Острые и хронические заболевания носа и его придаточных пазух

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

ТЕМА № 3

Острые и хронические заболевания носа и его придаточных пазух

Аномалии развития носа и придаточных пазух. Врожденным уродством носа называется обезображивание его формы, происшедшее во время развития организма. Чем раньше наступает нарушение развития этого органа, тем тяжелее бывает и уродство. Степень выраженности уродства обусловливает понятие об уродстве в буквальном смысле этого слова и понятие об аномалии и вариации, а именно: чем больше выражен порок развития этого органа, тем с большим правом он должен быть отнесен к уродствам, слабые степени обезображивания следует считать аномалиями, а мало развитые отклонения — вариациями. Среди пороков развития носа в клинической практике чаще всего встречаются отклонения от нормы, зависящие от недостаточности или даже отсутствия развития органа. Среди них наиболее часты формы аномалий и вариаций; уродство же как таковое (monstra per defectum — циклопия, ариненцефалия, цебоцефалия) представляет исключительную редкость. Из пороков развития носа следует указать на срединные носовые щели, которые по степени выраженности могут быть отнесены к аномалиям или к уродствам. Наиболее типичной аномалией является, по терминологии немецких авторов, «нос дога». В этих случаях на верхушке носа имеется углубление, образующееся вследствие несращения двух пластинок передней части носовой перегородки. Под углублением кожи хрящи могут оказаться недоразвитыми. Тогда при дыхании носом кожа, покрывающая углубление, совершает синхроничные с дыханием движения. В некоторых случаях образование щели не ограничивается только верхушкой носа, а, распространяясь вверх, доходит до лобной кости, и таким образом наружный нос представляется разделенным бороздой на две части. В тех случаях, когда расщепление носа развивается в глубину, вплоть до верхней челюсти, обе половины носа оказываются расположенными на значительном расстоянии друг от друга. Каждая половина носа при таком уродстве имеет свою носовую перегородку, а промежуток между обеими перегородками занимает углубление, не имеющее никаких деталей строения носа. Вследствие отстояния друг от друга обеих половин носа лицевой череп расширяется, глаза располагаются далеко друг от друга. Грушевидное отверстие, образованное при отсутствии носовых костей только носовыми отростками лобной кости и лобными отростками верхних челюстей, представляется чрезмерно широким. На дне борозды прощупывается утолщенный край сошника, к которому подходят расщепленные передние пластинки носовой перегородки. Все это обусловливает у таких уродов наличие двух ноздрей и двух носовых полостей, далеко отстоящих друг от друга в передних отделах и сближающихся в глубоких отделах носа до слияния в районе хоан, которые оказываются неизмененными. Такой тип уродства может варьировать; например, одна из полостей носа бывает частично облитерированной. Иногда к описанным аномалиям и уродствам носа присоединяются и другие пороки развития (расщепление верхней губы и твердого неба). К аномалиям носа следует отнести и случаи аплазии одной из половин носа, когда одна ноздря представляется в виде кожной ямки, а при задней риноскопии обнаруживается только одна хоана. При рентгенографии обнаруживается, что аплазированная сторона заполнена спонгиозной костью; недоразвитыми оказываются и придаточные пазухи. К порокам развития носа относятся врожденные свищи, образующиеся в результате незаращения эмбриональных щелей. Такие фистулы носа имеют вид открытого желоба или слепого канала, из которого выделяются творожистые массы и слущившийся эпителий. Вариациями такого рода недоразвития являются атрезии полости носа (передние, средние и задние). Наиболее типичными врожденными атрезиями считаются заращения, которые занимают не края ноздрей, как это бывает при приобретенных формах (оспа и др.), а более глубокие отделы преддверия носа, так что до места расположения атрезии остается еще небольшой участок нормально устроенного носа. Такие заращения обычно бывают циркулярными и представляются в виде диафрагм с небольшим отверстием в середине. Гистологически они состоят из богатой сосудами соединительной ткани, иногда с включением хряща. Средние атрезии врожденного характера встречаются исключительно редко. Чаще они бывают приобретенными. Атрезии занимают среднюю часть полости носа и представляются в виде плотных рубцовых или костных сращений носовых раковин с перегородкой. К задним атрезиям относится заращение хоан, которое может быть экстраназальным, интраназальным и маргинальным. При