Брюшные грыжи

ЦЕЛЬ: изучить этиологию, патогенез, классификацию и клиническую картину брюшных грыж; освоить методы клинической диагностики, приобрести навыки по оценке дополнительных методов исследования, а также по составлению плана лечения больных с различными локализациями грыж живота.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

Брюшная полость. Передняя брюшная стенка. Грыжевое выпячивание. Грыжевые ворота. Грыжевой мешок. Грыжевое содержимое. Грыжевые оболочки. Невправимость. Ущемление. Грыжесечение.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Определение. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

Грыжа – одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, которым страдают 3-4% населения. В клинической практике чаще всего встречают наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (например, ущемления или воспаления), а при неосложненном течении значительно ограничивают трудоспособность пациентов и снижают качество их жизни.

Основные черты патологии.

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота – врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как паховый канал или пупочное кольцо, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота и так далее. Приобретенные дефекты возникают в результате травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнообразными (круглые, овальные, треугольные, щелевидные). Наиболее опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличивает риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значительными размерами.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман». Грыжевой мешок, как и сама грыжа, может быть врожденным и приобретенным. Мешок при врожденной грыже представляет собой незаросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины. Приобретенный грыжевой мешок представляет собой вновь образованное выпячивание брюшины.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

· Устье – часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной полостью.

· Шейка – наиболее узкая часть грыжевого мешка, находящаяся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

· Тело грыжевого мешка – самая большая его часть.

· Дно – дистальная часть грыжевого мешка.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. При длительном существовании грыжи, особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущемление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. При полном отграничении одного из его участков возникает киста грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые ворота орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка легко можно повредить стенку полого органа.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывает большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (полностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание снаружи покрыто всеми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные листки, клетчатка, иногда истонченные мышечные волокна.

Различают наружные и внутренние грыжи живота.

· Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

· Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутренние грыжи распознают, как правило, во время операции при непроходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.

Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа.

· При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной полости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брюшины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыжевой мешок. Внутренние органы через поврежденную брюшную стенку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наружная эвентрация).

· Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки, мочевого пузыря).

Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения – наличие грыжевого мешка.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

· Этиологическая характеристика:

- врожденные,

- приобретенные.

· Локализация:

- паховые,

- бедренные,

- пупочные,

- белой линии живота,

- редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные,

седалищные, промежностные).

· Клиническое течение:

- неосложненное (вправимая грыжа),

- осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз),

- рецидивное.

Врожденные грыжи могут появиться как сразу после рождения ребенка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врожденную грыжу можно не обнаружить. Как правило, врожденные грыжи бывают паховыми и пупочными.

Приобретенные грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неосложненные), невправимые, ущемленные, грыжи с явлениями копростаза и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после операции по поводу грыжи).

Этиология и патогенез.

Развитие грыжи – результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест» брюшной стенки, мышечно-апоневротический аппарат удерживает органы брюшной полости в их естественном положении даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (роды, поднятие тяжестей, кашель, дефекация). Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

К местным факторам относят особенности топографо-анатомического строения тех областей, через которые выходят грыжи. Эти зоны изначально менее устойчивы к изменениям внутрибрюшного давления. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, внутреннее отверстие «бедренного канала», пупочное кольцо, щели в белой линии живота.

Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим относят особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост), наследственную слабость соединительной ткани (наряду с формированием грыж она способствует развитию плоскостопия, варикозной болезни и геморроя), пол (особенности строения таза и большие размеры внутреннего отверстия «бедренного канала» у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин), возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия брюшной стенки у пожилых людей); как ожирение, так и быстрое похудание; частые роды (перерыв менее 3 лет), когда не успевают восстановиться структура и тонус брюшной стенки; послеоперационные рубцы; паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, однако их нельзя считать неизбежно определяющими образование грыжи. Для этого необходимо их сочетание с производящими факторами.

Производящими называют факторы, способствующие значительному повышению внутрибрюшного давления или резким его колебаниям. Это состояния, возникающие при частом плаче и крике ребенка в младенческом возрасте, длительном кашле (туберкулез, хронический бронхит, профессиональные пневмокониозы); тяжелом физическом труде, превышающем степень тренированности мышц конкретного человека; затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры), продолжительных запорах, осложненной беременности (многоводие) и трудных родах с длительным потужным периодом.

