Глава VI. Механическая желтуха

Под редакцией Гринберга А.А.

М., Триада-Х, 2000, 496 с.

Глава VI. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Механическая желтуха является осложнением патологических про­цессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих

протоков.

Синдром механической желтухи следует рассматривать как слож­ный патофизиологический комплекс, проявляющийся признаками пора­жения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. Несмот­ря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой, как при доброкачественной, так и злокачественной его этиологии.

Классификация. Важнейшими факторами, определяющими тя­жесть течения и исход механической желтухи, являются причины ее выз­вавшие и степень тяжести печеночной недостаточности.

По этиологии различают:

1. Доброкачественные заболевания (75 —80%);

— холедохолитиаз;

— стеноз большого дуоденального сосочка;

— холангит;

— острый папиллит, папилломатоз, полипы большого дуоденаль­ного сосочка;

— острый и хронический панкреатит;

— рубцовая стриктура желчевыводящих протоков;

— околососочковые дивертикулы 12-перстной кишки;

— прочие редкие причины (врожденные аномалии, перихоледохеальный лимфаденит, дуоденостаз, паразитарные пораже­ния и др.).

2. Злокачественные поражения различной локализации (20—25%) — рак большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, желч­ных протоков, первичный и метастатический рак печени.

При оценке клинического течения и определении тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором является сте­пень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют три степени ее выраженности (таблица 21).

Таблица 21. Критерии степени тяжести печеночной недостаточности

Критерии	Степень печеночной недостаточности
1-я,легкая	2-я, средняя	3-я, тяжелая
Длительность желтухи	до 7 дней	7—14 дней	более 14 дней
Энцефалопатия	нет	снижение аппетита, адинамия, бессоница	отсутствие аппе­тита, выраженная адинамия,инвер­сия сна,эйфория
Гемодинамика	стабильная	стабильная	гипотония
Диурез	достаточный	достаточный	снижен
Били рубин, мкМоль/л	до 100	100—200	выше 200
Мочевина	не изменена	не изменена	повышена
А/Г коэффициент	более 1,2	1,2—0,9	менее 0,9
ВСММ	до 0,3	0,3—0,5	более 0,5
Нарушение погло­тительно-выдели­тельной функции гепатоцитов(ра-диогепатография, Т макс, мин) Норма — до 25	до 50	50—60	более 60
Снижение пече­ночного кровотока	на 25—30 %	на 30—50 %	более 50%

Патогенез. При повышении уровня билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль/л происходит желтушное прокрашивание склер, слизи­стых, кожных покровов. Известно, что билирубин проникает почти во все жидкости организма и большую часть тканей организма, вызывая желтое прокрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желез (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). Подобное состояние пациен­тов объединяется общим клиническим понятием —желтух а. В настоя­щее время известно множество разновидностей желтух, которые различа­ются по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и, в связи с этим, требуют различных лечебно-диагностических мероприятий.

В течение суток печень выделяет в желчь до 250 мг желчного пиг­мента — билирубина. Последний создается в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроци­тов. Схема нормальных биохимических превращений билирубина представлена на рисунке 38.

В целом, повышение уровня билирубина может быть результатом трех основных групп причин:

1. Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и на­коплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда фермен­тные системы печени не способны обеспечить дальнейшего превра­щения повышенного количества пигмента (гемолитическая желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравле­ния, физические нагрузки и др.

2. Поражение печеночных клеток (инфекционное, токсическое), ве­дущее к нарушению биохимических превращений билирубина и про­никновению его из крови в желчные капилляры (паренхиматозная

желтуха).

3. Нарушение проходимости желчных путей, ведущее к повышению внутрипротокового давления, что препятствует выделению желчи в просвет желчных капилляров и приводит к регургитации билируби­на из желчных капилляров в кровеносные и лимфатические сосуды

(механическая желтуха).

Схематическое изображение механизмов нарушения пигментного обмена при различных видах желтухи представлено на рисунке 38.

Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена, так на­зываемыми, доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Ноджара, Дабина-Джонсона и др.). Подобные ва­рианты желтух чаще встречаются у лиц молодого возраста, не требуют специального лечения, однако могут быть причиной диагностических оши­бок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до на­прасных лапаротомий.

