Какое обследование и консультации каких специалистов необ­ходимо назначить?

4. Объясните патогенез заболевания.

5. Обоснуйте диагноз.

6. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз. Укажите краткие отличительные признаки.

7. Назначьте лечение.

8. Определите прогноз заболевания.

Задача №4.

Больная А., 14 лет. Направлена на обследование в связи с увеличением щитовидной железы, выявленном при проведении диспансеризации в школе. Жалоб нет. У мамы узловой зоб.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Удовлетворительного питания. Щито­видная железа, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации, заметна на глаз при осмотре. Над легкими везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Пульс удов­летворительных свойств. Тоны сердца ритмичные, четкие. ЧСС 64 в минуту, АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Гормональный статус: Т₃ 1,5 нмоль/л (норма 1,2-1,9), свободный Т₄ 21,5 нмоль/л (норма 10-25), ТТГ 0,9 мкЕД/л (норма 0,5-3,5), анти­тела к тиреоглобулину 10 МЕ/л (норма <100 МЕ/л), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов отр.

УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы 17,8 мл (норма <12 мл), структура однородная.

Допплерография щитовидной железы: кровоток не изменен.

Задание:

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Укажите причины увеличения щитовидной железы при данном за­болевании.

6. Назначьте лечение.

7. Какие методы профилактики данного заболевания существуют?

8. Какие из них применяются в республике?

9. Дайте рекомендации по йодной профилактике данному ребенку.

10. Составьте план диспансерного наблюдения.

11. Источники финансирования детского стационара.

Эталоны ответов:

Задача 1: врожденный гипотиреоз.

Задача 2: диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести.

Задача 3: рахит, период разгара, осл.: спазмофилия, явная форма.

Задача 4: эндемический зоб II степени.

Место проведения самоподготовки: читальный зал библиотеки БГМУ, учебная лаборатория, палаты больных, отделение лучевой диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.

Учебно-исследовательская работа студентов:

· Оформление демонстрационной истории болезни ребенка с врожденным гипотиреозом (с ранней и поздней диагностикой).

· Демонстрация больного с патологией щитовидной железы.

· Подготовка реферативного сообщения “Дифференциальная диагностика диффузного зоба”, “Неонатальный скрининг новорожденных на гипотиреоз”.

Литература.

Основная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб., 2000 (к/10762).

Дополнительная литература:

1. Чапова, О.И. Пропедевтика детских болезней: учеб. пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 359 с. (к/15109).

2. Методика исследования здорового и больного ребенка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия /Под ред. Т.Б.Хайретдиновой. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - 165 с. (к/15856).

3. Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета /Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова, Р.М.Файзуллина, А.Е.Казан, Д.Н.Еникеева, Н.А.Ивлева.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 39 с. (к/14707).

4. Иллюстративные материалы к государственному экзамену по специальности 04.02.00 "Педиатрия" / Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Электронное издание.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. - 1 CD-ROM (в/00062).

5. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060103 (040200) "Педиатрия" / Под ред. Н. Н. Володина, Н. В. Полуниной, Г. Н. Буслаевой. - 5-е изд.. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 439 с. (к/15766).

6. Сборник типовых ситуационных задач по детским болезням (с эталонами ответов): для подготовки к итоговой государственной аттестации выпускников медицинского вуза по специальности 040200 (060103) "Педиатрия" /Сост.: Э.Н.Ахмадеева, З.М.Еникеева, Р.Ф.Гатиятуллин и др.- Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.- 162 с. (к/14790).

7. Строев, Ю. И. Эндокринология подростков: руководство. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 380 с. (к/15444).

8. Муталов, А.Г. Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста. - Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2005. - 252 с. (к/14604).

9. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии: в 5 т. / Под ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. - М.: Медпрактика-М, 2004 - Т.5.- 396 с. (к/14701).

10. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю., Дедов И.И., Йоддефицитные заболевания в России.- М., 2002 (кафедральный фонд).

11. www.rusmedserv.thyronet.ru.

12. www.clinthyroid.ru

13. Эндокринные болезни в Интернете: http://www.endocrine.ru.

14. Сайт Эндокринологического научного центра: http://www.endocrincentr.ru.

15. http://rusmedserv.com//endocrinology.

Дата добавления: 2015-11-13