Пневмоторакс

Пневмоторакс бывает спонтанным и травматическим. Спонтанный пневмоторакс бывает первичным (нет патологии легких в анамнезе) и вторичным (на фоне ХОЗЛ, интерстициальных болезней легких, инфекционных поражений с распадом легочной ткани, пневмоцистной пневмонии, муковисцидоза). Травматический пневмоторакс встречается при проникающих ранениях и тупых травмах грудной клетки, а также как осложнение ИВЛ, плевральной пункции, катетеризации центральной вены, трансбронхиальной и трансторакальной биопсии легких (ятрогенный пневмоторакс).

Анамнез. Характерна боль в груди или плече на стороне поражения; боль, как правило, возникает внезапно. Обычно бывает одышка, иногда кашель. Выясняют, не было ли болезней легких или недавней травмы.

Физикальное исследование. Если объем воздуха в плевральной полости небольшой, пневмоторакс может протекать бессимптомно. Выраженность одышки и тахипноэ зависит от объема воздуха в плевральной полости и от наличия заболеваний легких. На стороне поражения грудная клетка увеличена (из-за повышения давления в плевральной полости) и слабее движется при дыхании, дыхание и голосовое дрожание ослаблены; при перкуссии обнаруживается коробочный звук. В тяжелых случаях обнаруживается тяжелая дыхательная недостаточность, обильный пот, цианоз, артериальная гипотония. Ищут следы травмы и инвазивных вмешательств, признаки легочных заболеваний (лихорадка, симптом барабанных палочек). Пневмоторакс, вызванный проникающим ранением грудной клетки с пневмомедиастинумом, проявляется подкожной эмфиземой.

Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки. При ней обнаруживаются легочные поля повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха — это позволяет обнаружить небольшой пневмоторакс. Воздух в плевральной полости стремится вверх, поэтому у лежачих больных (частая причина пневмоторакса у них — ИВЛ с ПДКВ) он скапливается спереди, это проявляется углублением реберно-диафрагмального синуса и зоной повышенной прозрачности над диафрагмой. Напряженный пневмоторакс — диагноз клинический, а не рентгенологический; косвенные признаки его — смещение средостения и трахеи в сторону здорового легкого и уплощение купола диафрагмы на стороне поражения. На ЭКГ при пневмотораксе, особенно левостороннем, нередко обнаруживается инфарктная кривая (исчезновение зубцов R в грудных отведениях). При напряженном пневмотораксе бывает электрическая альтернация, а в очень тяжелых случаях развивается электромеханическая диссоциация.

Лечение зависит от причины пневмоторакса, объема воздуха в плевральной полости и состояния больного.

Небольшой первичный спонтанный пневмоторакс. Если поступление воздуха в плевральную полость прекратилось, лечения обычно не требуется. Воздух рассасывается со скоростью 1,5% объема плевральной полости в сутки, следовательно, небольшой (до 15% объема плевральной полости) пневмоторакс исчезает за 10 сут. Если через 6 ч после поступления состояние не изменилось и нет других жалоб, кроме небольших плевральных болей, повторяют рентгенографию и, убедившись, что объем воздуха в плевральной полости не увеличился, больного выписывают для амбулаторного наблюдения с единственной рекомендацией — не летать на самолете до полного выздоровления (снижение атмосферного давления ведет к увеличению объема воздуха в плевральной полости). До полного выздоровления каждые несколько дней проводят рентгенографию грудной клетки.

1. Если есть одышка или нет уверенности, что больной явится в врачу для повторной рентгенографии, его госпитализируют и назначают кислород.

2. Если имеется выраженная одышка или объем воздуха в плевральной полости превышает 15—20%, показана плевральная пункция. По среднеключичной линии во второе межреберье по игле вводят тонкую (8 F) дренажную трубку с клапаном; в ряде случаев проводят аспирационное дренирование. Если легкое не расправляется или в плевральную полость продолжает поступать в большом объеме воздух, то вводят дренажную трубку большего диаметра и проводят аспирационное дренирование

3. Надежное средство профилактики рецидива — плевродез, но при первом пневмотораксе его обычно не применяют. К торакотомии с резекцией поверхностно расположенных булл прибегают лишь после второго рецидива спонтанного пневмоторакса. Торакоскопические вмешательства менее опасны, и их иногда проводят уже после первого рецидива.

Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно сопровождается выраженной одышкой и требует дренирования плевральной полости. При стойком бронхоплевральном свище нужна дренажная трубка большого диаметра, обычно 24—28 F, а если имеется еще и плевральный выпот — 34—36 F. Трубку подключают к трехбаночной системе или к аспиратору, работающему по тому же принципу, и создают разрежение в 20 мм вод. ст., а при крупных свищах — еще больше. При стойком свище показана консультация пульмонолога и, часто, — плевродез. Для профилактики рецидива также показан плевродез, иногда — торакоскопическое вмешательство или торакотомия.

Дата добавления: 2015-07-10