Диагноз механической желтухи включает в себя два основополага­ющих фрагмента:

1. Подтверждение обтурационного характера желтухи.

2. Определение непосредственной причины нарушения проходимос­ти желчевыводящих путей.

Решение первой задачи является весьма актуальной, поскольку на догоспитальном этапе возникает до 25% диагностических ошибок, при­водящих к госпитализации пациентов в лечебные учреждения, не соот­ветствующие характеру заболевания. Чаще больные с механической жел­тухой первоначально госпитализируются в инфекционные отделения, несколько реже пациенты с паренхиматозной желтухой поступают в хи­рургические стационары. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет негативные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями эпидемического режима, затягиванием сроков декомпрессии желчных протоков и т.д. Ниже в таблице 22 представлены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать характер желтухи.

Таблица 22 Дифференциальная диагностика при желтухе

Показатели	Тип желтухи
Механическая	Паренхиматозная	Гемолитическая
Анамнез	ЖКБ в анамнезе, операции на желч­ных путях, сниже­ние веса	Контакт с больными желтухой, инфекци­онные заболевания, токсические воз­действия	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболе­вания у родствен­ников
Окраска	желтая с зеленова­тым оттенком (verdinicterus)	желтая с оранжево-красным оттенком (rubinicterus)	лимонно-желтая (flavinicterus)
Интенсивность желтухи	от умеренной до резко выраженной, может быть интер-миттирующей	умеренно выражена	умеренно выражена
Кожный зуд	выражен	отсутствует	отсутствует
Боли в правом подреберье	часто, носят интен­сивный характер	редко, выражены слабо	отсутствуют
Тяжесть в области печени	не характерна	часто в начальный период болезни	отсутствует
Размеры печени	не изменены	увеличены	не изменены
Размеры селезенки	не изменены	увеличены	не изменены
Цвет мочи	темный	темный	не изменен
Цвет кала	обесцвечен	обесцвечен	не изменен или темный
Уробилин в моче	отсутствует(при полной обтурации)	отсутствует в на­чальный период бо­лезни, затем может быть повышен	резко повышен
Билирубин	повышен за счет прямого	повышен за счет обеих фракций	повышен за счет непрямого
Щелочная фосфатаза	повышена	не изменена	не изменена
АЛТ, ACT	незначительно по­вышены при дли­тельных сроках желтухи	высокая активность	активность не изменена

Наиболее распространенной причиной механической желтухи явля­ется холедохолитиаз. Большинство специалистов единодушны в том, что методом выбора при обследовании больных с холедохолитиазом являет­ся эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (рис. 39). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков, метод по­зволяет визуально оценить состояние большого дуоденального соска и периампулярной области, а также констатировать факт поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. С этой точки зрения, возможности РХПГ, безусловно, превосходят другие методы исследования желчевыводящих путей включая интраоперационные. В то же время, незамеченные и не подвергнутые коррекции изменения большого дуоденального сосочка и околососочковой зоны, остаются одними из главных причин постхолецис-тэктомического синдрома и, прежде всего, рецидивов холедохолитиаза. При наличии механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом обнаруживаются следующие изменения области большого дуоденального сосочка (см. табл. 23).

Рис. 39. РХПГ—холедохолитиаз.

Таблица 23

Изменения области большого дуоденального сосочка у больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом

Острый папиллит	92,7%
Полипы большого дуоденального сосочка	25,5%
Околососочковые дуоденальные дивертикулы	17,5%
«Рождающийся» конкремент большого дуоденального сосочка	5,3%
Внелуковичные дуоденальные язвы	0,2%

Без учета указанных изменений хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей не всегда будет полноценной и иметь окончательный характер.

У части больных с холедохолитиазом возможности эндокопического ретроградного контрастирования желчных протоков могут быть огра­ничены рядом обстоятельств, такими как ранее перенесенные операции на желудке, расположение большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличие непреодолимого препятствия в устье холедоха (стеноз, вклиненный конкремент, опухоль дистального отдела протока). Подобные изменения встречаются приблизительно у 10% боль­ных с обтурационной желтухой.

При неэффективности ретроградного контрастирования желчных протоков используется чрескожная чреспеченочная холангиография. (ЧЧХГ). Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы «Chiba», конструкция которых позволяет резко снизить или полностью избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость).