Усилие, способствующее резкому повышению внутрибрюшного давления, растяжению и разрыву апоневротического кольца и возникновению грыжи, может быть единственным и внезапным (поднятие тяжелого груза, напряжение всего тела). Между тем, значительно чаще грыжа формируется в результате умеренных, но систематических его колебаний, «расшатывающих» слабые места брюшной стенки.

Для правильного выбора тактики лечения врач обязан выявить предрасполагающие и производящие моменты формирования грыжи. Повлиять на предрасполагающие факторы невозможно. Производящие необходимо устранить или, по крайней мере, минимизировать их влияние до операции и в ближайшие месяцы послеоперационного периода, поскольку в противном случае неизбежен рецидив заболевания.

Механизм образования грыж зависит от этиологии заболевания (грыжа врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи становится недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи) или незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок к моменту рождения ребенка уже сформированы, и лишь затем (иногда через годы после рождения) в результате физического усилия и повышения внутрибрюшного давления внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину, и проникает далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым содержимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа увеличивается посредством растяжения и прогрессивного выпячивания париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает все большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим приобретенная грыжа клинически проявляет себя с самого начала формирования.

Клиническая диагностика.

Как правило, развитие грыжи происходит постепенно. В начальной стадии заболевания больной ощущает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повышении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации). Боли постепенно усиливаются, и через определенный период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и исчезающее при принятии горизонтального положения. Болевые ощущения в начальной стадии заболевания, когда происходит растяжение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления. По мере увеличения грыжевого выпячивания боли становятся слабее и даже полностью исчезают. В последующем, при длительном существовании грыжи и больших ее размерах, при скользящих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после ее вправления. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивает трудоспособность и создает не только физические, но и психологические проблемы в повседневной жизни.

При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования. Характерный признак - изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикальном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем перестает определяться. Это свойство быстрого изменения размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличать грыжевое выпячивание от других опухолевидных образований, размеры которых во время осмотра постоянны.

Больного с подозрением на грыжу обязательно осматривают в вертикальном и горизонтальном положениях. В положении лежа грыжевое выпячивание может отсутствовать даже при натуживании, поэтому осмотр больного необходимо начинать в положении стоя. Это позволяет обнаружить появление ранее незаметных опухолевидных образований, асимметрию в паховых областях и под паховыми складками. При пахово-мошоночных и вентральных грыжах таким образом сразу устанавливают их наибольший размер.

Пальпация неосложненной (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость. При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание. Обязательные мероприятия – исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введенными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемленных.

Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

Из инструментальных методов диагностики используют рентгенконтрастные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцировать неосложненную грыжу необходимо от опухолевидных образований различной природы. Это могут быть доброкачественные опухоли брюшной стенки (липомы, фибромы), метастазы опухолей, увеличенные паховые лимфатические узлы при инфекционных заболеваниях (включая сифилис и ВИЧ-инфекцию), лейкозах, лимфадените. Пупочная грыжа напоминает кисту урахуса, а паховая – кисту круглой связки матки. Отличить грыжу от этих заболеваний позволяет комплекс признаков, характерных только для грыжи: грыжевое выпячивание во время осмотра способно изменять свои размеры и даже полностью исчезать, вправившись в брюшную полость; при вправлении грыжи всегда можно обнаружить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота), выявить симптом кашлевого толчка.

Принципы лечения.

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путем. Операция при неосложненной грыже носит в значительной мере профилактический характер, ее риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определенной части больных это условие невыполнимо. В таких ситуациях приходится прибегать к консервативному лечению. Соматический статус многих пациентов можно охарактеризовать тем, что они, как правило, пожилые, имеют сопутствующие заболевания и избыточный вес.

Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте определяется комплексом свойственных ему выраженных изменений тканей, функций органов и систем. При этом следует учитывать биологический, а не календарный возраст. Следующая позиция – не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболевания, онкологическая патология. Следует воздержаться от планового грыжесечения и во время беременности. Выраженное ожирение считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создает хирургу дополнительные технические трудности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания.

Консервативное лечение.

Консервативное лечение не преследует цель излечения заболевания (это возможно только у детей первых недель жизни). Его задача – устранить некоторые тягостные для больного симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу такого лечения составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению. При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчеркнуть, что использование бандажа – сугубо паллиативное мероприятие, и расширение показаний к его применению – тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызывает их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Это ведет к превращению грыжи в невправимую и невозможности дальнейшего применения бандажа. Таким образом, его использование следует считать вынужденной (иногда временной) мерой, ни в коем случае не заменяющей операцию.

