Перинатальная патология ЦНС

В понятие "родовая травма" следует включить повреждения органов и тканей плода, которые возникают в ходе родового акта в результате несоответствия между родовыми изгоняющими силами и эластичностью тканей, а также адаптационными способностями и реактивностью плода.

Антенатальные факторы, такие как токсикозы беременных, сердечно-сосудистые

заболевания матери, инфекции, перенесенные во время беременности, эндокринные болезни, нарушения обмена веществ, резус-несовместимость, недонашивание и перенашивание беременности, обусловливают понижение адаптационных возможностей у плода.

В таких случаях даже нормально протекающий родовой акт может оказать повреждающее влияние на плод.

В последнее время воззрения на сущность родовой травмы подверглись существенному пересмотру.

Показано, что механические травмы встречаются во время родов относительно редко и имеют место при значительном несоответствии между размерами плода и костного таза (при клинически и анатомически узком или косом тазе у матери), при затяжных или стремительных родах, при неправильной технике проведения акушерских родоразрешающих операций (наложение вакуум-экстрактора, акушерских и кожно-головных щипцов), повороте плода.

К механической родовой травме следует отнести относительно редкие случаи со смещением и травмами костей черепа, с нарушениями мягких тканей, кефологематомой внутренней и наружной.

Наиболее частыми причинами внутричерепной родовой травмы ВРТ являются сложные патологические состояния плода, вызванные различными факторами, куда входят как внутриутробные (антенатальные), так и возникающие во время родов (интранатальные) факторы, среди которых большое место занимает гипоксия плода.

Несмотря на то, что Родовая Травма ЦНС у плодов и новорожденных довольно широко освещена в литературе, ряд вопросов и до настоящего времени остается спорным.

В наиболее часто употребляемый термин " родовая черепно-мозговая трвама", " внутри-черепная травма " разные авторы вкладывают разные понятия.

Так, по мнению морфологов, РТ ЦНС - это местное повреждение тканей плода во время родового акта, обусловленное действиями механических причин непосредственно на плод и проявляющееся разрушением тканей и местными расстройствами кровообращения в области приложения этих сил.

Механическая родовая травма может быть следствием неудачных акушерских пособий и операций.

По мнению клиницистов, РТ ЦНС развивается в условиях тяжелого течения беременности и родов, поэтому к ней следует относить не только воздействие механических причин, но и те внутричерепные повреждения, которые возникают в результате динамических нарушений мозгового кровообращения и гипоксии.

Другие авторы полагают, что нет оснований считать патологию беременности ведущей причиной разрывов твердой мозговой оболочки, она скорее всего неблагоприятно влияет на течение родов, чем на прочность мозжечкового намета.

Далеко не все случаи РТ ЦНС можно объяснить с точки зрения патологии течения беременности и влияния механических сил.

Иногда при нормальном течении беременности и родов ребенок рождается с явными признаками РТ ЦНС.

Частота РТ ЦНС колеблется в широких пределах от 6 % до 76,8 %.

Согласно МКБ IX пересмотра любое субдуральное и церебральное кровоизлияние (в т.ч. аноксического или гипоксического генеза) относится к родовой травме.

Внутрижелудочковые и субарахноидальные изменения рассматриваются как проявления кровотечения, обусловленные морфофункциональными особенностями сосудов мозга и его оболочек в перинатальном периоде.

Родовая травма центральной нервной системы.

Родовая травма центральной нервной системы является наиболее тяжелой и опасной для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в результате воздействия на плод в родах механических факторов.

К ним относят внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга вследствие различной акушерской патологии, а также механическое повреждение головного мозга, развивающееся в результате сдавления черепа костями таза матери при прохождении плода по родовому каналу. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, инфекционные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, профессиональные вредности и др.).

Родовые травмы делятся на:

1. Внутричерепные поражения.

2. Переломы черепа, позвоночника, ключицы.

3. Параличи черепно-мозговых и периферических нервов.

4. Повреждения внутренних органов.

5. Повреждения мягких тканей.