При наличии дилятации внутрипеченочных желчных протоков ЧЧХГ позволяет получить информацию о их состоянии в 97—100%, при отсутст­вии расширения протоков исследование удается в 60—82 % наблюдений.

В ряде случаев, для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) производится сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позво­ляет определить возможность и характер хирургического вмешательства.

Сочетанное применение РХПГ и ЧЧХГ позволяет получить информа­цию о желчных протоках в 95—98% наблюдений,

Одним из распространенных путей контрастирования билиарного дерева является желчный пузырь после хирургической холецистостомии, а также после микрохолецистостомии под контролем УЗИ или лапароскопии. Условием для выполнения подобного исследования является про­ходимость пузырного протока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Наиболее часто необходимость в наруж­ном дренировании желчного пузыря возникает при сочетании механичес­кой желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях го­ловки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжелое состояние больных не позволяет выполнить внутреннее билиодигестивное соустье или радикальную операцию.

Важно подчеркнуть, что при остром воспалительном процессе в жел­чном пузыре и протоках более, чем в половине наблюдений проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3—5 дней после наружного дренирования желчного пузыря. Поэтому при выраженной прогрессиру­ющей желтухе следует предпринимать попытки непосредственного конт­растирования и декомпрессии желчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

Лапароскопия при механической желтухе применяется редко, в ос­новном, для подтверждения опухолевого процесса (первичного или ме­тастатического) гепатодуоденальной области. Целью исследования яв­ляется определение операбельности заболевания и прицельная биопсия.

Лечение. Основной задачей влечении больного с механической жел­тухой является ликвидация холестаза. Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, обязательным является применение мало-инвазивных неоперационных методов декомпрессии желчного дерева.

Все лечебно-диагностические мероприятия с первых суток пребы­вания больного в стационаре проводятся на фоне комплексной консер­вативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику 'печеночной и почечной недостаточности.

— На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводится массивная инфузионная терапия. Послед­няя включает в себя глюкозу с инсулином, солевые растворы, гемо-дез, реополиглюкин, белковые препараты, кровезаменители.

— Комплексная витаминотерапия.

— Аналоги витаминов — кокарбоксилаза, сирепар, эссенциале.

— Аминокислоты — глютаминовая кислота, метионин.

— Антигистаминные препараты.

— Стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил).

— Анаболические гормоны

— Стероидные гормоны: преднизолон 60—120 мг/сут, в тяжелых слу­чаях внутрипеченочного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут.

— Антибиотики (цефалоспоринового ряда).

— Симптоматическая терапия. По показаниям — анальгетики, спазпо-литики, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики и др. Важным компонентом является профилактика эрозий, острых изъяз­влений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта — антацидные и обволакивающие слизистую желудка препараты, переливание свежеза­мороженной плазмы.

Декомпрессия желчевыводящих протоков зависит от уровня и ха­рактера препятствия для оттока желчи. Арсенал методов декомпрессии желчных путе'й достаточно велик и продолжает расширяться. Наиболь­шее распространение получили:

— эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

— чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

— различные способы хирургической и микрохолецистостомии;

— эндопротезирование желчных протоков;

— интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

Для каждого из методов инструментальной декомпрессии имеются определенные показания и ограничения. Как правило, методы декомп­рессии продолжают диагностические процедуры, что также является од­ним из факторов, определяющих целесообразность применения того или иного метода.

Среди методов малоинвазивного разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). По­казания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основывается на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока(размеры конкрементов, их расположение и количество, протяженность сужения устья холедоха). При отсутствии подобной ин­формации выполнение ЭПСТ может не дать лечебного эффекта, а приве­сти лишь к напрасному его ожиданию и, в конечном счете, ухудшению состояния больного.

Важнейшим условием успешного разрешения холедохолитиаза пу­тем ЭПСТ является соответствие размеров конкрементов диаметру ни­жележащих отделов гепатикохоледоха.

Это, казалось бы, очевидное обстоятельство нередко остается без внимания, в связи с чем эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке не приводят к эвакуации конкрементов и разре­шению холестаза, а нередко и усугубляют состояние больного. «Благо­приятное» сочетание размеров конкрементов и диаметра гепатикохоле доха встречается более, чем в 90% наблюдений, когда с помощью ЭПСТ удается удалить конкременты и восстановить пассаж желчи.

