Послеоперационные вентральные грыжи

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Они являются по существу следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники

Слайд. Послеоперационные грыжи наблюдаются чаще в тех анатомичеческих областях, где обычно проводятся типовые разрезы для доступа к органам брюшной полости: белая линия живота (верхний и нижний срединные разрезы), область пупка, правая подвздошная область (аппендэктомии, операции на слепой кишке), правое подреберье (операции на печени и желчных путях), левое подреберье (операции на селезенке), боковая поясничная область (операции на почке, мочеточнике), надлобковая область (гинекологические операции и операции на мочевом пузыре)

Этиологические факторы послеоперационных грыж многообразны и проявляются лишь при определенных условиях. В одних случаях это следствие ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или подапо-невротических нагноений. В других — нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневроза и фасций. Значительную роль в патогенезе послеоперационных грыж следует отвести нагноениям раны, что чаще наблюдается при обширных неотложных операциях, при которых не всегда удается сохранить асептичность (перфорация полостных органов, завороты кишок с гангреной, ранения желудочно-кишечного тракта). Завершение операций длительным дренированием брюшной полости, также является причиной образования послеоперационных грыж.

Оперативное лечение вентральных грыж, особенно больших и гигантских размеров трудная задача, требующая часто применение ауто – или аллотрансплантатов, профилактики резкого повышения внутрибрюшного давления так называемого компартмент- синдрома.

Существенно отличается тактика лечения осложненных и неосложненных грыж. Если неосложненная грыж это относительное показание к операции и выбор больного, то осложнения грыж это жизненноугрожающая ситуация, требущая неотложного хиркргического пособия.

Ущемленная грыжа (hernia incarcerata). Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемлённые грыжи живота составляют около 4%. Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50-60%) и бедренные (20-30%), реже встречаются пупочные (15%) и послеоперационные вентральные грыжи (5%), еще реже – грыжи белой линии (5%).

Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, составляя от 3,8 до 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая, как правило, протекает по механизму странгуляционной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции. При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий

Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области его шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и возникает реальная угроза омертвления ущемленных органов.

Ущемленная грыжа не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжелые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления и требует немедленного хирургического лечения.

При ущемлении грыжи появляется сильная боль, которая локализуется в области грыжевого выпячивания и брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера. При осмотре обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, при перкуссии выявляется притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода. Внезапно наступившая боль в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которой зависит от вида ущемления пострадавшего органа и возраста больного. При ущемлении кишечника жалобы характерные для острой кишечной непроходимости: схваткообразная боль в животе, жажда, сухость во рту, рвота. При флегмоне грыжевого мешка – повышение температуры тела.

Необходимо помнить о возможности мнимого (ложного) ущемления Брока, обусловленное наличием острых хирургических заболеваний живота (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом в грыжевом мешке, непроходимостью кишечника и др.). В этих случаях ранее вправляемое грыжевое выпячивание при проникновении в него экссудата из брюшной полости становится напряженным и невправляемым.

Грыжевое выпячивание различной формы в проекции «слабых мест» брюшной стенки или по ходу послеоперационного рубца. При флегмоне грыжевого мешка инфильтрация тканей с гиперемией кожи и отеком подкожной клетчатки, распространяющихся за пределы грыжевого выпячивания. Болезненность в области грыжевого выпячивания. При развитии ОКН возможно притуп­ление в отлогих местах живота и тимпанит, свидетельствующее о парезе кишечника и наличие выпота в брюшной полости.

Болезненность при поверхностной и глубокой пальпации в области плотного грыжевого выпячивания, невозможность определения грыжевых ворот и отсутствие симптома «кашлевого толчка». При флегмоне грыжевого мешка кожа горячая на ощупь, возможна крепитация в окружающих тканях при газообразующей микрофлоре.

Слайд. Ретроградное (W-образное) - 1 и пристеночное (рихтеровское)- 2 и ущемления, при которых часто наблюдаются диагностические и тактические ошибки.

Распознать пристеночные ущемления в связи со своеобразной клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится на операционном столе. Наиболее часто пристеночное ущемление наблюдается при бедренных грыжах, которые особенно трудно распознаются у тучных женщин. Диагностика пристеночных ущемлений представляет большие трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.

Слайд.Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты: перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую; переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство; вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Ущемленная грыжа, а также обоснованное подозрение на нее в невправимой или многокамерной послеоперационной грыже является абсолютным показанием к оперативному лечению не позднее 2-х часов с момента поступления в стационар. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи и отсутствии признаков ишемии ущемленного органа или нарушений кишечной проходимости больные госпитализируются и могут быть прооперированы в плановом порядке через 2-3 суток с эпизода ущемления. При признаках ишемии или острой кишечной непроходимости показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия с ревизией ранее ущемленного органа.

Операция при ущемлении паховых, бедренных, пупочных грыж выполняется под местной анестезией, при рецидивных, вентральных и грыжах большого или гигантского размера под общим обезболиванием.

Разрез кожи и подкожной клетчатки производится в соответствии с локализацией грыжи. Рассечение грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. При наличии в грыжевом мешке более двух петель кишки необходимо осмотреть промежуточную петлю, которая находится в брюшной полости (ретроградное ущемление). Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа он обязательно извлекается для осмотра и оценки его жизнеспособности.

Слайд. Признаки жизнеспособной кишки - розовая окраска, серозная оболочка остается блестящей, перистальтика и пульсация сосудов брыжейки сохранены. Признаки нежизнеспособности кишки - темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки.Резекция явного некроза и зоны сомнительной жизнеспособности (40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 - 20см неизмененного отрезка отводящей). В случаях пристеночного ущемления явными признаками некроза, не нарушающего проходимость кишки, следует так же произвести ее резекцию.Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции кишки осуществляется, как правило, анастомозом «бок в бок». При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15 - 20 см от слепой кишки), возможно выполнить илео-илео-, илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоз.

Выбор метода зависит от локализации, размеров грыжевых ворот. Предпочтительным способом пластики при ущемленной паховой грыже без резекции кишки мышечно-апоневротическая пластика по Постемскому, аллопластика пахового канала по Лихтенштейну.

Слайд. Операция при флегмоне грыжевого мешка тоже имеет свои особенности. Выполняется под общим обезболиванием, через срединную лапаротомиюя. После ревизии органов брюшной полости резецируются ущемленная часть кишки с наложением анастомоза при ущемлении тонкой кишки. Сальник резецируется в пределах здоровых тканей.

Через разрез над грыжевым выпячиванием вскрывается грыжевой мешок, некротизированная часть кишки (сальника) удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. Пластика грыжевых ворот не производится, а герниотомная рана санируется антисептикам и дренируется.

При больших и гигантских вентральных грыжах при высоком риске развития компартмент-синдрома завершение грыжесечения пластическими операциями непоказано и должно включать рассечение ущемляющего кольца с ушиванием только кожи и подкожной клетчатки. Вопрос о последующей герниопластике решается индивидуально в плановом порядке.

Заключение. В заключении хотелось отметить, что не смотря на дальнейшее совершенствования методов и способов герниопластики, разработку новых трансплантатов, проблема грыж не нашла окончательного решения. Высок процент рецидивов грыж. Дискуссионна и проблема способа закрытия больших дефектов передней брюшной стенки при гигантских грыжах. Разрушена система диспансеризации и планового выявления и оздоровления грыженосителей, что привело к росту осложнений и количества ургентных операций при грыжах. Вашей задачей как будущих врачей профилактической медицины и будет, прежде всего, выявления грыжи и своевременное направление таких больных к хирургу.

Дата добавления: 2015-07-12