Субдуральные кровоизлияния.

В зависимости от локализации выделяют: тенториальные кровоизлияния с повреждением прямого и поперечного синусов вены Галена или мелких инфратенториальных вен; затылочный остеодиастаз — разрыв затылочного синуса; разрыв серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением нижнего сагиттального синуса; разрыв соединительных поверхностных церебральных вен. Субдуральные гематомы могут быть одно- или двусторонними, возможно их сочетание с паренхиматозными кровоизлияниями, возникшими в результате гипоксии.

Тенториалъный разрыв с массивным кровоизлиянием, затылочный остеодиастаз, повреждение нижнего сагиттального синуса характеризуется: острым течением с быстрым развитием таких симптомов сдавления верхних отделов ствола мозга, как ступор, отведение глаз в сторону, анизокория с вялой реакцией на свет, симптом “кукольных глаз”, ригидность мышц затылка, поза опистотонуса; безусловные рефлексы угнетены, ребенок не сосет, не глотает, наблюдаются приступы асфиксии, судороги. Если гематома нарастает, появляются симптомы сдавления и нижних отделов ствола мозга: кома, расширение зрачков, маятникообразные движения глаз, аритмичное дыхание. При подостром течении патологического процесса (гематома и разрыв меньших размеров) неврологические нарушения (ступор, возбудимость, аритмичное дыхание, выбухание большого родничка, глазодвигательные расстройства, тремор, судороги) возникают в конце первых суток жизни или через несколько дней и сохраняются на протяжении нескольких минут или часов. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни жизни ребенка от сдавления жизненно важных центров ствола мозга.

Конвекситалъные субдуралъные гематомы, обусловленные разрывом поверхностных церебральных вен, отличаются минимальными клиническими симптомами: беспокойство, срыгивание, рвота, напряжение большого родничка, симптом Грефе, периодическое повышение температуры тела, признаки локальных мозговых расстройств или их отсутствием и выявляются только при инструментальном обследовании ребенка.

ЭПИДУРАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ.

Располагаются между костью и твердой мозговой оболочкой, развиваются вследствие повреждения костей черепа акушерскими щипцами. При этом возникает внутренняя гематома. Диагноз устанавливается на основании резкого нарастания симптомов сдавливания головного мозга с картиной сдавливания свода мозга и острым развитием застоя сосков зрительных нервов.

Клинически при этом наблюдается нарушение дыхания, замедление пульса, нарушение сосания, глотания и движения языка ребенка, вследствие поражения ядер и корешков языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. Менингиальных симптомов при этом не наблюдается. В такой ситуации обязательно необходима консультация окулиста для определения состояния глазного дна и нейрохирурга – для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства (пункция через большой родничок) и степени его срочности.

СУБДУРАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ.

Чаще наблюдаются во время разрыва намета мозжечка. При этом отмечается компрессионный синдром, который ликвидируется только при оперативном вмешательстве – удаление гематомы путем пункции через большой родничок. Разрывы мозжечкового намета чаще всего наблюдаются при тазовых предлежаниях плода. Разрыв может происходить при затруднении выведения головки и при извлечении плода за тазовый конец; вследствие сдавления черепа при наложении акушерских щипцов при узком тазе, при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы, а также при быстрых родах, когда обычно происходит смещение черепных (теменных) костей, сдавливание сагиттального синуса и разрыв входящих в него вен.

В этих случаях также показана срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости пункции гематомы из-под твердой мозговой оболочки. Разрывы мозжечкового намета могут быть сагиттальными и поперечными, сопровождаются массивными кровоизлияниями в заднюю черепную ямку из разорвавшегося венозного синуса. Излившаяся кровь сдавливает продолговатый мозг и верхний шейный отдел спинного мозга.

Клинически это проявляется стволовыми нарушениями в области продолговатого мозга, повторными приступами вторичной асфиксии, угнетением дыхания, нарушением сосания и глотания, часто сердечной аритмией. При сдавливании шейного отдела спинного мозга наблюдаются вялые параличи верхних конечностей и спастические параличи нижних.

Диагноз субдуральной гематомы устанавливают на основании клинического наблюдения и инструментального обследования. Быстро нарастающие стволовые симптомы позволяют заподозрить гематому задней черепной ямки, возникшую в результате разрыва намета мозжечка или других нарушений. При наличии неврологических симптомов можно предположить конвекситальную субдуральную гематому. Люмбальная пункция в этих случаях не желательна, т. к. она может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при субдуральной гематоме задней черепной ямки или височной доли в вырезку намета мозжечка при наличии большой односторонней конвекситальной субдуральной гематомы. Компьютерная томография является наиболее адекватным методом диагностики субдуральных гематом, их можно выявить также с помощью ультразвукового исследования. При трансиллюминации черепа субдуральная гематома в остром периоде контурируется темным пятном на фоне яркого свечения.