экстраназальной форме заращение находится в носоглотке, кзади от хоанальной рамки. Интраназальные атрезии располагаются в носовой полости кпереди от хоан; маргинальные охватывают костную хоанальную рамку. Нередко хоанальные атрезии имеют небольшое эксцентрично расположенное отверстие. Все эти формы атрезии обычно бывают врожденными, и среди них как правило наблюдаются маргинальные атрезии. Чаще всего хоанальные атрезии являются костными и реже мембранозными. Толщина их не во всех квадрантах одинакова. Наиболее утолщенными бывают латеральный, верхний и медиальный квадранты, центральная же часть представляется истонченной. Патогенез аномалий носа. Относительно механизма развития носовых щелей существует несколько точек зрения. По Витцелю (Witzel), одним из действующих факторов является повышение внутричерепного давления, вследствие чего происходит выпячивание мозга в область glabella, которое и обусловливает несмыкание лицевых костей черепа. Второй причиной автор считает развитие костного клина, выступающего от основания черепа кнаружи и вызывающего расхождение костей лицевого скелета. Образование щелей может сопровождаться расщеплением неба и верхней губы. Однако отсутствие мозговой грыжи и расщепления неба в большинстве случаев щелей носа заставляет некоторых авторов сомневаться в достоверности взглядов Витцеля и искать другие причины аномалий. Лексер и Нассе {Lexer, Nasse), обнаружив при медианных щелях остатки амниотических разращений, считают, что расхождение костей лицевого скелета обусловлено давлением не изнутри кнаружи, а наоборот, снаружи внутрь. В пользу такой точки зрения говорят наблюдения срединных носовых щелей при тератоме носа у новорожденных. Причиной развития передних и средних атрезии носа, по некоторым авторам, считаются внутриматочные воспаления, по другим же — эмбриональная пробка, закупоривающая нос плода и своим давлением вызывающая развитие в нем мезодермальной ткани. Задние атрезии возникают вследствие неправильного развития хоанальной рамки. В отличие от приобретенных атрезии, врожденные часто сопровождаются другими аномалиями, как-то: асимметрией твердого неба, расщепленным язычком, врожденной ушной фистулой и др. Что касается семиотики описанных форм уродств, аномалий и вариаций, то следует различать симптомы при врожденных фистулах и при остальных пороках развития. При фистулах носа больного беспокоит периодическое накопление творожистых масс и слущившегося эпидермиса. Других каких-либо функциональных нарушений со стороны носа больной не замечает. При других формах аномалий на первый план выступает затруднение и даже полное выключение носового дыхания. По временам из носа выделяется тягучая слизь, которую больной не в состоянии высморкать. Наступает аносмия, потеря вкуса и нарушение голосовой функции в виде гнусавости. Кроме местных расстройств, имеются различные нарушения функций соседних и отдаленных органов: сухость в глотке, плохой слух, кашель, исхудание, головные боли. При исследовании в полости носа находят «залежи» слизи, по удалении которой можно видеть место заращения полости носа. Отоскопически часто находят втянутость барабанных перепонок, перфорацию их и гнойные выделения из уха. Выключение носового дыхания особенно тяжело переносится детьми грудного возраста: нарушается питание ребенка, так как он не может сосать грудь, и его приходится кормить с ложечки. Лечение. В качестве лечебных мероприятий при аномалиях строения носа (срединные щели) рекомендуется только хирургическое вмешательство, способы которого определяются в зависимости от размеров деформации. Операции рассчитаны главным образом на косметический, а не на функциональный эффект. При атрезиях носа хирургические вмешательства предусматривают восстановление нормального носового дыхания. Для устранения передних синехий наиболее успешной является операция Валличека (Wallitschek). При этой операции сращение рассекают кпереди до кончика носа, а кзади до губы, крыло носа отделяют от дна носовой полости и оттягивают крючком кнаружи и кверху. A. angularis или ее ветви перевязывают. Кожу медиального разреза сшивают со слизистой оболочкой или с кожей носовой перегородки, а кожу латерального — со слизистой оболочкой боковой стенки носа или с кожей крыла носа. Остается освеженной поверхность нижнего угла ноздри. На это место накладывают вырезанный из щеки кожный лоскут треугольной формы (шириной около 5 мм), основанием своим обращенный к верхней губе; края лоскута пришивают к освеженному краю ноздри. В нос вводят на 2-3 дня дренажную трубку. На 6-й день швы снимают. При хирургическом устранении средних атрезий главное внимание