Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику у детей с асфиксией проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию, а также с острыми кровопотерями (в том числе при травмах внутренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития мозга, а также с болезнями сердца, легких, внутричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей. При этом надо помнить, что нередко упомянутая патология может не только ассоциироваться или мимикрировать асфиксию, но и быть причиной ее. У переношенных детей с асфиксией особенно часты синдром аспирации мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у недоношенных — синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

Лечение.

Асфиксия новорожденных — терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реанимация, где:

А — airway — освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей;

В — brcath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С — cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Однако у новорожденных имеется ряд особенностей оказания реанимационного пособия в родильном зале, обусловленных как своеобразием реактивности организма этого периода жизни человека, так и тем, что подготовка к реанимации должна быть более активной и длительной, чем даже сам процесс оживление ребенка.

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии и кардиореспираторной депрессии можно сформулировать так:

1) плановость, превентивность реанимационного пособия, что обеспечивается:

а) готовностью персонала,

б) готовностью места и оборудования,

в) готовность” медикаментов;

2) “температурная защита” новорожденного;

3) не ожидать оценки по Апгар и оказывать реанимационное пособие уже на первой минуте жизни;

4) АВС-реанимация, терапия “шаг за шагом” с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага;

5) асептика при проведении АВС-мероприятий;

6) неврологическая направленность;

7) стремление минимизировать медикаментозную терапию, избежать полипрагмазии, применять препараты с очевидным клиническим эффектом;

8) осторожное отношение к инфузионной терапии с медленным струйным введением растворов только при наличии специальных показаний (положительный симптом “белого пятна” как свидетельство гиповолемии, шок), а рутинное проведение инфузионной терапии только капельное или с помощью инфузионных насосов, равномерное в течение суток;

9) стремление как можно раньше начать энтеральное питание и ограничение по возможности периода полного парентерального питания, но в то же время ребенок никогда не должен голодать или испытывать жажду, быть обезвожен;

10) мониторное наблюдение в постасфиктическом периоде (клиническое, аппаратное, лабораторное).

Оптимально, чтобы оказание первичной помощи новорожденному при асфиксии осуществляли два человека

Готовность места оказания первичной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии. В родильном зале или около него должен быть территориально выделен “Островок реанимации”.

А-ш аг (airway) реанимации (I этап) начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта еще при появлении головки ребенка в родовых путях или сразу после рождения. Отсасывание содержимого носовых ходов может провоцировать брадикардию, а потому эту процедуру надо делать осторожно, а у детей с брадикардией в родах вообще лучше от нее отказаться. Если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию — шлепнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Эти процедуры обычно неэффективны у детей с тяжелой асфиксией (брадикардия, генерализованные резкая бледность, цианоз, указания на тяжелую гипоксию плода в родах), ибо такие дети рождаются уже с вторичным апноэ, поэтому тратить много времени на стимуляцию дыхания бесполезно — ребенок все равно самостоятельно сможет дышать только после периода достаточно длительной ИВЛ. В таких случаях сразу после отсасывания из ротоглотки, или даже без этого, пережимают пуповину двумя зажимами Кохсра и перерезают ее. Ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимационный стол или пеленальник под источник лучисто тепла. При укладывании головной конец ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15°). Околоплодные воды слизь, иногда и материнскую кровь с кожи ребенка обтирают теплой стерильной пеленкой и сразу же ее удаляют (для предупреждения охлаждения). Все манипуляции (реанимируют врач и медицинская сестра или акушерка) должны делаться в перчатках (профилактика ВИЧ-инфицирования).

В положении ребёнка на спине со слегка запрокинутой головой (“поза для чихания”) проводят либо вновь либо впервые отсасывание содержимого носоглотки, щелчок по подошве. Если в околоплодных водах или в ротоглотке есть меконий, незамедлительно надо провести интубацию трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева.

Многолетнее обсуждение вопроса об оптимальном сроке перевязки пуповины после рождения закончилось убеждением, что у доношенного ребенка особенно имеющего факторы риска асфиксии или кардиореспираторной депрессии при рождении, это надо делать сразу после рождения, ибо это облегчает все последующие манипуляции по оживлению и ускоряет их выполнение. Кроме того, плацентарная трансфузия при поздней перевязке пуповины обычно достигает около 20 мл/кг массы тела и затрудняет кардиореспираторную адаптацию доношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. У недоношенных детей, которым свойственна гиповолемия и артериальная гипотензия при рождении, плацентарная трансфузия улучшает адаптацию к условиям внеутробной жизни. Поэтому при преждевременных родах лучше отделение ребенка от матери (пережатие пуповины при неотделившейся плаценте) проводить через 1 минуту, располагая его, после рождения на одном уровне с матерью. Безусловно, это должно сопровождаться всеми перечисленными мероприятиями по “температурной защите” ребенка и обеспечению проходимости воздухоносных путей. За одну минуту обычно плацентарная трансфузия достигает 80 % (через 15 секунд после рождения — 25%, 30 секунд - 50 %).