Значительно сложнее, когда размеры конкрементов велики и несо­измеримы с просветом нижележащих отделов желчных путей.

В таких ситуациях не приходится рассчитывать на спонтанное отхож" дение конкрементов после ЭПСТ. Требуется насильственное их извлече­ние с предварительной литотрипсией или без нее. При плотной структу­ре конкремента подобные вмешательства весьма травматичны и представляют опасность развития серьезных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, холангит, ретродуоденальная перфорация).

Рис. 40. УЗИ. Крупный конкремент холедоха (Мириззи).

При наличии крупных фиксированных конкрементов по ходу магис­тральных желчных протоков, которые могут быть выявлены при ультра­звуковом исследовании (рис. 40), не следует прибегать к ретроградному контрастированию билиарного дерева.

Если этот факт не установлен до рентгенологического исследова­ния, то ретроградное введение контрастного вещества, как правило,при­водит к ухудшению состояния больных в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией желчи и контрастного вещества.

Таким образом, важнейшим принципом ведения больных с механи­ческой желтухой, является поэтапное их лечение, когда на первом этапе достигается разрешение или снижение уровня желтухи с помощью не­операционных инструментальных методов, а в последующем производят­ся хирургические вмешательства, направленные на окончательное вос­становление желчеоттока. Следует подчеркнуть, что почти в половине наблюдений при доброкачественной природе обтурационной желтухи малоинвазивные инструментальные методы являются окончательными лечебными вмешательствами. В остальных наблюдениях хирургические вмешательства выполняются в различные сроки после инструментальной декомпрессии желчных протоков в зависимости от исходной степени тя­жести печеночной недостаточности;

— при I степени тяжести вмешательства выполняются в течение пер­вой недели от момента декомпрессии,

— при II степени тяжести операции производятся по истечении двух недель после создания желчеоттока по мере снижения билирубина ниже 60 мкмоль/л, нормализации других биохимических показате­лей и маркеров уровня интоксикации (см. таблицу 22),

— при III исходной степени печеночной недостаточности хирургичес­кие вмешательства следует проводить не ранее четырех недель от момента декомпрессии, когда нормализуются основные показате­ли гомеостаэа,

Наиболее сложную группу составляют больные, где инструменталь­ными методами не удается устранить билиарную гипертензию, и хирур­гическое вмешательство приходится выполнять на высоте холестаза. В этих случаях проводится интенсивная подготовка больных в течение су­ток в условиях отделения реанимации, направленная, главным образом, на снижение уровня интоксикации и профилактику печеночно-почечной недостаточности: форсированный диурез путем внутривенного и внутри-артериального введения растворов, экстракорпорпальные методы детоксикации — плазмафарез, дренирование грудного лимфатического про­тока с лимфосорбцией, симптоматическая лекарственная терапия (см. раздел «Консервативное лечение»). Предпочтительной является регионарная перфузия печени путем селективного введения растворов в общую или собственную печеночную артерию или в разбужированную пупочную вену. После указанной кратковременной подготовки произво­дится хирургическое вмешательство в минимальном объеме, направлен­ное лишь на восстановление оттока желчи.

Выбор метода операции основывается на до- и интраоперационных данных о пато­логии желчных протоков, а также с учетом об­щего состояния больного.

Доступ. Наибольшее распространение при операциях на желчных протоках получи­ли косые разрезы в правом подреберье (Ко-хера, Федорова). Реже применяется верхне­срединный доступ. При необходимости обширных реконструктивных операций ряд авторов рекомендует двухподреберный дос­туп, позволяющий более свободно произво­дить вмешательства на печени (рис. 41).

Ревизия. Для свободной ревизии операционного поля рекоменду­ется пересечение круглой связки печени и мобилизация двенадцатипер­стной кишки по Кохеру. При наличии сращений в подпеченочном прост­ранстве они разделяются тупым и острым путем. Проводится визуальная и пальпаторная ревизия печени, желчного пузыря и протоков, поджелу­дочной железы и остальных отделов брюшной полости. Пальпация про­токов проводится большим и указательным пальцем левой руки хирурга, когда указательный палец введен в Винслово отверстие. Непосредствен­ный осмотр внепеченочных желчных протоков становится возможным после рассечения париетальной брюшины гепатодуоденальной связки и тупого разделения ее рыхлых тканей. Поджелудочная железа оценивает­ся также пальпаторно через малый сальник и из-под брыжейки поперечноободочной кишки. При необходимости более детальной ревизии под­желудочной железы вскрывается сальниковая сумка путем рассечения желудочно-ободочной связки. Пальпаторно исследуются все органы брюшной полости от диафрагмы до малого таза.