Проблема внутричерепной родовой травмы новорожденных привлекает к себе внимание педиатров, невропатологов, нейрохирургов, патологоанатомов. Этот интерес объясняется тем, что, несмотря на значительные успехи в области родовспоможения, частота этой патологии остается высокой и по данным отечественных патанатомов составляет 24 – 54 %.

Актуальность изучения данной проблемы определяется не только высокой летальностью новорожденных, но и значительной частотой и тяжестью остаточных явлений внутричерепной родовой травмы. Значительное число оставшихся в живых детей в последующем имеет разнообразные функциональные и органические заболевания нервной системы.

В этом отношении определенный интерес представляют статистические данные, согласно которым среди всех заболеваний нервной системы у детей - 75 % связаны с ВРТ. Умственная и физическая отсталость, церебральные параличи, судороги и др нарушения функции центральной нервной системы характерны для детей, имевших те или иные проявления ВРТ с перинатального периода.

Внутричерепная родовая травма (ВРТ), по определению А.О.Бадаляна, собирательное понятие включающее неоднородные по этиологии и патогенезу многообразные по клиническим проявлениям изменения ЦНС, возникающие во время родов.

Факторы риска поражения ЦНС у новорожденных. Антенатальные:

1. Токсикоз 1-й и 2-й половины беременности;

2. Угроза прерывания беременности;

3. Острые инфекции;

4. Другие соматические заболевания (диабет, нефропатия, гипертония, анемия и др.);

5. Химиотерапия и другие лечебные вмешательства;

6. Групповая или резус несовместимость;

7..Многоводие;

8..Многоплодие;

9..Морфофункциональная недостаточность плаценты;

10..Недонашивание (срок гестации менее 37 недель);

11. Перенашивание (срок гестации более 42 недель)

ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ:

1. Роды затяжные или стремительные;

2. Длительный безводный промежуток (более 6 часов)

3. Патологическое предлежание плода;

4. Акушерские пособия или оперативные вмешательства;

5. Асфиксия плода;

6. Оценка по шкале Апгар З балла и ниже;

7. Длительная асфиксия после рождения;

8. Рн крови ребенка при рождении 7,2 и ниже, рСО2 более 60 мм. рт. ст.

В возникновении ВРТ новорожденных большое значение имеют нарушения родовой деятельности, которые в свою очередь являются следствием заболеваний беременной женщины, сопутствующих им осложнений беременности, результатом нарушений внутриутробного развития плода. Среди осложнений родов, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровообращения с последующим развитием гипоксемии плода и асфиксии новорожденного, одно из первых мест занимает слабость родовой деятельности и затяжные роды. Часто слабость родовой деятельности наблюдается на фоне преждевременного отхождения околоплодных вод, что сопровождается изменением внутриматочного давления, колебания последнего, воздействуя на плод, вызывают рефлекторное возбуждение дыхательного центра, появление дыхательных движений плода, а затем и аспирацию околоплодных вод.

Различная патология в родах часто является причиной применения оперативных вмешательств для родоразрешения. Если при спонтанных родах ВРТ встречается в 0,42 – 0,46%, то при наложении щипцов в 7,9 –10,2%; а при оказании ручного пособия – в 9%, при повороте плода на ножку и последующем извлечении – в 14 – 48,7 %. При этом необходимо отметить, что основная роль в повреждении ЦНС новорожденных принадлежит той патологии, по поводу которой предпринималось оперативное вмешательство.

При анализе отдаленных результатов наиболее серьезные осложнения в развитии отмечены у детей, где наложению щипцов и вакуум-экстракции предшествовало состояние асфиксии в сочетании со слабостью родовой деятельности и т.д.

В клинике областной детской больницы на базе отделения патологии новорожденных нами проведено тщательное изучение причинных факторов, которые обусловили формирование церебральной патологии у новорожденных как гипоксического, так и травматического генеза. Частота регистрации указанных факторов, а также показатели их информационной ценности приведены ниже.

Факторы риска	% встречаемости	Информ ценность
Нефропатия беременных		0,72
Угроза прерывания беременности		0,63
Преждевременные роды		0,63
Возрастная первородящая		0,54
Переношенность		0,37
Медико-гормональная стимуляция		0,32
Наложение выходных акушерских шипцов		0,29
Гипертоническая болезнь		0,26
Ранее излитие вод	16,3	0,47

Чаще всего имело место сочетание нескольких из указанных факторов, особенно у детей с травматическим поражением ЦНС.

