Вторичный туберкулез

У взрослого человека, в детстве перенесшего тубер­кулезный комплекс, при неблагоприятных жизненных условиях может развиться вторичный туберкулез. Повторное инфицирование (реинфекция) возникает в ре­зультате нового заражения микобактериями туберку­леза (экзогенный путь) или их поступления из старого очага (эндогенный путь). Формы вторичного тубер­кулеза многообразны.

Очаговый туберкулез — наиболее часто встречаю­щаяся форма туберкулеза легких. Для нее характерны очаговый характер изменений в легких и ограничен­ность поражения (изменения по данным рентгенологи­ческого исследования имеются в одном сегменте и не выходят за пределы этого сегмента легких). Оча­говые формы туберкулеза легких, как правило, одно­сторонние.

Очаги могут быть «мягкими» (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации) и фиброзно-измененными (оча­говый туберкулез в фазе рубцевания).

Симптоматика. Мягкоочаговый туберкулез проте­кает с нерезко выраженными симптомами интоксика­ции, которые не выявляются при перкуссии и аускультации легких. Обнаруживают его при рентгенологичес­ком обследовании больного.

При благоприятном исходе «мягкие» очаги расса­сываются либо на их месте образуются рубцы. В слу­чае прогрессирования процесса (чаще всего при несвоевременном проведении специфического лечения) мягкоочаговый туберкулез переходит в инфильтративный или кавернозный.

Фиброзно-очаговый туберкулез также протекает сравнительно благоприятно, но клиническая картина выражена более отчетливо. Больной может выделять много мокроты в результате деформации бронхов сопутствующей этой форме туберкулеза. У таких больных бывает кровохарканье, обусловленное образованием бронхоэктазов при данной форме туберкулеза легких. Могут наблюдаться длительная субфебрильная температура тела, похудание и другие нерезко сраженные признаки интоксикации. При перкуссии верхушек легких отмечается укорочение перкуторного звука, а при аускулътации в этой области на фоне жесткого дыхания могут выслушиваться влажные мел­копузырчатые хрипы.

При таком течении процесса больные нуждаются в специфическом лечении и соответствующем диспансерном учете. Больных переводят на инвалидность только в тех случаях, когда имеются выраженные на­рушения функции дыхания.

В случаях несвоевременной диагностики или при неправильном лечении возможны распад легочной тка­ни и образование каверн: переход в хронический фиброзно-кавернозный процесс.

Инфильтративный туберкулез легких по клиничес­кому течению объединяет казеозную пневмонию и собственно иифильтративные формы туберкулеза. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образоваться вследствие обострения старых тубер­кулезных очагов.

Основными клиническими признаками казеозной пневмонии являются внезапное начало с высокой тем­пературой тела, иногда одышка, боль в груди, кашель с выделением мокроты, при распаде—кровохарканье. При перкуссии легких определяется тупой звук, а при аускультации — большое количество звучных, порой трескучих влажных мелкопузырчатых хрипов. Микобактерий в мокроте таких больных нет; они обнаружи­ваются лишь при образовании полости распада. В крови резкое увеличение СОЭ (до 50—70 мм/ч), гиперлей­коцитоз (1,4• 10⁹/л) со сдвигом влево. Рентгенологически в легких определяется массивное затемнение без четких границ (могут выявляться полости распада) или массивные очаговые тени сливного характера. До применения антибактериальных препаратов прогноз был неблагоприятный. У таких больных образовывались множественные каверны (кавернозный туберкулез легких); в лучшем случае деструктивная фаза ппевмонии переходила в фиброзно-кавернозную или фиброй цирротическую.

Собственно инфильтративный туберкулез легких, чаще всего начинается и протекает под видом другого заболевания (грипп, острая респираторная инфекция, пневмония). Больной всегда чувствует недомогание быструю утомляемость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни, в дальнейшем появляется по утрам и сопровождается выделенном небольшого количества мокроты. Инфильтративный туберкулез является одной из ранних форм туберкулеза, поэтому при внешнем осмотре больного признаков заболевания, как правило, обнаружить не удается. Перкуторные и аускультативные изменения не имеют характерных особенностей. Микобактерии в мокроте обнаруживаются лишь при распаде инфильтрата и об­разовании каверны.

Рентгенологически возможно отграничить инфиль­тративный туберкулез от очагового по размерам очага (более 1 см), но нельзя отличить от инфильтратов при неспецифической этиологии легочного процесса.

Кавернозный туберкулез наиболее часто развивает­ся из инфильтративного и очагового туберкулеза лег­ких и характеризуется образованием каверн (полостей) в легких. При кратковременном и несистематическом лечении наблюдается раннее появление в легких очагов обсеменения. Каверна соединяется с бронхом, в кото­рый из каверны попадают микобактерии, а при кашле они могут попасть в другие бронхи и привести к рас­пространению туберкулезного процесса. При обследо­вании больного можно выявить характерный симптом каверны — амфорический характер дыхания (при аускультации) и симптом полости в легком при рент­генологическом исследовании.