В случаях, когда поиски общего желчного протока затруднены (ин-фильтративно-рубцовые изменения) используется пункция структур ге­патодуоденальной связки тонкой иглой. При получении желчи произво­дится холангиография.

Во всех случаях при операциях по поводу механической желтухи выполняется интраоперационная холангиография. Исключение составля­ют лишь следующие случаи:

— вмешательства у больных с крайней степенью операционного рис­ка, когда необходимо минимальное по объему и продолжительнос­ти вмешательство,

— когда произведена дооперационная инструментальная санация про­токов и контрольная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей является важ­нейшим этапом вмешательства. Она включает в себя следующие мани­пуляции:

До вскрытия желчных протоков:

— осмотр;

— пальпация;

— трансиллюминация;

— интраоперационное ультразвуковое исследование;

— холангиография.

При наличии показаний для вскрытия и дальнейшей ревизии желч­ных протоков (холедохолитиаз или подозрение на него, холангит, стрик­тура устья холедоха, выраженное расширение гепатикохоледоха) интра­операционное обследование продолжается следующими приемами:

Рис. 42. Способы наружного дренирования холедоха.

А — дренирование по Керу;

Б — дренирование по Холстеду-Пиковскому.

— зондирование протоков,

— фиброхоледохоскопия.

Интраоперационная фиброхолангиоскопия является наиболее ин­формативным методом исследования желчных протоков и должна выпол­няться во всех случаях холедохотомии. Использование метода позволяет выявить мелкие конкременты, замазкообразные массы, определить на­личие и форму холангита.

Наряду с диагностическими достоинствами, фиброхолангиоскопия обладает широкими лечебными возможностями: прицельное промыва­ние протоков, удаление конкрементов с помощью корзинок и баллонных катетеров.

После удаления желчного пузыря (техника — см. в главе «Острый холецистит») производятся вмешательства на желчных протоках, вари­ант которых определяется характером патологических изменений.

Идеальная холедохотомия — после удаления единичного конкремен-та, при отсутствии признаков холангита и хорошей проходимости дисталь-ного отдела холедоха отверстие в последнем ушивается атравматичес-ким монофиламентным шовным материалом. Это позволяет снизить вероятность формирования лигатурного холедохолитиаза.

Наружное дренирование холедоха — наиболее частый способ за­вершения холедохотомии. Необходимость во временном наружном отве­дении желчи возникает при наличии холангита, панкреатита, папиллита и других обратимых препятствий для пассажа желчи. Наружное дрениро­вание протоков производится Т-образным дренажем (по Керу) или че­рез культю пузырного протока (по Холстеду-Пиковскому) (рис. 42).

Холедоходуоденостомия в различных вариантах (по Юрашу, Финстереру, Флеркнеру) применяется при необратимых препятствиях в дис-тальном отделе холедоха, которые невозможно устранить с помощью эн­доскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкреатит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов, ранее перенесенные операции на желудке) вы­полняются билиодигестивные анастомозы (рис. 43).

Соустья желчных протоков с тонкой кишкой выполняются при нали­чии дуоденостаза, рубцово-инфильтративных изменениях двенадцати­перстной кишки. Для анастомоза используется петля тонкой кишки дли­ной 60 см, выключенная по Ру.

Рис. 43. Виды холедоходуоденостомии.

А—по Финстереру;

Б—по Юрашу;

В — по Флекерну,

Когда технические воз­можности выполнения эндо­скопической папиллосфинк-теротомии ограничены, при стенозирующих процессах папиллы выполняется транс-дуоденальная папиллосфинк-теропластика, схема которой представлена на рис. 44.

Рис 44. Схема трансдуоденальной, папилло- сфинктеропластики.

При высоких Рубцовых стриктурахжелчныхпротоков выполняются сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Предварительным этапом, направленным на разрешение желтухи в этой группе больных, является чрескожная чрес-печеночная холангиостомия. После устранения холестаза производятся реконструктивные вмешательства, среди которых наибольшее распрос­транение получили билиодигестивные соустья на различном уровне с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (рис. 45).