хирурга должно быть обращено на предупреждение послеоперационного рецидива. Особенно легко атрезий рецидивируют при узких носах и искривлениях носовой перегородки. При узости носа сращения удаляют вместе с частью носовой раковины, а в случае искривления носовой перегородки производят предварительное смещение ее в сторону, противоположную сращению (по консервативному способу В. И. Воячека). С этой же целью предотвращения послеоперационных рецидивов удаление средних синехий рекомендуется производить по способу Катца (Katz). Кверху от атрезий делают разрез слизистой оболочки носовой перегородки и продолжают далее через атрезию на слизистую оболочку раковины. Получается два лоскута: верхний из слизистой оболочки перегородки и нижний из слизистой раковины, прикрепленный к носовой перегородке. Верхний лоскут прикладывают к освеженной поверхности носовой раковины, а нижний — к освеженной поверхности перегородки носа. Более широкие хирургические вмешательства производят при атрезиях хоан. Чаще всего делают операцию подслизистой резекции носовой перегородки вместе со свободным краем сошника и последующим удалением долотом или щипцами костных заращений хоан. Радикальную резекцию носовой перегородки можно заменить консервативной мобилизацией хрящевой ее части с удалением сошника. Хорошие результаты дает и операция А. Д. Штейнцайга. Состоит она в следующем. Производят разрез слизистой и надкостницы твердого неба, отступя на 3-4 мм от края десны. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают от кости и по средней линии заднего края твердого неба производят трепанацию. Таким приемом вскрывают полость носа и через образованное отверстие устраняют заращение хоан. После этого лоскут укладывают на место и фиксируют швами или предварительно подготовленной целлулоидной пластинкой.

Искривление носовой перегородки. К аномалиям развития лицевого скелета следует отнести искривление носовой перегородки, наступающее вследствие отставания в росте свода и дна носа, являющихся основанием перегородки. Могут быть и другие причины искривления носовой перегородки, например травмы и рахитические ее изменения. Искривления перегородки бывают различной формы. Чаще всего имеют место S-образное искривление, когда верхняя ее часть выступает в одну, а нижняя — в другую половину носа. При искривлении перегородки нередко можно видеть на местах соединения костных частей и четырехугольного хряща образование костных, хрящевых и костно-хрящевых выростов в виде гребней, идущих частично или по всей длине искривленной перегородки (crista septi nasi), а также в виде острых шипов (spina segti nasi) и бугров (tuber septi nasi). Все эти изменения могут быть выраженными в различной степени, и только в тех случаях, когда деформация перегородки служит помехой для носового дыхания, можно говорить о патологическом искривлении. Наиболее тяжелым симптомом искривления носовой перегородки является затруднение и даже выключение носового дыхания со всеми его последствиями. Наблюдаются и патологические рефлексы как следствие механического раздражения чувствительных окончании тройничного нерва слизистой оболочки бугра, шипа и гребня, соприкасающихся с раковинами носа. Однако эти симптомы представляют собой редкое явление, так как при наличии искривления чаще всего происходит атрофия раковин носа и механического сдавления деформированной перегородки не наступает. К симптомам искривления перегородки следует отнести и носовые кровотечения, возникающие в результате травмы истонченной слизистой оболочки (при сильном сморкании или при попытках извлечения пальцем корок засохшей слизи). Диагноз заболевания не представляется трудным. Жалобы больного и риноскопические данные дают достаточно оснований для диагностики искривления носовой перегородки. В целях уточнения деталей искривления полезно до риноскопии произвести смазывание носа раствором кокаина — тогда визуально или посредством ощупывания пуговчатым зондом можно определить форму искривления, величину и направления различных выступов перегородки. Лечение больных, страдающих искривлением носовой перегородки, возможно только хирургическое. Производят радикальную подслизистую резекцию носовой перегородки по Киллиану или более рациональную щадящую консервативную операцию по В. И. Воячеку. Наиболее простой из них является операция Киллиана. После подслизистой инъекции 0,5-1% раствора новокаина с адреналином в переднюю, задне-верхнюю и задне-нижнюю части перегородки производят вертикальный разрез слизистой оболочки с надхрящницей, начиная от спинки носа и продолжая вниз до дна носа, отступя на 0,5 см от переднего края хряща. Распатором