Если кавернозный процесс не излечивается, он по­степенно приводит к развитию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, для которого, кроме наличия каверны, характерно хроническое течение.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в мокроте часто обнаруживают микобактерии туберкулеза, а в период продолжающегося распада легочной ткани — и эластические волокна. На рентгенограмме такая каверна представляет собой кольцевидную тень с осветлением внутри. Вокруг этой тени определяются фиброзная тяжистость и очаговое обсеменение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — это та корма туберкулеза легких, которая приводит к раз­ило множества осложнений: кровохарканье, легочное, кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз. Цирротический туберкулез легких, как правило, шляется дальнейшей фазой развития фиброзно-очагового и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Для нехарактерно наиболее выраженное развитие рубцовой соединительной ткани, вследствие чего легкое становится безвоздушным. Постепенно происходят сморщивание легкого и западение грудной стенки, смещение органов средостения в пораженную сторону. Больных беспокоит одышка, развивается легочная и легочно-сердечная недостаточность. Увеличивается печень, появляются отеки на ногах. Легочно-сердечная недостаточность часто является причиной смерти та­ких больных.

Выделение микобактерии почти не характерно для гой формы. Рентгенологически выявляются интенсив­ное затемнение и сужение легочного поля.

Лечение. Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т. е. включающим специфическую и неспецифическую терапию (консервативное лечение), а также хирургическое вмешательство.

К специфической терапии относится назначение антибактериальных препаратов (основной метод), ко­торое должно продолжаться до выздоровления больного.

В настоящее время используются 12 основных про­тивотуберкулезных препаратов. К наиболее эффектив­ным относятся изониазид и рифампицин (рифадин). Промежуточную по эффективности группу составляют стрептомицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, этионамид и др.; наименее эффективны ПАСК и тиоацетазон. Лечение больных со свежими, ограниченны­ми формами туберкулеза следует начинать с сочетания изониазида, рифадина и стрептомицина или первых двух с этионамидом (вместо него можно использовать этамбутол).

Через 3 и 6 мес проводят контрольное рентгеноло­гическое исследование, после которого корригируют как сочетание препаратов, так и способы их введения. Стрептомицин и рифадин назначают в течение первых 3—6 мес (до закрытия каверны или максимального рассасывания очагов и инфильтратов).

При выборе сочетания антибактериальных препаратов обязательно учитывают чувствительность к ним микобактерий по данным бактериологического исследования. Лечение проводят в специализированных стационарах в течение 8—12 мес.

Критериями выздоровления являются стойкое от­сутствие выделения микобактерий туберкулеза и рент­генологических признаков активного туберкулеза и ка­верны, признаков туберкулезной интоксикации; нормализация функций организма; восстановление трудо­способности больного.

Лечение больных хроническими формами туберку­леза предполагает решение вопроса о возможности хирургического вмешательства. Если его проведение целесообразно, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подготовку больного к операции (продолжительность ее от 1 до 4 мес).

В случае, если по каким-либо причинам хирургичес­кое вмешательство невозможно, необходима длитель­ная антибактериальная терапия для достижения про­должительной стабилизации процесса и прекращения выделения микобактерий туберкулеза.

К неспецифической терапии относятся соблюдение гигиенического режима и режима усиленного питания, применение симптоматической и стимулирующей терапии. Неспецифические методы лечения широко при­меняются в санаториях.

Санаторно-курортное лечение является обязатель­ной составной частью лечения больного. Все санато­рии для лечения больных туберкулезом делятся на местные и климатические. В местных санаториях больные соблюдают режим и получают антибактериаль­ную терапию. Климатические курорты расположены в высокогорье (Тиберда, Андижан и др.), в приморских районах Южного берега Крыма, западного побережья Кавказа, в степной полосе Сибири, Казахстана. В этих санаториях широко используется воздействие солнца, моря и других лечебных факторов. Продолжительность пребывания больных в санатории 1—3 мес.

Лечение первичного комплекса антибактериальны­ми препаратами и общеукрепляющими средствами продолжается около 1 года в условиях стационара и санатория и еще около 6 мес амбулаторно.

Больным мягкоочаговой формой туберкулеза назначают соответствующий режим в быту и на производстве, рациональный режим питания, антибактерильные препараты на протяжении 6—8 мес (первые З мес в стационаре).

При отсутствии признаков активности процесса больные фиброзно-очаговой формой туберкулеза легких считаются излеченными от туберкулеза и нуждаются лишь в периодическом оздоровлении, соблюде­нии режима. Для предупреждения обострения могут поводиться курсы специфической антибактериальной терапии. В стадии обострения фиброзно-очагового ту­беркулеза показаны специфические противотуберку­лезные препараты.

