Техника венесекции.

Показания. Невозможность проведения венепункции при необходимости длительного внутривенного капельного вливания или быстрого и массивного кровопускания.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. С целью венесекции используют чаще всего подкожные вены в области локтевого сгиба или большую подкожную вену голени в области голеностопного сустава кпереди от внутренней лодыжки. Для точности ориентировки по ходу вены наносят поверхностную кожную царапину тонкой иглой или метку раствором бриллиантового зеленого. Операционное поле обрабатывают настойкой йода и спиртом и обкладывают стерильными салфетками или полотенцами.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки 5 — 10 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина производят кожный разрез длиной 2 — 4 см по ходу вены. Если вена визуально не определяется, разрез следует вести в поперечном направлении. Тупым путем выделяют из клетчатки вену и протягивают под нее две лигатуры, после чего надсекают стенку вены и вводят тупую иглу, канюлю или полиэтиленовый катетер.

Периферическую лигатуру перевязывают, а центральная лигатура служит для фиксации иглы (канюли, катетера). По окончании процедуры иглу удаляют, центральную лигатуру перевязывают и на кожу накладывают 2 — 3 шва.

· Техника сифонной и очистительной клизмы

сифонная:

Цель: опорожнение толстой кишки от каловых масс, ядов, токсинов, продуктов брожения и гниения, слизи, гноя за счет многократного промывания, а также диагностика кишечной непроходимости.

Показания: - отсутствие эффекта от очистительной, послабляющей клизм, приёма слабительных;

- подготовка больного к операции на кишечнике;

- подозрение на кишечную непроходимость;

·удаление из кишечника ядов, токсинов, продуктов брожения и гниения, слизи, гноя.

Противопоказания - желудочное или кишечное кровотечение;

- острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или заднего прохода;

- злокачественные новообразования прямой кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки;

- подозрение на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки.

Материальное обеспечение: перчатки, халат, передник;

- стерильный бикс с системой для сифонной клизмы, салфетками;

- клеёнка, пелёнка, таз или ведро для промывных вод;

- вазелин или вазелиновое масло;

- ведро кипяченой воды, кувшин;

- стерильный корнцанг или пинцет;

- лоток для отработанного материала;

- емкости с деэ. раствором, ветошь;

- дез. раствор для обработки инструментального стола.

Последовательность выполнения:

1. Установите доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. Обеспечьте изоляцию пациента.

2. Смените халат, наденьте фартук.

3.Проведите гигиеническую антисептику рук, наденьте перчатки.

4. Обработайте инструментальный столик дез. раствором.

5. Ополосните руки, просушите индивидуальным полотенцем.

6. Выставьте всё необходимое на инструментальный столик.

7. Разверните пинцет для вскрытия бикса.

8. Вскройте бикс (проверьте дату стерилизации, поставьте дату вскрытия, проверьте контрольное вещество), выложите стерильные салфетки и систему для сифонной клизмы.

9. На кушетку расстелите клеёнку, пеленку так, чтобы края клеёнки свисали в таз. Поставьте возле кушетки ведро с тёплой водой, кувшин.

10. Предложите больному лечь на левый бок ближе к краю кушетки, согнув и приведя ноги к животу.

11. Возьмите систему для промывания, конец трубки, вводимый в прямую кишку, обильно смажьте вазелином и введите на глубину 20-30 см.

12. Держите воронку наклонно на уровне ягодиц и наполните её водой из кувшина.

13. Приподнимите воронку с водой на высоту 1 м. Вода начнёт переходить в кишечник. Как только уровень воды достигнет сужения воронки, плавно опустите воронку вниз над тазом не переворачивая, пока вода вместе с содержимым кишечника обратно не заполнит воронку.

14. Вылейте содержимое воронки в таз.

15. Снова наполните воронку водой и повторите процедуру несколько раз до появления чистых промывных вод.

16. Наружный конец трубки опустите в таз на 10-20 минут для стока остатков воды и газоотведения.

17. Извлеките систему из прямой кишки.

18. Продезинфицируйте систему для сифонной клизмы, лоток для отработанного материала.

19. Уберите всё оснащение с инструментального столика, обработайте инструментальный столик дез. средством.

20. Снимите перчатки, фартук, продезинфицируйте их.

21. Вымойте и просушите руки.

Примечание: при постановке сифонной клизмы необходимо присутствие врача.

Техника очистительной клизмы:

ЦЕЛЬ: опорожнение нижнего отдела толстой кишки от каловых масс и газов путем усиления перистальтики и разжижения каловых масс.

Показания: -запоры;

·перед лекарственной, питательной и капельной клизмами;

·подготовка больного к рентгенологическому исследованию ЖКТ, органов мочевыделения и малого таза;

·подготовка к родам, к операциям;

·подготовка к эндоскопическому исследованию толстой и прямой кишок.