слизистую и надхрящницу отслаивают от хряща и далее в глубине — надкостницу и слизистую от перпендикулярной пластины и сошника. Затем через тот же разрез распатором заходят за передний край четырехугольного хряща на другую его сторону и отсепаровывают слизистую с надхрящницей и надкостницей от хряща и кости. Створками киллиановского зеркала раздвигают слизистую в обе стороны. В образованной полости находятся обнаженный хрящ и костная часть носовой перегородки. В четырехугольном хряще проводят разрез по границе соединения его с костной рамкой, причем во избежание западения спинки носа разрез проводят параллельно ей, отступя на 0,5 см. Костную часть перегородки наддалбливают прямым долотом параллельно спинке и дну носа, после чего кость надламывают и извлекают щипцами Люка. По удалении скелета носовой перегородки вводят киллиановское зеркало сначала в одну половину носа, раздвигают его створки и между ними вкладывают носовой тампон, смазанный вазелином. Зеркало извлекают и вводят в другую половину носа с последующей ее тампонадой. Тампон сближает листки слизистой оболочки носовой перегородки и способствует сращению ее перихондральных и периостальных пластов. Через 2 суток тампоны извлекают. После такой радикальной операции перегородка хотя и принимает прямую форму, но зато лишается своей нормальной твердости, что в некоторых случаях может обусловить присасывание ее к раковине носа при дыхании. Другим осложнением этой операции является сквозная перфорация слизистой оболочки. В зависимости от величины образовавшегося отверстия может появиться неприятный симптом свистящего носового дыхания. Кроме того, по краям отверстия, окаймленного рубцово перерожденной слизистой оболочкой, могут скопляться корки засохшей слизи. У больного возникает потребность удаления их путем сильного сморкания или снятия пальцем. Такого рода механические воздействия нередко являются причиной носовых кровотечений. Для предотвращения подобных осложнений было бы более целесообразным использование хирургических приемов, которые гарантировали бы сохранение твердого остова, исключали бы возможность образования сквозных перфораций и в то же время исправляли бы форму перегородки. К таким способам относится консервативная резекция по В. И. Воячеку. Предложено три типа этой операции: 1) циркулярная резекция, 2) консервативная редрессация и 3) частичная резекция. Циркулярная резекция — разрез слизистой, как и при операции Киллиана. Слизистую с надхрящницей отсепаровывают только с одной стороны, четырехугольный хрящ разрезают параллельно спинке носа и затем циркулярно спереди, снизу и сзади. Через образованный разрез распатором отслаивают слизистую оболочку передней, нижней и задней частей хряща другой стороны. Эти части хряща удаляют. Образованный диск четырехугольного хряща остается нетронутым. Затем производят двустороннюю тампонаду носа. Посредством этой операции достигается исправление хрящевой части носовой перегородки. Если искривление перегородки распространяется и на костную часть, то эта операция дополняется редрессацией, которая заключается в следующем. Слизистую с надкостницей на всем протяжении перегородки отсепаровывают только с одной стороны, а через образованные предыдущей операцией дефекты хряща отслаивают с другой стороны слизистую с надкостницей выступающих костных частей перегородки, которые посредством долота и щипцов Люка удаляют. Однако оставшиеся участки костной носовой перегородки оказываются расположенными не в срединной, сагиттальной, плоскости, а с наклоном в сторону удаленной части, и таким образом частичная резекция не устраняет искривления перегородки в целом. Для окончательного ее исправления следует параллельно своду и дну носа нанести прямым долотом несколько насечек вдоль перпендикулярной пластинки решетчатой части и сошника. Затем створками киллиановского зеркала эти части надламывают и носовой тампонадой устанавливают в прямое положение. Под частичной резекцией перегородки понимается подслизистое удаление только отдельных ее деформаций — бугров, шипов и гребней. Следует заметить, что операция циркулярной резекции и редрессации носовой перегородки могут быть использованы не только для исправления перегородки, но и для других целей. Например, необходимо вмешательство на боковой стенке носа (этмоидит, дакриоцистит и пр.), но манипуляции на ней затруднены из-за искривления носовой перегородки, мешающего видеть операционное поле. Тогда посредством этих операций можно мобилизовать носовую перегородку и, сместив ее в противоположную сторону, добиться хорошей обозримости боковой стенки носа.

Острые воспалительные заболевания носа.