Тяжелую группу составляют пациенты с обтурацией желчевыводя" щих протоков опухолевого происхождения. Возможность выполнения радикальных операций у этих больных имеется не более, чем в 12—20 % наблюдений. При этом, как и в группе с доброкачественными желтухами, необходимо на первом этапе ликвидировать холестаз и, по мере нормализации биохимических показателей, вы­полнять основное вмешательство.

При операбельном раке головки поджелудочной железы, большого дуоде­нального соска и дистального отдела холедоха методом выбора является панкре-атодуоденальная резекция (рис, 46).

В случаях высокого опухолевого по­ражения желчных путей производится ре­зекция протоков с формированием били-одигестивных соустий.

При неоперабельных опухолевых процессах, ведущих к обтурационной желтухе выполняются различные паллиа­тивные.вмешательства в зависимости от уровня и протяженности пора­жения, направленные на разрешение холестаза. К ним относятся:

— создание обходных билиодигестивных соустий,

бужирование опухолей и введение жестких протезов (стентов),обес­печивающих желчеотток.

Рис. 45. Схема билиодигестивного соустья при рубцовой стриктуре.

Рис. 46. Схема панкреатодуоденальной резекции

—

При опухолевом поражении дистального отдела холедоха и сохра­ненной проходимости пузырного протока наибольшее распространение получила холецистоэнтеростомия с «заглушкой» приводящей петли тон­кой кишки — операция Микулича (рис. 47). В настоящее время получают распространение способы анте- и рет­роградного протезирования протоков при их опухолевых и рубцовых стриктурах.

В первом случае после выполнения чрескожной чреспеченочной холангиографии по металлическому направителю проводится специаль­ный дренаж, размеры и конфигурация которого зависит от характера и протяженности поражения желчных протоков (рис. 48).

После проведения через участок обтурации дренажи располагают­ся в магистральных желчных протоках или проводятся через большой ду­оденальный сосок в просвет двенадцатиперстной кишки, обеспечивая таким образом двойное наружно-внутреннее дренирование протоков. Продолжительность жизни после паллиативных вмешательств составля­ет от 3 до 14 месяцев.

Летальность при механической желтухе зависит от причины обтура­ции желчных протоков и исходной тяжести состояния больных. В боль­шой степени исход операции определяет факт — удалось ли разрешить холестаз до вмешательства. В случаях, когда удается реализовать этап­ную схему ведения больных и оперировать пациентов после инструмен­тального разрешения желтухи, то при доброкачественной ее природе ле­тальность не превышает 3—5 %.

Рис. 47. Схема операции Микулича. Рис. 48. Схема двойного наружно - внутреннего дренирования желчных протоков.

ЛИТЕРАТУРА

1. БалалыкинА.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва. 1996, 152с.

2. Бондарь З.А. Клиническая гепатология. Москва. 1970, 407 с.

3. Данилов М.В., ГлабайВ.П., КустовА.Е., ГаврилинА.В., Пономарев В. Г., Мат­веева Г.К., Саидов С.С. «Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии». Анналы хирургической гепатологии, 1977, т.2,с. 110-116.

4. ИвшинВ.Г, ЯкунинА.Ю., Макаров Ю.И. «Чрескожныечреспеченочные ди­агностические и лечебные вмешательства у больных механической желту­хой». Анналы хирургической гепатологии. 1996. Т. 1, с. 115—121.

5. Гальперин Э. И., КузовлевН.Ф., ЧекиниК.Г. «Актуальные вопросы гнойного холангита». Хирургия, 1988, № 6, с. 21—29.

6. Королев Б.А., ПиковскийД.Л. Экстренная хирургия желчных путей, М., Ме­дицина, 1990. 118с.

7. Родионов В.В. Филимонов М.Н., Могучее В.М. Калькулезный холецистит (осложненный механической желтухой). М. Медицина, 1991, 320с.

8. ШаповальянцС.Г., ЦкаевА.Ю., ГрушкоГ.В. «Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе». Анналы хирургической гепато­логии, 1997, Т. 2, с. 117—123.

9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М., Москва. 1999.859с.

Дата добавления: 2015-07-11