В конце первого этапа реанимации, длительность которого не должна превышать 20—25 секунд, врач должен оценить дыхание ребенка. При появлении у ребенка адекватного дыхания (после санации и стимуляции) следует сразу же определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) и если она выше 100 в минуту, а кожные покровы розовые (или с небольшим акроцианозом) надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать наблюдение (мониторинг) в последующие часы жизни. Парентерально надо назначить витамин К (однократное введение), что необходимо сделать в родильной комнате всем детям, родившимся в асфиксии или с кардиореспираторной депрессией. По возможности надо стремиться как можно раньше начать кормить ребенка молоком матери.

Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы ребенка цианотичные, надо начать давать кислород маской и, следя за динамикой цианоза, стремиться определить его причину. Наиболее часто общий цианоз обусловлен гемодинамическими нарушениями (сердечная недостаточность при врожденных пороках сердца, персистирующей фетальной циркуляции и др., разной этиологии артериальной гипотонии и др.), поражениями легких (массивная аспирация, внутриутробная пневмония, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, ателектазы, пороки развития легких, синдром дыхательных расстройств и др.), ацидозом. Поэтому на фоне кислородотерапии необходимы рентгенограмма грудной клетки, оценка КОС крови и гематокритного показателя.

В-ш аг (breath) реанимации (П этап), задачей которого является восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемий и гиперкапний, проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания (редкое, наличие генерализованного цианоза или бледности и др.). Начинают этот этап с вентиляции с помощью маски (важен адекватный для ребенка размер маски, закрывающей нос и рот ребенка, но не давящей на глаза), и дыхательного мешка объемом 500 мл (Амбу, Пенлон, РДА-1 и др.), тщательно следя за давлением вдоха (первые 3—5 вдохов с давлением 30—35 см водн.ст., последующие — 20 см водн.ст., для чего необходим манометр или предохранительный клапан) и экскурсиями грудной клетки. Маску надо держать большим пальцем и двумя пальцами левой руки и нежно, но плотно прижать. Другие два пальца левой руки используют для поддержки подбородка ребенка. Частота дыхания 30—50 в минуту — обычно адекватна. Обычно используют постоянное положительное давление. Чаще используют 60 % кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40 %). Поток воздушно-кислородной смеси должен быть 5—8 л/мин. Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной или даже избыточной вентиляции альвеол, а также об отсутствии у больного серьезных проблем, связанных с нарушением проходимости дыхательных путей и поражением легочной паренхимы. Важно следить и за растяжением живота и оценить, надо ли ставить назогастральные или орогастральные трубки, что предотвращает также аспирационный синдром при желудочно-пищеводно-глоточном рсфлюксе. Однако надо помнить, что эта процедура может провоцировать брадикардию, а потому ее лучше делать через 5 минут после рождения. Показания для эндотрахеальной интубации:

• неэффективность вентиляции мешком и маской,

* подозрение на обструкцию воздуховодных путей (западание языка и нижней челюсти, обструкция носовых ходов и носоглотки,

* чрезмерное переразгибание шеи, зоб, пороки развития,

• подозрение на аспирацию мекония,

* брадикардия (ЧСС менее 80 и необходимость наружного массажа сердца),

• необходимость длительной дыхательной поддержки.

Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа в течение не более чем 20 секунд и если она не удалась, то надо вновь вернуться к ИВЛ с помощью маски и мешка, а после ликвидации или резкого уменьшения гипоксемии повторить попытку интубации. Важно не паниковать.

Размеры интубационных трубок: диаметр — при массе тела ребенка менее 1 кг — 2,5 мм; массе тела 1,0—2,5 кг — 3 мм; массе тела более 2,5 кг—3,5 мм; а если масса тела более 4 кг - 4 мм;

- длина трубки от “зубов” (т. е. передних десен) — при массе тела 1 кг — 7,0 см; 2 кг — 8,0 см; 3 кг —9,0 см, более 4 кг — 10 см. “Нижний” конец эндотрахеальной трубки должен располагаться над бифуркацией трахеи, т. е. на уровне П грудного позвонка.