Заболевание кожных покровов наружного носа мало чем отличается от болезней кожи других частей тела. Подробное описание таких болезненных форм, как acne vulgaris, seborrhea, furtmculus, exzema, дано в учебниках по дерматологии и хирургии, в ринологических же руководствах уделяют внимание только тем патологическим формам, которые имеют специфические особенности. К таким заболеваниям относятся розовые угри (aerie rosacea) и ринофима (rhinophyma). Розовые угри представляют собой выраженную форму эритемы носа. В начале заболевания на коже носа появляются разлитые красные пятна, как следствие расширения сосудов; в последующем на этих местах образуется стойкое расширение сосудов в виде телеангиэктазий. С течением времени вокруг сосудов происходит разрастание соединительной ткани, достигающее таких размеров, что пораженный участок кожи приобретает вид дольчатой опухоли, изрытой бороздами, покрытой бугристой кожей с гипертрофированными сальными железами. Иногда эта опухоль достигает величины грецкого ореха, куриного яйца и даже детского кулака, обезображивает форму наружного носа и носит название ринофимы. Этиологические факторы розовых угрей и ринофимы — разнообразны. Считают, что привычные запоры и другие расстройства пищеварения являются наиболее частой причиной этих заболеваний. Известную роль играет алкоголизм и ознобление кожи. Очень часто покраснение кожи носа имеет место при температурных колебаниях (приеме горячей пищи), душевных волнениях и при эндокринных расстройствах, в частности у женщин в климактерическом периоде. Лечение розовых угрей должно быть направлено на устранение причин их возникновения, а именно: при расстройствах питания и эндокринных нарушениях необходимо соответствующее диетическое, курортное и медикаментозное лечение в сочетании с местными процедурами в виде аппликаций серной или резорциновой мази (10%). Кожу смазывают на ночь, а утром мазь смывают теплой водой. Благоприятно действует кварцевое облучение. При ринофиме показано хирургическое лечение. Под местной анестезией острым скальпелем срезают бугры и на образовавшиеся освеженные участки кожи пересаживают лоскуты Тирша; можно обойтись и без свободной пластики, так как рост эпидермиса обеспечивается за счет эпителия оставшихся в коже желез.

Острый насморк. Острый насморк является одним из наиболее распространенных заболеваний. В зависимости от этиологических факторов различают острые инфекционные и неинфекционные насморки. Первые из них называются rhinitis acuta, а вторые, неинфекционные, — coryza. В возникновении насморков существенную роль играет в качестве предрасполагающего фактора простуда. Экспериментальные исследования В. Ф. Ундрица, а также клинические наблюдения показывают, что охлаждение отдаленных частей тела вызывает ряд функциональных расстройств слизистой оболочки носа, а именно: в начале воздействия холода слизистая оболочка становится анемичной, а затем, наоборот, гипермированной, набухает; значительно увеличивается и секреция слизи. Такие же функциональные изменения слизистой оболочки носа имеют место и при непосредственном действии на нее холодового фактора, а также и при охлаждении всего тела. При действии холодового фактора в том или ином виде реактивные силы организма и иммунобиологические его свойства снижаются, в результате чего создается благоприятная почва для развития микробов. Так возникают типичные острые инфекционные воспаления слизистой оболочки носовой полости. Возбудителями ринитов могут быть различные микробы, как-то: стрептококк, стафилококк, пневмококк, палочка Фридлендера и др. Подтверждением ведущей роли охлаждения в возникновении инфекционных насморков может служить то, что попытки вызвать такой насморк микробным заражением слизистой оболочки носа здорового человека, не подвергающегося охлаждению, не увенчались успехом. К острым насморкам неинфекционной природы относятся воспаления слизистой оболочки, вызванные механическими и химическими раздражителями (насморки мукомолов, камнетесов, слесарей и рабочих химической промышленности). Степень вредности той или другой пыли обусловливается рядом моментов: например, концентрацией, величиной пылевых частиц, их формой. Тяжелые, крупные, с заостренными краями пылевые частицы могут механически повреждать эпителиальный покров и вызывать воспаление слизистой оболочки, особенно в тех случаях, когда одновременно с действием пыли имеется и простудный фактор, снижающий сопротивляемость слизистой оболочки носа. На некоторых предприятиях образуется пыль, вредно действующая своими химическими компонентами (хром, фосфор, сера и др.). Степень воспалительных изменений при действии химической вредности зависит от концентрации ядов, сродства их с липоидами, парциального давления и растворимости в носовой слизи. Большей частью химические вещества действуют прижигающим образом, вызывая образование альбумината и тромбоза мельчайших сосудов с последующим некрозом слизистой оболочки. В слабых концентрациях химические вещества вызывают обычное