В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение неосложненной грыжи проводят в плановом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления. Если причиной образования грыжи стал тяжелый физический труд, пациент должен быть заранее предупрежден о необходимости изменения характера производственной деятельности. При нарушении мочеиспускания его причину необходимо устранить до грыжесечения. Наличие аденомы предстательной железы легко установить с помощью исследования остаточной мочи, количество которой в норме не должно превышать 30 мл. Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, проведя курс лечения. Это же касается и нарушений функции толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной диеты и назначения слабительных средств.

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирургические) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

· рассечение тканей над грыжевым мешком;

· выделение грыжевого мешка до шейки;

· вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

· прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

· пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластическими материалами.

Современные синтетические протезы редко вызывают выраженную реакцию асептического воспаления с образованием зон некроза и последующим нагноением. Сетка протеза служит каркасом для прорастания соединительной тканью, по прочности равной или превосходящей прочность апоневроза. Наиболее широко используемые синтетические материалы – полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен. Нетканые пластины из пористого политетрафторэтилена максимально инертны к тканям организма, их можно располагать даже интраперитонеально без риска вызвать спаечный процесс. Закрытие грыжевых ворот аллопластическим материалом называют ненатяжной герниопластикой.

Эндовидеохирургическую герниопластику выполняют при небольших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеоперационные грыжи, грыжи белой линии живота) или при тех локализациях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями, например, после люмботомии. Грыжи после лапароскопических вмешательств также лучше оперировать видеоэндоскопически. После введения троакаров в брюшную полость, ее ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Помещенный в брюшную полость синтетический протез, сетчатый или перфорированный, выкроенный с запасом не менее 2-3 см по каждой из сторон грыжевых ворот, фиксируют скобками с помощью специальных аппаратов – герниостеплеров.

Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. Шаблонное использование одного типа вмешательства неприемлемо для клинической практики. Например, хорошо зарекомендовавшие себя с точки зрения отдаленных результатов методы ненатяжной герниопластики не показаны детям, опасны при ущемленных грыжах из-за возможности инфицирования сеток, стоимость операции вдвое выше, чем при традиционном грыжесечении. Видеоэндоскопические операции требуют применения общего обезболивания, соответствующего технического оснащения, специальной подготовки операционной бригады, невозможны при ущемленных и рецидивных грыжах. Выбор метода может быть ограничен возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента, состоянием тканей брюшной стенки и величиной грыжевого дефекта. Приоритет следует отдавать наиболее простому и наименее травматичному вмешательству, с помощью которого можно надежно ликвидировать дефект брюшной стенки.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

У больного 35 лет через 5 часов после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное вправление последней. После наблюдения в стационаре в течение 4-х часов больной оперирован. Выполнено грыжесечение и пластика пахового канала. Детальный осмотр кишечника не производился. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита?

Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

ОТВЕТ.

Произошло вправление некротизированной кишки.

Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. После госпитализации было показано динамическое наблюдение в течение 1-2 суток. В последующем, после обследования, больной нуждался в оперативном лечении в плановом порядке.

У больной 45 лет в течение последнего года появились выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах и стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется резко болезненное выпячивание размерами 6 х 6 см, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» - отрицательный.

Каковы ваш диагноз и лечебная тактика?

С чем может быть связана дизурия?

ОТВЕТ.

У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Показана экстренная операция – грыжесечение с пластикой по Басини.

Появление дизурии, по-видимому, связано с тем, что содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь.

У больного 71 года при поступлении в стационар в правой паховой области отмечается выпячивание выше паховой связки размерами 6 х 5 см. Образование мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не спускающееся в мошонку, элементы семенного канатика определяются кнаружи от выпячивания, симптом «кашлевого толчка» - положительный, образование легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл.

Какого вида грыжа имеется у больного?

Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ.

У больного прямая паховая грыжа.

Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, так как у больного имеется хроническое урологическое заболевание – аденома предстательной железы, которая, по-видимому, и явилась причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ

1. К ВОЗНИКНОВЕНИЮ БРЮШНЫХ ГРЫЖ ПРЕДРАСПОЛАГАЕТ ВСЕ,

КРОМЕ:

а) пожилого возраста

б) прогрессирующего похудания

в) особенностей строения передней брюшной стенки

в местах возникновения грыж

г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления

д) паралича нервов брюшной стенки

2. НИЖНЕЙ СТЕНКОЙ ПАХОВОГО КАНАЛА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) поперечная фасция

б) нижний край наружной косой мышцы живота

в) жимбернатова связка

г) паховая связка

д) край подвздошной кости

3. РИХТЕРОВСКИМ НАЗЫВАЕТСЯ УЩЕМЛЕНИЕ:

а) пристеночное

б) сигмовидной кишки в скользящей грыже

в) желудка в диафрагмальной грыже

г) Меккелева дивертикула

д) червеобразного отростка

4. ПАХОВО-МОШОНОЧНУЮ ГРЫЖУ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ СО ВСЕМ,

КРОМЕ:

а) варикоцеле

б) опухоли семенного канатика

в) опухоли яичка

г) гидроцеле

д) аневризмы v. saphema magna

5. ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ НЕЗАВИСИМО ОТ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПОКАЗАНО:

а) спазмолитики и теплая ванна

б) наблюдение

в) антибиотики и строгий постельный режим

г) обзорная рентгенография брюшной полости

д) экстренная операция

6. ПРИ УЩЕМЛЕНИИ ГРЫЖИ У БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ

МИОКАРДА ПОКАЗАНО:

а) наблюдение, холод на живот

б) вправление грыжи

в) введение спазмолитиков

г) положение Тренделенбурга

д) экстренная операция

7. НАЛИЧИЕ ЯИЧКА В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

ГРЫЖИ:

а) скользящей

б) ущемленной

в) бедренной

г) врожденной

д) косой паховой

8. ПРЯМУЮ ПАХОВУЮ ГРЫЖУ ХАРАКТЕРИЗУЕТ СЛАБОСТЬ

СТЕНКИ:

а) задней

б) верхней

в) передней

г) нижней

д) всех стенок

9. УЩЕМЛЕННУЮ БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ НЕОБХОДИМО

ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ:

а) с ущемленной паховой грыжей

б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки

в) с острым лимфаденитом

г) со всеми заболеваниями

д) только с б) и в)

10. НЕВПРАВЛЯЕМОСТЬ ГРЫЖИ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:

а) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами

и стенкой мешка

б) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника

в) рубцового процесса между грыжевым мешком

и окружающими его тканями

г) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов

размеру грыжевых ворот

д) всего перечисленного

11. МЕТОДОМ, ОБЛЕГЧАЮЩИМ ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ ПАХОВО-

МОШОНОЧНОЙ ГРЫЖИ И ВОДЯНКИ ЯИЧКА, ЯВЛЯЕТСЯ:

а) пункция

б) аускультация

в) экстренная операция

г) трансиллюминация

д) пальпация

12. ПЕРВООЧЕРЕДНЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ

ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) теплая ванна

б) вправление грыжи

в) экстренная операция

г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи

д) анальгетики перед вправлением грыжи

13. ДЛЯ УЩЕМЛЕНИЯ ГРЫЖИ НЕ ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ:

а) резких болей в области грыжи

б) внезапного развития заболевания

в) положительного кашлевого толчка

г) быстрого развития разлитого перитонита

д) невправимости грыжи

14. БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ СО ВСЕМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КРОМЕ:

а) холодного натечника

б) паховой грыжи

в) липомы

г) кисты бартолиниевой железы

д) варикозного узла

15. ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ

ХАРАКТЕРНО:

а) частая невправимость

б) широкие грыжевые ворота

в) плотные края грыжевых ворот

г) склонность к ущемлению

д) отсутствие тенденции к увеличению

16. ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖИ ОБРАЗОВАН:

а) париетальной брюшиной

б) брыжейкой кишки

в) влагалищным отростком брюшины

г) висцеральной брюшиной

д) поперечной фасцией

17. ПРИ СОЧЕТАНИИ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И

ПАХОВОЙ ГРЫЖИ, ТРЕБУЮЩИХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ,

ПОКАЗАНО:

а) наблюдение

б) аденомэктомия, потом грыжесечение

в) консервативное лечение

г) грыжесечение, потом аденомэктомия

д) применение бандажа

18. ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ ОТ ВАРИКОЗНОГО

УЗЛА ОВАЛЬНОЙ ЯМКИ ПОЗВОЛЯЮТ:

а) восходящая функциональная флебография

б) аускультация (дующий шум при кашле) и пальпаторное определение

обратной волны крови при кашле

в) пункция узла

г) термография

д) рентгенография

19. ОСНОВНЫМ ПРИЗНАКОМ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) легкая вправляемость

б) врожденная природа

в) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости,

частично покрытый брюшиной

г) проникновение между мышцами и апоневрозом

д) все перечисленное верно

20. ПОКАЗАНИЕМ К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ

САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ВПРАВЛЕНИИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) наличие грыжевого выпячивания

б) появление перитонеальных признаков

в) повышение температуры

г) дизурические явления

д) сам факт самопроизвольного вправления

21. ЧАЩЕ ВСЕГО В ОБРАЗОВАНИИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖИ

УЧАСТВУЮТ:

а) тощая и подвздошная кишка

б) сигмовидная и нисходящая кишка

в) слепая кишка и мочевой пузырь

г) сальник

д) жировые подвески ободочной кишки

22. БОЛЬНОМУ С УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

ПРОВОДЯТ:

а) паранефральную блокаду

б) очистительную клизму

в) блокаду семенного канатика

г) бритье области операции

д) промывание желудка

23. ТИМПАНИЧЕСКИЙ ЗВУК НАД ГРЫЖЕВЫМ ВЫПЯЧИВАНИЕМ

ПОЗВОЛЯЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ УЩЕМЛЕНИЕ:

а) большого сальника

б) мочевого пузыря

в) семенного канатика

г) петли кишечника

д) червеобразного отростка

24. ОТЛИЧИТЬ ПАХОВО-МОШОНОЧНУЮ ГРЫЖУ ОТ ВОДЯНКИ

ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА ПОЗВОЛЯЕТ:

а) осмотр

б) диафаноскопия

в) рентгеноскопия

г) УЗИ

д) перкуссия

25. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

ПЛАСТИКА:

а) по Сапежко

б) по Лексеру

в) по Мейо

г) по Мартынову

д) по Крымову

26. ВЕРХНЯЯ ЧАСТЬ СКАРПОВСКОГО ТРЕУГОЛЬНИКА

ОТГРАНИЧЕНА:

а) портняжной мышцей

б) гребешковой фасцией

в) паховой связкой

г) лакунарной связкой

д) жимбернатовой связкой

27. ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ОПЕРАЦИЮ НАЧИНАЮТ:

а) с вскрытия флегмоны

б) со срединной лапаротомии

в) с выделения грыжевого мешка из окружающих тканей

г) с пункции грыжевого мешка

д) с одновременной операции из двух доступов

28. ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПРИВОДЯЩЕГО ОТДЕЛА УЩЕМЛЕННОЙ КИШКИ

ОТСТУПАЮТ:

а) на 30-40 см

б) на 20-25 см

в) на 10-20 см

г) на 5-10 см

д) на 2-3 см

29. О ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ УЩЕМЛЕННОЙ КИШКИ ГОВОРИТ:

а) отсутствие выпота в брюшной полости

б) наличие в просвете кишки жидкости

в) состояние водящей петли кишки

г) размеры приводящей петли кишки

д) наличие перистальтики кишки

30. ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ УЩЕМЛЯЕТСЯ:

а) большой сальник

б) тонкая кишка

в) толстая кишка

г) мочевой пузырь

д) околопузырная клетчатка

31. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ОРГАНОВ МОГУТ БЫТЬ СТЕНКОЙ

ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

СПРАВА?

1) тонкая кишка

2) правая почка

3) мочевой пузырь

4) слепая кишка

5) левый яичник с маточной трубой

а) 1,2

б) 2,5

в) 3,4

г) 5,4

д) все правильно

32. БОЛЬНАЯ 60 ЛЕТ ПОСТУПИЛА С БОЛЯМИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ

ПРАВОГО БЕДРА И ПАЛЬПИРУЕМЫМ ТАМ ОПУХОЛЕВИДНЫМ

ОБРАЗОВАНИЕМ, ТЕМПЕРАТУРОЙ ДО 38°С, ЧЕРЕЗ 24 ЧАСА С

МОМЕНТА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ПРЕДПОЛОЖЕНА УЩЕМЛЕННАЯ БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА.

С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ

БЕДРЕННУЮ ГРЫЖУ?