Параметры ИВЛ обычно следующие: частота дыхания около 40 (большая частота обычно нужна недоношенным, детям с “жесткими” легкими, при брадикардии, отеке легких), давление на вдохе около 20 см водн. ст., а на выдохе 2—4 см водн. ст., соотношение вдох-выдох 1:1 в начале и далее 1:2.

Одновременно с ИВЛ необходимо оценить возможность медикаментозной кардиореспираторной депрессии и при ее вероятности стимулировать дыхание внутривенным введением налорфина (0,01 мг/кг, инъекции можно повторять каждые 5 минут вплоть до дозы 0,1 мг/кг) или этимизола (1 мг/кг массы тела). Введение налорфина явно предпочтительнее, ибо на фоне сохраняющейся гипоксемии этимизол может способствовать развитию повреждений миокарда.

Через 20—30 секунд после начала ИВЛ (в том числе и маской и мешком) необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений (за б секунд и полученную величину умножить на 10). В ситуации, когда ЧСС находится в пределах 80—100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

С-ш аг (cordial, circulation) (Ш этап реанимации) - терапия гемодинамических и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100 % концентрацией кислорода. Если в течение 20—30 секунд массажа эффекта нет,— интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем сердца. Надавливают на нижнюю треть грудины (чуть ниже линии, соединяющей соски, но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5—2,0 см с частотой 100—140 раз в минуту. Координировать с вентиляцией массаж сердца нет необходимости. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.

Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность адреналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% раствора (!) либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Вводимое количество раствора адреналина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Вслед за этим катетеризируют пупочную вену (длина пупочного венозного катетера равна расстоянию в см от плеча до пупка — 5 см, и кончик катетера должен находиться между диафрагмой и левым предсердием), измеряют центральное венозное и артериальное кровяное давление, оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции (симптом “белого пятна”), При симптоме “белого пятна” (исчезновение после надавливания пальцем врача) 3 секунды и более, являющимся признаком гиповолемии, надо ввести волемические препараты (5 % альбумин, изотонический раствор натрия хлорида, нативная плазма, кровь) в дозе 10—15 мл/кг массы тела.

Если через 4— 5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен или у него брадикардия, то вероятен метаболический ацидоз и можно ввести кокарбоксилазу в дозе 5 – 8 мг/кг. В очень редких случаях при сохраняющейся брадикардии вводят 0,1% раствор атропина (0,01 мг/кг) или 10 % раствор кальция глюконата (1 мл/кг массы тела). Выраженная артериальная гипотония со стойкой олигурией — показание для капельного назначения допамина в дозе 5 мкг/кг/мин.

Оптимально начинать плановую инфузионную терапию при ее необходимости через 40— 50 минут после рождения. Обычный объем инфузионной терапии в первые сутки жизни около 60—65 мл/кг/сутки (у недоношенных менее 750 г при рождении объем, может быть увеличен до 100—150 мл/кг, но при сердечной недостаточности, отечных легких сокращен до 50 мл/кг). Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. В первые сутки жизни инфузируемый раствор обычно 5—10 % глюкоза, на вторые сутки начинают добавлять электролиты. Характер и темп инфузионной терапии во многом зависит от результатов мониторинга за основными клинико-лабораторными параметрами. Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, обычно требуют продленной ИВЛ или ВВЛ в течение суток и более.

Лечение детей, перенесших тяжелую асфиксию, особенно на фоне неблагоприятного течения беременности, должно быть этапным:

I. отделение патологии новорожденных родильного дома,

II. отделение патологии новорожденных детской больницы,

III. отделение реабилитации для новорожденных с поражением ЦНС.

В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных детской больницы.

Прогноз. Согласно Дж. Клохерти (1988), доношенные дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, имеют высокую летальность (10—20 %) и частоту психоневрологических отклонений при катамнестическом исследовании.

Прогностически неблагоприятными считаются:

- сохранение очень низких (3 балла и менее) оценок по шкале Апгар через 15 и 20 минут после рождения;

- появление судорог в первые часы жизни;

- наличие признаков постгипоксичсской энцефалопатии П и Ш степени по классификации Н. Сарнэт и М. Сарнэт (1975);

- если в течение 15—20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высоко вероятно тяжелое поражение мозга, и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

Отдаленный прогноз для психоневрологического развития в большей степени зависит от характера течения внутриутробного периода развития, чем от выраженности интранатальной асфиксии, и потому при неосложненном течении даже тяжелой острой интранатальной асфиксии прогноз гораздо лучше (и является, как правило, благоприятным) чем при среднетяжелой асфиксии, но развившейся на фоне длительной внутриутробной гипоксии.

Дата добавления: 2015-11-16