При казеозной пневмонии проводится массивная антибиотикотерапия, которая способствует затуханию процесса, значительному уменьшению туберкулезной интоксикации, улучшению общего самочувствия; пол­ного излечения не наступает. Поэтому в качестве сле­дующего этапа лечения рекомендуется резекция легко после удаления массивного очага туберкулезной инфекции нормализуется температура тела и улучша­ется общее состояние.

Наличие туберкулезного инфильтрата служит основанием для назначения непрерывной антибактери­альной терапии в течение 6—9 мес в стационаре, а за­тем еще 3—6 мес в санатории и в амбулаторных условиях.

При неэффективности антибактериальной терапии протяжении 6—10 мес рекомендуется частичная резекция легкого.

Больным, страдающим кавернозными формами ту­беркулеза легких, показано длительное (в течение 10— ^: мес) лечение антибактериальными препаратами. При отсутствии положительных изменений рекоменду­йся хирургические методы.

Антибактериальная терапия в сочетании с другими консервативными методами редко приводит к излечению больных фиброзно-кавернозным туберкулезом

легких. Им назначают препараты туберкулостатического действия, к которым еще сохранилась чувствительность микобактерий (по данным антибиотикограммы). Конечной целью лечения запущенных фиброзно-каверных форм туберкулеза является прекращение выделения микобактерий и клиническое благополучие

При цирротическом туберкулезе легких основные, являются неспецифическая терапия, направленная о! ликвидацию легочно-сердечной недостаточности, окси генотерапия. В период обострения процесса назначают противотуберкулезные препараты с учетом их переносимости. Если цирротический туберкулез односторонний и состояние больного позволяет, с учетом распространенности процесса может быть выполнена пневмонэктомия (удаление легкого).

Лечение диссеминированных форм туберкулеза должно быть комплексным и комбинированным: соот­ветствующий режим и питание, непрерывная антибактериальная терапия не менее 2 лет (из них более 1 года в стационаре и санатории). После излечения вследст­вие остаточных склеротических и фиброзных измене­ний могут развиться деформации бронхов и бронхоэктазы, что в последующем ведет к обострениям неспе­цифического воспалительного процесса и требует проведения соответствующей этим осложнениям неспецифической терапии.

Прогноз. Благодаря проведению специфической те­рапии значительно повысился процент излечения боль­ных первичным комплексом. При хронических формах вторичного туберкулеза, несмотря на проведение всего комплекса лечебных мероприятий, прогноз менее бла­гоприятен.

Профилактика. В профилактике туберкулеза разли­чают социальную, санитарную и специфическую. Со­циальная профилактика включает общегосударствен­ные мероприятия, направленные па повышение жиз­ненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта.

Санитарная профилактика включает оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветери­нарный надзор, проведение санитарно-просветительной работы, а также раннее выявление и излечение впервые заболевших туберкулезом. Такая профилакти­ка проводится в очаге туберкулезной инфекции.

Одна из первоочередных задач профилактики тубер­кулеза—предупреждение распространения микобакте­рий туберкулеза. Поэтому мокроту больного необхо­димо собирать в специальные закрывающиеся плева­тельницы и дезинфицировать, заливая на одну треть объема 5% раствором хлорамина. Плевательницы дезинфицируют кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия, а мокроту засыпают хлорной известью примерно 2 г хлорной извести на 10 мл мокроты), только затем ее выливают в канализационную сеть.

Специфическая профилактика включает вакцинацию, ревакцинацию и химиопрофилактику.

Вакцинацию проводят всем новорожденным педи­атры на 5-й, 7-й, 9-й день после рождения. Первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие при том же условий - через 5 - 7 лет.

Химиопрофилактика рекомендуется детям и под­росткам, которые находятся в контакте с больным туберкулезом, и излеченным от туберкулеза для пред­упреждения рецидива. Для химиопрофилактики приме­няют изониазид по 0,3 г 2 раза в сутки в течение 3 мес дважды в ход (1—3 года).

Диспансеризация. Организация борьбы с туберкуле­зом в нашей стране является общегосударственной задачей. В основном ее выполняют противотуберку­лезные диспансеры, кабинеты, отделения районных больниц.

Основными задачами являются организация ран­него выявления, взятия на учет и лечение больных туберкулезом.

Обследованию с целью выявления туберкулеза под­лежат допризывники, работники общественного транс­порта, пищевой промышленности, службы быта и пр. Введенное в стране ежегодное флюорографическое об­следование также служит раннему выявлению туберкулеза. Все больные туберкулезом легких подлежат после лечения в стационаре диспансерному наблюдению в противотуберкулезных диспансерах. Там же под на­блюдением находятся подростки с «виражом» туберкулиновых проб (первое появление положительной про­бы после отрицательных проб в течение долгого време­ни) без симптомов интоксикации и лица с повышенным риском рецидива болезни после полного излечения.

Дата добавления: 2015-07-12