ВИДЫ ТРАВМ.

Кефалогематома –это скопление крови, вытекшей из разорванных кровеносных сосудов между поверхностью теменной кости и надкостницей. Кефалогематома обычно бывает односторонней, но может быть и двусторонней. Как правило, кефалогематома имеет четкие границы, не распространяется за линию черепных швов, а ограничивается областью, расположенной над одной костью. Кефалогематома исчезает постепенно в течение 2-3-х недель, а иногда и быстрее. В ряде случаев под кефалогематомой при рентгенологическом исследовании диагностируют линейный перелом черепа.

Некроз подкожной жировой клетчатки – это локализованное повреждение, вызванное давлением на плод костей таза матери или акушерских щипцов. Область некроза, вызванная давлением, варьирует в размерах, имеет четкие границы и плотную консистенцию. Кожа, покрывающая область некроза остается неповрежденной и лишь иногда принимает красноватый или синюшный оттенок. Указанное повреждение рассасывается в течение нескольких дней без каких-либо последствий. Чаще всего некроз подкожно-жировой клетчатки происходит на лице младенца.

Ссадины - на коже могут быть вызваны механическим воздействием (наложение акушерских щипцов, давление костей таза) на поврежденную часть тела плода или возникает в результате неосторожного обращения с новорожденным. Опасность, которую представляют ссадины – это входные ворота инфекции.

Переломы черепа могут быть линейными или вдавленными. Линейные переломы могут быть бессимптомными, за исключением тех случаев, когда вызвавшие их усилия приводят к разрыву расположенных под переломом кровеносных сосудов, что вызывает возникновение субдуральной гематомы.

Вдавленные переломы часто срастаются сами по себе, но если вдавленные кости оказывают давление на ткань головного мозга, то необходимо хирургическое вмешательство.

Переломы ключицы и плечевой кости. Это наиболее частые переломы костей, встречающиеся у новорожденных, причем ключица повреждается чаще, чем плечевая кость. Каждое из этих повреждений происходит во время затрудненного рождения плечика или верхней конечности при головном или ягодичном предлежании плода. Частота возникновения этих травм увеличивается при нарастании массы тел младенцев (4 кг и более). Перелом ключицы диагностируется при пальпаторном исследовании. При этом спонтанные движения верхней конечности могут не ограничиваться. При переломе плечевой кости отличительной особенностью является снижение спонтанной двигательной активности верхней конечности или видимая ее деформация, при пальпации –выраженная болезненность.

Наиболее частыми видами родовых травм являются внутричерепные повреждения, диагностика которых в первые часы жизни ребенка особенно сложна из-за скудности клинической симптоматики и сходности ее с асфиксией новорожденного. Клинические симптомы внутричерепной родовой травмы (ВРТ) проявляются обычно непосредственно после родов, реже имеется безсимптомный интервал, продолжительностью 24 часа и более. В подобных случаях главную роль играет отек мозга и позднее кровоизлияние. Продолжающаяся гипоксия усиливает интенсивность кровоизлияния. Как гипоксическая, так и травматическая формы кровоизлияний характеризуются пестрыми симптомами в результате воздействия на различные области ЦНС.

Классические симптомы таковы:

1. Расстройства дыхания: частые апноэ, дыхание со стоном, поверхностное или беспорядочное; усиление цианоза при беспокойстве.

2. Сенсорные расстройства возможна простая летаргия с мученическим выражением лица, полусомкнутыми веками или сомнолентность, нередко отмечается полное отсутствие реакций. Это состояние часто прерывается резким церебральным плачем, после чего может быть беспокойство, затем вновь сомнолентность.

3. Симптомы усиленной раздражимости мышц. Мышечные спазмы. Тонические, клонические или тонико-клонические судороги. Тремор. Подергивание мышц лица.

Указанные симптомы могут быть как одно, так и двусторонними.