1) с кистой правого яичника

2) с бедренным лимфаденитом

3) с аневризмой бедренной артерии

4) с метастазами рака желудка

5) с тромбофлебитом в устье большой подкожной вены бедра

а) 1,2,3

б) 2,3,4

в) 3,4,5

г) 2,3,5

д) 3,4,5

33. УКАЖИТЕ РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УЩЕМЛЕНИЯ

ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ВНУТРЕННИХ ГРЫЖАХ:

а) диаррея

б) коллапс

в) схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов

г) симптомы раздражения брюшины

д) дегидратация

34. КАКОЙ ВИД ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ВЫЗЫВАЕТ РЕТРОГРАДНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ?

а) спаечную

б) функциональную

в) обтурационную

г) странгуляционную

д) смешанную (обтурация + странгуляция)

35. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ?

1) свободный газ в брюшной полости

2) внезапная боль в области грыжевого выпячивания

3) невправимость грыжи

4) флегмона грыжевого мешка

5) положительный симптом "кашлевого толчка"

а) 1,2,3

б) 1,4,5

в) 2,4,5

г) 2,3,4

д) 3,4,5

36. БОЛЬНОЙ 70 ЛЕТ ОБРАТИЛСЯ С УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ

ГРЫЖЕЙ, ВЫЗВАЛ ТЕРАПЕВТА НА ДОМ. ДАВНОСТЬ УЩЕМЛЕНИЯ

10 ЧАСОВ. ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ, ГИПЕРЕМИЯ КОЖИ НАД ГРЫЖЕВЫМ

ВЫПЯЧИВАНИЕМ.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ОБСЛЕДОВАВШЕГО БОЛЬНОГО?

а) вправление грыжи

б) вправление грыжи после инъекции наркотиков

в) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики

г) экстренная госпитализация в хирургический стационар

д) направление на консультацию к хирургу

37. ЧТО РЕКОМЕНДОВАТЬ БОЛЬНОМУ 80 ЛЕТ БЕЗ ГРУБОЙ

СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЧАСТЫХ УЩЕМЛЕНИЯХ

ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ГРЫЖИ?

а) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула

б) экстренную операцию - грыжесечение

в) плановую операцию после амбулаторного обследования

г) госпитализацию, наблюдение в хирургическом отделении

д) ношение суспензория

38. БОЛЬНОЙ С УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ГРЫЖЕЙ

ПОСТУПИЛ НА 3 СУТКИ ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ТЕМПЕРАТУРА ДО 39°С, ГИПЕРЕМИЯ, ИНФИЛЬТРАЦИЯ И ОТЕК

ГРЫЖЕВОГО МЕШКА.

КАКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ У БОЛЬНОГО?

а) острая кишечная непроходимость

б) фуникулит

в) флегмона грыжевого мешка

г) острый орхит

д) водянка яичка

39. ДЛЯ ЧЕГО ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ С ГРЫЖАМИ БЕЛОЙ ЛИНИИ

ЖИВОТА ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ ОБСЛЕДОВАТЬ ЖЕЛУДОК?

а) для определения характера органа в грыжевом мешке

б) для выявления размеров грыжевых ворот

в) для выявления язвенной болезни

г) для исключения опухоли желудка

д) для исключения гастростаза

40. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ СПОСОБСТВУЮТ

ВОЗНИКНОВЕНИЮ БРЮШНЫХ ГРЫЖ?

1) курение

2) внезапное похудание

3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки

4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление

5) тяжелая физическая работа

а) 1,2,3

б) 2,4,5

в) 2,3,4,5

г) 1,4,5

д) 1,2

41. У БОЛЬНОГО 70 ЛЕТ ЛЕВОСТОРОННЯЯ КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА

СО СКЛОННОСТЬЮ К УЩЕМЛЕНИЮ. ИМЕЕТСЯ АДЕНОМА

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С НАРУШЕНИЕМ

МОЧЕИСПУСКАНИЯ.

ВАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ?

а) ношение постоянно бандажа

б) экстренная операция при очередном ущемлении

в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи

г) плановая операция, после осмотра уролога

и коррекции нарушений мочеиспускания

д) одновременное грыжесечение и удаление аденомы

42. У БОЛЬНОГО 40 ЛЕТ ЧЕРЕЗ ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

ПРАВОСТОРОННЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ВНОВЬ ПОЯВИЛОСЬ

ГРЫЖЕВОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ?

а) наблюдение, операция при ущемлении грыжи

б) оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи

в) наблюдение, операция если будет пахово-мошоночная грыжа

г) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи

д) ношение бандажа

43.У КОГО ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТСЯ БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ?