Противопоказания: - желудочное или кишечное кровотечение;

·острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или заднего прохода;

·злокачественные новообразования прямой кишки;

·первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

·трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки;

·кровоточащий геморрой.

Материальное обеспечение: -перчатки, халат, передник;

·кружка Эсмарха, штатив;

·клеёнка, пеленка, таз или ведро;

·вазелин или вазелиновое масло;

·1-1,5 л воды, водяной термометр, кувшин;

·стерильный наконечник, стерильные салфетки;

·стерильный корнцанг или пинцет;

·лоток для отработанного материала;

·емкости с дезраствором, ветошь;

·дез. раствор для обработки инструментального стола.

Последовательность выполнения:

1.Установите доверительные конфиденциальные отношения с пациентом. Обеспечьте изоляцию пациента.

2.Смените халат, наденьте фартук.

3.Проведите гигиеническую антисептику рук, наденьте перчатки.

4.Закрепите кружку Эсмарха на штативе на уровне 1 м от кушетки, закройте кран на резиновой трубке.

5.Заполните кружку Эсмарха водой на 1-1,5 л. при атоническом запоре температура воды 12-20°, при спастическом 37-42°, в остальных случаях 25-35°. (Для усиления очистительного эффекта можно добавить ложку масла касторового, вазелинового или подсолнечного, или стружек детского мыла /по назначению врача/).

6.Обработайте инструментальный столик дез.раствором. (первой ветошью верхнюю полку, второй - нижнюю, третьей - вытрите насухо)

7.Ополосните руки, просушите индивидуальным полотенцем.

8.Выставьте все необходимое на инструментальный столик. На верхнюю полку: вазелин, на нижнюю полку: лоток для отработанного материала, емкость с дез. раствором для отработанного перевязочного материала.

9.Разверните пинцет для вскрытия бикса.

10.Вскройте бикс (проверьте дату стерилизации, поставьте дату вскрытия, проверьте контрольное вещество), выложите стерильные салфетки и наконечник.

11.На кушетку расстелите клеенку, пеленку так, чтобы края клеенки свисали в таз

12.Предложите больному лечь на левый бок ближе к краю кушетки, согнув и приведя ноги к животу.

13.Присоедините наконечник к резиновой трубке кружки Эсмарха.

14.Откройте кран на резиновой трубке, опуская наконечник вниз, заполните его водой. Закройте кран. Смажьте наконечник вазелином.

15.Левой рукой раздвиньте ягодицы, а правой рукой осторожно вращательными движениями введите наконечник в прямую кишку, вначале по направлению к пупку на глубину 3-4 см, а затем параллельно копчику на глубину 8-10 см.

16.Откройте кран, продолжая поддерживать рукой наконечник, медленно введите воду в кишечник. Следите за уровнем воды в кружке Эсмарха, если вода не поступает в кишечник, поднимите кружку выше или измените положение наконечника: продвиньте его глубже или выдвинете на 1-2 см. Если это не помогает, значит наконечник забит каловыми массами, извлеките его, промойте сильной струей воды или замените на другой и повторно введите в прямую кишку.

17.Оставьте на дне кружки немного воды, закройте кран и извлеките наконечник, снимите его с помощью марлевой салфетки.

18.Сожмите ягодицы, предложите больному самому задержать воду в кишечнике на 5-10 минут для лучшего разжижения каловых масс.

19.Подайте судно или усадите больного на унитаз.

20.Проверьте эффективность клизмы

21.Если клизма оказалась неэффективной, то повторите процедуру спустя 1-2 часа.

22.Продезинфицируйте наконечник, кружку Эсмарха, лоток.

23.Уберите все с инструментального столика, обработайте инструментальный столик дез. средством.

24.Снимите перчатки, фартук, продезинфицируйте их.

25.Вымойте и просушите руки.

· Пункция перикарда

П о к а з а н и я: скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической

целью. Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела.

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать

1 —2 л.

· Техника трахеостомии — из учебника по топографической анатомии.

· сначала производится трахеотомия.

ТРАХЕОТОМИЯ, TRACHEOTOMIA

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

П о к а з а н и я и цель операции: вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей

гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. В настоящее время трахеотомия

производится при переводе больного на длительное управляемое дыхание, при необходимости санации бронхиальных путей, а также при нарушениях дренажа бронхиального дерева вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

Обезболивание в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени применяется не всегда. В большинстве случаев

трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином. У маленьких детей операцию производят под наркозом. Выполнение трахеотомии под наркозом при наличии в трахее интубационной

трубки имеет большие преимущества, так как позволяет провести операцию при хорошей вентиляции легких, без спешки; исключается попадание

крови в трахею. Положение больного в течение всей операции

на спине, строго срединное. При тяжелом состоянии больного приходится оперировать в положении

сидя.