4. Расстройства сердечной деятельности и кровообращения – могут быть как центрального происхождения так и следствием гипоксического повреждения сердечной мышцы. В легких случаях преобладает слабость пульса, в тяжелых – развивается состояние шока: цианоз сменяется бледностью, усиливается расстройство дыхания, нарастает брадикардия, гипотония мышц, гипотермия.

Условием мозговой травмы является отсутствие равновесия между нагрузочной способностью черепа плода и падающей на него нагрузкой. Эта диспропорция может быть результатом большей нагрузки (патологические роды) или пониженной нагрузочной способности (недоношенность).

Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных имеют 3 основные типа:

1. субдуральные;

2. субарахноидальные;

3. внутрижелудочковые.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и интрапаренхимальные, на основании общности механизма их возникновения, принято объединять в группу перивентрикулярных кровоизлияний (ПВК). В литературе имеются 2 классификации ПВК: по L. Papile и соавт. и по W. Allan и A. Philip, основанные на данных компьютерной томографии.

Выделяют следующие степени ПВК:

ПВК 1-й степени - субэпиндемальные кровоизлияния,

ПВК 2-й степени - внутрижелудочковые кровоизлияния без дилатации желудочков;

ПВК 3-й степени - ВЖК с дилатацией;

ПВК 4-й степени - интрапаренхимальные кровоизлияния.

При обширных кровоизлияниях вся желудочковая система заполняется кровью, которая собирается в субарахноидальном пространстве вокруг мозгового ствола и мозжечка. Если субэпиндимальные кровоизлияния небольшие – они становятся организованными, их отдаленные последствия изучены еще недостаточно. Если ребенок с обширным кровоизлиянием остается живым, у него формируется внутренняя гидроцефалия.

Согласно классификации Дубовича выделяют следующие степени кровоизлияний:

1 степень – геморрагии в области герминативного матрикса и хвостатого ядра;

2 степень – геморрагии с прорывом в желудочек или распространяющиеся ниже дна желудочка в область базальных ганглиев;

3 степень - геморрагии с распространением в паренхиму.

Наиболее часто встречаются внутрижелудочковые и паренхиматозные кровоизлияния.

Расположение внутричерепных кровоизлияний может быть различным, что обуславливает разнообразные клинические синдромы и симптомы.

Внутричерепные кровоизлияния.

Различают 4 основных типа внутричерепных кровоизлияний у новорожденных: субдуральные, первичные субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные, внутримозжечковые. В их патогенезе основную роль играют:

- Большое количество предшествовавших беременностей.

- Гипотензия или гипертензия у ребенка.

- Наркомания, алкоголизм и курение матери.

- Тяжелые и длительные гипоксемия и гиперкапния.

- Роды вне медицинского учреждения.

- ИВЛ с жесткими параметрами (высокое пиковое давление на вдохе, длительный вдох, высокое давление на выдохе) БГМ, синдромы “утечки воздуха” (пневмоторакс и др.).

- Урогенитальные инфекции у матери.

- Задержка внутриутробного развития.

- Транспортировка в первые часы жизни ребенка.

- Гипернатриемия. Гипогликемия.

- Очень малая масса при рождении.

- Окситоцин в родах и непрямые антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, принимаемые матерью незадолго до родов.

- Перегрузка объемом при быстрых внутривенных вливаниях, особенно гиперосмолярных растворов.

- Сердечная недостаточность.

- Стремительные роды.

- Патологический ацидоз.

- Рождение в асфиксии, особенно потребовавшей введения натрия гидрокарбоната.

- Синдром открытого артериального протока или персистирующей фетальной циркуляции (т.е. легочная гипертензия).

- Мужской пол.

- Заместительная терапия сурфактантом.

- Гипотермия.

- Обширные гематомы при рождении.

Различные типы внутричерепных кровоизлияний, как и основные патогенетические механизмы их развития, могут сочетаться у одного ребенка, но в клиническом симптомокомплексе всегда доминирует один из них и клиническая симптоматика зависит, соответственно, не только от нарушения мозгового кровообращения, но и от его локализации, а также от степени тяжести механического повреждения головного мозга.

Дата добавления: 2015-11-16