а) у мужчин

б) у женщин

в) в детском возрасте

г) у подростков

д) в пожилом возрасте у мужчин

44. ПРИ КАКИХ ГРЫЖАХ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ЧАЩЕ БЫВАЕТ

МНОГОКАМЕРНЫМ, С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ,

КАРМАНАМИ, КИСТАМИ?

а) паховых

б) бедренных

в) пупочных

г) белой линии живота

д) послеоперационных вентральных

45. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ УЩЕМЛЕНИЯ В ГРЫЖЕ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:

а) боли в области грыжевого выпячивания

б) тенезмы

в) задержка стула и газов

г) дизурия, гематурия

д) диспепсия

46. КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖИ МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ

У БОЛЬНОГО 80 ЛЕТ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ

ГРЫЖЕЙ ПРИ ПОСТОЯННОМ НОШЕНИИ БАНДАЖА?

1) превращение вправляемой грыжи в неправляемую

2) ущемление грыжи

3) трофические язвы на коже

4) травматизация и атрофия тканей передней брюшной стенки

5) лимфостаз нижних конечностей

а) 1,3,4,5

б) 1,2,3,4

в) 2,3,4,5

г) 1,2,3,4

д) 1,2,3,5

47. УКАЖИТЕ ФОРМЫ ГРЫЖ, КОТОРЫЕ НЕ ИМЕЮТ ГРЫЖЕВОГО

МЕШКА:

1) прямые паховые

2) бедренные

3) эмбриональные пупочные

4) скользящие

5) ложные травматические

а) 1,2,3

б) 1,2,4

в) 2,3,4

г) 3,4,5

д) 1,4,5

48. ПРИ КАКИХ ФОРМАХ ГРЫЖ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК НАХОДИТСЯ

В СЕМЕННОМ КАНАТИКЕ?

а) прямых паховых

б) врожденных и приобретенных косых, редицивных паховых

в) послеоперационных

г) Спигелевой линии

д) паховых грыжах у женщин

49. ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПРИ

ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА:

1) УЗИ брюшной полости

2) рентгенография легких

3) ЭГДС

4) электроэнцефалография

5) внутривенная урография

а) 1,2,3

б) 1,2,4

в) 2,3,4

г) 3,4,5

д) 1,4,5

50. КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ВИДОВ ГРЫЖ ОТНОСЯТ

К ВНУТРЕННИМ?

1) грыжи белой линии живота

2) диафрагмальные грыжи

3) Спигелевой линии

4) грыжи Трейтца

5) илеоцекальные грыжи

а) 2,4,5

б) 1,2,4

в) 1,2,3

г) 3,4,5

д) 1,4,5

51. ЧТО ТАКОЕ РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ?

а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка

б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки

в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже

г) любое пристеночное ущемление кишки

д) ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже

52. БОЛЬНАЯ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И ГИПЕРСТЕНИЧЕСКИМ

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕМ ПОСТУПИЛА ДЛЯ ПЛАНОВОГО

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ. ГРЫЖА 2530 см, ВПРАВИМАЯ.

УКАЖИТЕ МЕТОДЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И

ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОЙ:

а) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ,

группа крови и Rh-фактор, сахар крови)

б) стандартное обследование + спирометрия

в) никаких дополнительно методов обследования не требуется

г) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование

д) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование

+ ношение бандажа при вправленной грыже

53. КАКОЙ ИЗ ФАКТОРОВ ОПРЕДЕЛЯЕТ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ

К ОПЕРАЦИИ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНО ВПРАВИВШЕЙСЯ

УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ?

а) наличие симптомов ущемления

б) сроки с момента ущемления

в) сопутствующие заболевания

г) пол и возраст больного

д) неполноценное обследование больного

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - г	10 - а	19 - в	28 - а	37 - в	46 - б
2 - г	11 - г	20 - б	29 - д	38 - в	47 - г
3 - а	12 - в	21 - в	30 - б	39 - г	48 - б
4 - д	13 - в	22 - г	31 - в	40 - в	49 - а
5 - д	14 - г	23 - г	32 - г	41 - г	50 - а
6 - д	15 - д	24 - б	33 - в	42 - г	51 - г
7 - г	16 - в	25 - б	34 - д	43 - б	52 - д
8 - а	17 - б	26 - в	35 - г	44 - д	53 - а
9 - г	18 - б	27 - б	36 - г	45 - г

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник /; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ([Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)

Дата добавления: 2015-07-12