Информационный материал

Скрининг

Выделение групп населения с высоким риском заболеваний, выяснение причин риска, проведение анализа стоимости последствий и реализация профилактических программ базируются на эпидемиологических методах. Среди медицинских программ, сориентированных на охрану здоровья населения, наиболее важными являются программы скрининга, поскольку они охватывают большие группы людей, основаны на применении медицинских вмешательств и нацелены на снижение распространения болезней. По сравнению с диагностикой болезни в симптоматический период, с помощью скрининга можно значительно раньше выявлять болезни, обнаружить симптомы латентного или скрытого периода болезни еще задолго до визита к врачу.

Скрининг (от англ. screening — просеивание) — обследование (чаще всего массовое) лиц, считающих себя здоровыми, с целью выявления у них не распознанного ранее заболевания. Скрининг также применяют для выявления у здоровых лиц факторов риска (в основном факторов риска хозяина), например, курения, вредных пищевых привычек, пограничных результатов лабораторного обследования и т.д.

Целью скрининга не является раннее обнаружение болезней или предшествующих им состояний (например, цитологическое обнаружение дисплазии клеток шеечного эпителия – мазки по Папаниколау). Основная цель скрининга – предотвращение нежелательных исходов.

Для подтверждения эффективности скрининговой программы надо показать, что в результате раннего выявления болезней нежелательные для больных и общества исходы будут наблюдаться реже. Например, если речь идет о ранней диагностике рака, надо показать, что больные, у которых его рано выявляют, имеют лучшие исходы, чем те, кто получает помощь обычным порядком. Для подтверждения эффективности скрининга необходимы испытания его подтверждающие, которые проводятся по той же схеме, что и испытание других вмешательств, включающих в себя полный спектр действий системы медицинской помощи (от организации профилактических обследований до лечения в специализированных клиниках). Такая схема не может быть реализована применительно к отдельным пациентам или медицинским учреждениям. Чаще используются скрининговые рандомизированные программы на уровне районов (см. рис. 1.).

Выбор регионов и получение согласия

Рандомизация регионов

Скрининг

Обычное оказание медицинской помощи

Сбор данных

Сбор данных

Сравнение исходов

Рисунок 1. Применение скрининговых рандомизированных программ на районном уровне

При этом одни районы будут контрольными, а другие – районами экспериментального вмешательства. В испытании должно быть показано, что скрининг действительно приводит к благоприятному изменению важных исходов (например, снижение специфической и общей смертности).

Скрининг осуществляют с помощью скрининговых тестов, которые, могут проходить в виде опроса, физикального исследования (например, осмотра кожных покровов, пальпации отдельных органов и т. д.), лабораторного исследования и других методов. Необходимо различать:

•скрининг как профилактическое мероприятие, и в этом случае он не имеет отношения к проведению эпидемиологических исследований;

• скрининг как метод, применяемый в эпидемиологических исследованиях.

Чаще всего скрининг используют как профилактическую меру, и в этом случае после выявления лиц, подозрительных на заболевание, назначают их дальнейшее тщательное обследование и, при необходимости, лечение. В противном случае применение скрининговых тестов как профилактической меры не имеет смысла.

Во многих странах скрининг, как мера профилактики, предусматривает периодическое обследование людей, которое проводят преимущественно в медицинских учреждениях по возрастным показаниям, с учетом наиболее частой патологии в соответствующем возрасте и принадлежности обследуемого к определенной группе риска. Ценность скрининга, проводимого в профилактических целях, определяется влиянием профилактической программы на заболеваемость, временную потерю трудоспособности, инвалидность, смертность и соотношением экономических затрат и экономической выгоды. Эффективность профилактического использования скрининга зависит не только от самого теста, но и от возможности эффективного вмешательства, способного предотвратить наступление неблагоприятных исходов заболевания.

В эпидемиологических исследованиях скрининг не выполняет роль профилактической меры, а служит элементом организации исследований, а именно:

• в проспективных когортных исследованиях при формировании когорты и в процессе наблюдения за ней;

• в исследованиях «случай—контроль» при формировании контрольной группы из здоровых лиц, или при формировании контрольной группы из больных другой болезнью, не изучаемой в данном исследовании;

• в одномоментных исследованиях скрининг обеспечивает оценку рас­пространенности какого-либо заболевания.