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного

хряща вниз на 6—7 см. Разрез может быть поперечным (рис. 184) и производится на уровне перстневидного хряща, дуга которого

всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белую линию шеи вскрывают продольно: по сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посередине между краями правой и левой грудино-подьязычных мышц. Если в ране выявляются срединные

вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующие к

нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком1 Обнажают первые кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают

кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух её колец, начиная со 2-го) производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого

марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см его режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована, рассечение колец производят снизу

вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется

овальное отверстие. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый

специальным расширителем или с помощью

кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости; по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения

канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие

гортань и трахею, удаляют.Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами.

Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается

у детей. Хирург стоит слева от больного,

так как разрез кожи, подкожной клетчатки и

поверхностной фасции ведут по срединной линии

от яремной вырезки до уровня перстневидного

хряща. Затем по желобоватому зонду,

строго между краями правой и левой грудино-

щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью

фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеаль-

ного пространства перевязывают и между двумя

лигатурами рассекают ветви венозного сплетения

щитовидной железы. Рассекают фасциаль-

ные тяжи, связывающие перешеек щитовиднойжелезы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым

крючком кверху — обнажается передняя

стенка трахеи.

Все остальные этапы выполняются так же,

как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии

используют более длинную трахеотомическую

канюлю, чем при верхней. Внутреннюю

трубку канюли регулярно извлекают, освобождают

от слизи и после кипячения вводят

снова.

Удалению канюли (деканюляции) предшествует

подготовка больного, когда канюлю периодически

закрывают и больной приучается дышать

естественным путем.

Ошибки при трахеотомии наиболее часто

обусловлены отклонением оперирующего от срединной

линии, когда трудно найти трахею и

может быть повреждена внутренняя яремная

вена или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены

проходящая в претрахеальном пространстве

a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или

правая подключичная артерия в тех случаях,

когда она последней ветвью отходит от дуги

аорты и пересекает спереди трахею, а также

верхний край самой дуги аорты, выстоящей у

людей астенического телосложения, узкогрудых

над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней

стенки трахеи слизистая оболочка ее

остается невскрытой и канюля может быть по

ошибке введена в подслизистый слой; просвет

трахеи при этом закупоривается. При разрезе,

не соответствующем диаметру канюли, возможны

различные осложнения: при разрезе меньше

диаметра канюли может развиться некроз хрящей

трахеи от давления на них канюли; если

разрез больше диаметра канюли вследствие

скопления воздуха, проникающего между канюлей

и краями разреза, разовьется эмфизема

тканей шеи.

При неосторожном вскрытии трахеи могут

быть повреждены задняя стенка трахей и передняя

стенка лежащего за ней пищевода.

ТРАХЕОСТОМИЯ, TRACHEOSTOMIA

Формирование стойкой стомы, соединяющей

просвет трахеи с внешней средой, производят у

больных, которые в течение длительного времени

(месяцы или годы) вынуждены были пользоваться

трахеальным дыханием.

На передней стенке трахеи выкраивают круглое

или овальное отверстие, в границах которого

удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей

хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу.

Края слизистой оболочки подшива ют к краям кожной раны, благодаря чему края

раневого дефекта в передней стенке трахеи прикрываются

сшитыми между собой слизистой

оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическую канюлю вставляют только

на первое время. Затем она не нужна, так как

через окончательно сформировавшуюся с не-

спадающимися краями стому больной свободно

дышит.

· Новокаиновые блокады – при переломе ребер, футлярная, семенного канатика, круглой связки печени, паранефральная, вагосимпатическая,

Новокаиновая Блокада - Блокада новокаиновая метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой - на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса.

Для всех видов блокад применяют 0,25 - 0,5% раствор новокаина. При воспалительных заболеваниях к этому раствору может добавляться тот или иной антибиотик или их сочетание.

Кожу при проведении блокады обрабатывают, как операционное поле.

Общие показания к применению новокаиновых блокад: 1) острые воспалительные заболевания и локальные некрозы; 2) острые дистонии полых органов (кишечника, желчных путей, мочеточников); 3) сосудистые спазмы; 4) травматический и гемотрансфузионный шок; 5) острые боли любой локализации невыясненной этиологии; 6) ожоги и отморожения.

Противопоказания к применению блокад: 1) терминальные состояния; 2) разлитой перитонит; 3) сформированные абсцессы, флегмоны; 4) непереносимость новокаина. Универсальным противопоказанием к применению новокаиновых блокад является редко наблюдаемая непереносимость больным новокаина.

Дата добавления: 2015-07-11