Субарахноидальные кровоизлияния - в конце первых суток или в начале вторых развивается менингиальный синдром и повышение температуры, как реакция на всасывание белка излившейся крови. У новорожденного наблюдается опистотонус, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и Брудзинского. Может отмечаться симптом Менделя, который заключается в том, что при надавливании пальцем впереди трагуса наступает рефлекторное сокращение лицевой мускулатуры той же стороны.

Могут также наблюдаться субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния, при которых наряду с менигиальным синдромом наблюдаются клинические проявления, обусловленные локальными кровоизлияниями в вещество мозга. Может отмечаться парез кисти, всей руки, стопы или ноги, иногда гемипарез на стороне противоположной кровоизлиянию. Симптомы, обусловленные этими локальными паренхиматозными кровоизлияниями, иногда остаются невыявленными вследствие того, что все внимание сосредотачивается на менингиальном синдроме.

Смешанные кровоизлияния с поражением вещества мозга и его оболочек часто наступают в связи с травматическим разрывом сагиттального синуса и впадающих в него вен. Кровоизлияние чаще локализуется в области передних центральных извилин и характеризуется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Если кровоизлияние локализуется парасагиттально, развивается нижняя параплегия или парапарез. Кровоизлияния на протяжении передней центральной извилины одной стороны обуславливают гемиплегию или гемипарез на противоположной стороне тела. Массивные кровоизлияния нередко распространяются по передним центральным извилинам обеих сторон. Клинически при этом наблюдается тетраплегия - параличи четырех конечностей с преобладающим поражением рук, или диплегии, когда ведущим является паралич нижних конечностей. Так как при этой локализации геморрагий вовлекаются в процесс корково-ядерные пути с обеих сторон, то мы наблюдаем псевдобульбарный паралич, т.е. расстройство глотания, сосания, нарушения крика, носовой оттенок плача, слабость или отсутствие поискового, сосательного, ладонно-ротового и других рефлексов. Этот паралич называется псевдобульбарным потому, что он напоминает клинические симптомы поражения продолговатого мозга, в котором локализуются ядра IХ, Х, ХI пар черепно-мозговых нервов. При псевдобульбарном параличе нет атрофии мышечных групп, иннервируемых этими нервами, т.к. ядра нервов остаются сохранными, а поражаются проводящие корковоядерные пути.

При локализации кровоизлияния на основании ножек мозга с одной стороны - наблюдается поражение корешка глазодвигательного нерва на стороне очага в сочетании с поражением пирамидного пути, которое клинически проявляется гемиплегией на противоположной стороне (синдром Вебера). Поражение может быть и двусторонним. Клинически отмечается птоз, расширение зрачка и ограничение движения глазного яблока кверху, вниз и кнутри.

Могут наблюдаться альтернирующие параличи в результате поражения на уровне основания Варолиева моста. В таких случаях поражается корешок отводящего нерва на стороне очага, что проявляется внутренним косоглазием и ограничением движения глазного яблока кнаружи; на противоположной стороне наблюдается спастическая гемиплегия и гемипарез. Реже может наблюдаться двухстороннее косоглазие.

Альтернирующий паралич может заключаться в поражении корешка лицевого нерва, т.е. по периферическому типу на стороне очага и в гемиплегии на противоположной очагу стороне. Если у новорожденного отсутствует слухомигательный рефлекс с одной стороны и на этой же стороне наблюдается паралич лицевого нерва по периферическому типу, спонтанные движения руки на этой стороне сопровождаются тремором, следует диагностировать кровоизлияние в области мостомозжечкового угла той стороны.

Особенно трудна и сложна ранняя диагностика мозговых параличей у недоношенных детей в первые дни жизни, т.к. у них часто отсутствует очаговая симптоматика повреждений мозга и на первый план выступают общемозговые симптомы: вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия. Эти симптомы в равной степени могут быть отражением незрелости головного мозга, поражением сердечно-сосудистой или легочной системы недоношенного. У недоношенных детей родовая травма возникает значительно чаще, чем у доношенных, т.к. эластичность тканей и процесс свертывания крови у них понижен, а проницаемость сосудов повышена.

Неврологическая симптоматика в остром периоде у недоношенных новорожденных оценивается по шкале, предложенной Ю.И.Барашневым (1972), которая приведена ниже:

Дата добавления: 2015-11-16