В зависимости от численности обследуемых лиц, от их профессиональной или иной индивидуальной характеристики, в зависимости от набора используемых скрининговых тестов, различают:

• массовый скрининг: например, скрининг всего населения населенных пунктов или скрининг выборок большой численности;

• целенаправленный скрининг: оценка состояния здоровья отдельных контингентов, выделенных по индивидуальным признакам, таким как пол, возраст, раса, профессия, социальное положение и другим подобным характеристикам, или населения, выделенного по признаку состоявшегося воздействия фактора риска среды;

• многопрофильный скрининг: оценка состояния здоровья населения с использованием набора скрининговых тестов для выявления сразу нескольких заболеваний;

• поисковый скрининг: обследование с помощью скрининговых тестов лиц, уже имеющих известную патологию, на предмет выявления другого заболевания; поскольку обследуют заведомо больных лиц, такой скрининг называют оппортунистическим.

К любым скрининговым тестам предъявляют определенные требования, в частности, эти тесты должны быть:

· валидными и воспроизводимыми;

· простыми в исполнении и недорогими;

· безопасными;

· приемлемыми для каждого обследуемого лица;

· эффективными в качестве профилактического мероприятия.

Понятия валидности и воспроизводимости скрининговых тестов аналогичны таким же понятиям, относящимся к диагностическим тестам.

При проведении скрининга необходимо учитывать низкую распространенность большинства заболеваний. При этом после выявления больных из числа лиц, обратившихся к врачу, распространенность данного заболевания среди оставшихся лиц, считающих себя здоровыми и не обращавшихся к врачу, становится еще меньше. Именно поэтому скрининговые тесты дoлжны прежде всего, иметь высокую чувствительность, чтобы не пропустить оставшиеся редкие случаи заболевания. Но эти тесты должны быть и высокоспецифичны, чтобы не получить большое число ложноположительных результатов. Например, иммуноферментный анализ в качестве теста для выявления ВИЧ-инфекции обладает специфичностью около 99%. Тем не менее, при скрининге на ВИЧ возникает большое число ложноположительных результатов, и необходимо обязательное подтверждение положительного результата с использованием еще более специфичного теста (иммуноблоттинга).

Как выше отмечено, основное правило организации скрининга предполагает, что применяемый идеальный скрининговый тест должен быть валидным, простым в исполнении и относительно дешевым, как, например, целенаправленный опрос или измерение АД. Поэтому для скрининга обычно применяют недорогие, нетравматичные и не обязательно с высокими чувствительностью и специфичностью тесты. Однако вследствие больших объемов обследования и большого числа ложноположительных результатов (выявляются люди с повышенной вероятностью болезненного состояния), нуждающихся в дополнительном обследовании лиц, получаемая итоговая стоимость программ скрининга очень велика.

Оценка точности теста основана на сравнении его результата с результатом некоторого точного способа определения болезни, т.е. с заслуживающим доверия показателем истины - так называемым "золотым стандартом" (референтным, или эталонным методом). В действительности "золотой стандарт" тоже нельзя считать абсолютным. Иногда эталоном точности является относительно простой и недорогой тест, например посев мазка из зева для идентификации бета-гемолитического стрептококка группы А при фолликулярной ангине или серологическое исследование для выявления ВИЧ-инфекции. Однако гораздо чаще для ответа на вопрос о наличии заболевания нужны достаточно трудоемкие, дорогие или сопряженные с риском для здоровья пациента исследования - биопсия, хирургическое вмешательство, аутопсия.

По отношению к заболеваниям, признаки которых становятся явными иногда лишь спустя несколько лет после появления первых симптомов, в качестве "золотого стандарта" могут использоваться результаты длительного наблюдения. В эту категорию попадает большинство видов злокачественных новообразований, хронических и дегенеративных заболеваний. Необходимо правильно рассчитать продолжительность наблюдения, учитывая, что этот период должен быть достаточно долгим, чтобы обнаружить болезнь у тех пациентов, у которых она была, но не проявлялась, однако все же не таким длинным, чтобы болезнь возникла у тех, у кого ее не было при первичном тестировании.

Таким образом, решение о необходимости проведения программы скрининга принимается с учетом многих составляющих и может быть сведено к правилам, которые получили название критериев Вильсона-Джаннера:

1.Болезнь или состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья.

2. Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изученным.

3. У болезни (состояния) должна быть выявляемая ранняя стадия.

4. Вмешательство на ранней стадии должно быть более эффективно, чем на поздней.

5. Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни.

6. Тест для ранней стадии должен быть приемлемым.

7.Должны быть определены интервалы между повторными исследованиями.

8. Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга.

9. Физический и психологический вред должны быть меньше, чем польза от программы.

10. Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских программ. Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием.

Дата добавления: 2015-10-16