воспаление. Разграничить инфекционные и неинфекционные острые риниты в большинстве случаев не представляется возможным, так как при неинфекционных формах слишком очевидным является действие предрасполагающего простудного фактора, который, понижая сопротивляемость слизистой оболочки носа, в то же время способствует присоединению инфекции. Патоморфологически на первый план выступает гиперемия слизистой и ее отечность. Так как слизистая оболочка носа, особенно носовых раковин, очень богата кавернозно-сосудистыми пространствами, то последние представляются сильно набухшими. В последующем гиперемия и набухлость слизистой все более усиливаются. Микроскопически уже в первые дни заболевания можно видеть изменения эпителия — ворсинки его исчезают, а сам эпителий местами отторгается. В более поздние сроки заболевания в эпителиальном и подслизистом слоях обнаруживается мелкоклеточная инфильтрация, особенно заметная вокруг желез и сосудов. Симптом ы острого ринита слагаются из субъективных ощущений и данных объективного исследования, соответствующих классической тетраде Цельса — rubor, tumor, calor, dolor. В первые дни заболевания больной ощущает чувство жара и сухости (calor). В последующем это ощущение проходит. Второго субъективного признака — боли (dolor) как таковой — не бывает; она заменяется рефлексами чихания и слезотечения. Объясняется это относительно большим просветом носовой полости, исключающим возможность сдавления чувствительных болевых окончаний тройничного нерва. При осмотре носа обнаруживаются изменения слизистой оболочки: она представляется более красной, чем в норме (rubor) и припухает (tumor) вследствие расширения сосудистой сети и отека ткани. В некоторых случаях отечность может маскировать красноту слизистой, придавая ей серовато-розовый оттенок. Все перечисленные симптомы обусловливают выключение функций носа. Увеличение объема слизистой приводит почти к полной закупорке просвета носа, в результате чего носовое дыхание становится невозможным. Больной вынужден дышать ртом. Исключение носового дыхания, а тем самым и защитных рефлекторных функций способствует развитию воспаления слизистой оболочки нижележащих дыхательных путей (гортани,, трахеи и бронхов), а в грудном возрасте нарушает питание ребенка — он не может сосать грудь матери. Вследствие закрытия обонятельной щели припухлостью слизистой оболочки и отчасти паралича нервных окончаний обонятельного анализатора наступает anosmia respiratoria и anosmia essentialis. Набухание слизистой оболочки, уменьшение объема носовой полости нарушают и речевую функцию носа. Полость носа перестает нормально резонировать, речь принимает гнусавый оттенок — rhinolalia clausa. При острых насморках нарушается секреция желез слизистой носа. Количество выделяемого секрета связано с периодом болезни, а именно: в первые часы воспаления слизистая оболочка носа представляется менее влажной, чем здоровая, а затем начинается обильное выделение прозрачной жидкости, которая в последующем становится более вязкой, слизистой и слизисто-гнойной. В некоторых случаях количество выделяемой слизи бывает чрезмерно большим. Кроме местных симптомов, при остром рините могут быть и общие явления в виде недомогания и подъема температуры тела. Степень выраженности этих признаков в большей мере зависит от характера основного инфекционного процесса (грипп, скарлатина, корь), чем от самого ринита. К симптомам острых ринитов следует отнести и ряд сопутствующих признаков, представляющих собой как бы осложнения ринитов. Химический состав носовой слизи, а именно обилие в ней солей, способствует раздражению кожи ноздрей — эпидермис мацерируется, кожа краснеет и припухает. Воспаление слизистой носа может распространяться контактным путем на придаточные пазухи, евстахиеву трубу, барабанную полость, носослезный канал, слизистую нижележащих дыхательных путей, вызывая соответственно синуиты, сальпингоотиты, гнойный отит, дакриоцистит, ларингит, трахеит, бронхит со свойственными им симптомами. В зависимости от этиологического фактора симптомы острого ринита могут иметь специфические особенности. Например, при дифтерии слизистая оболочка носа покрывается фибриновыми пленками, при гриппозной инфекции обнаруживается склонность к геморрагии, при действии термических и химических раздражителей воспаление может быть на ограниченном участке с образованием изъязвлений. Продолжительность острых ринитов колеблется в пределах дней и недель. Если не наступает осложнений со стороны соседних органов, то чаще всего острые риниты заканчиваются выздоровлением. В затяжных случаях острые процессы могут переходить в подострую или хроническую форму гиперпластического характера. Лечение. Так как острые риниты представляют собой реакцию на действие инфекционных, термических и химических раздражителей, то с устранением этих этиологических факторов следует ожидать и прекращения заболевания. Вот почему при лечении больных острым ринитом следует прежде всего обратить внимание на эту сторону дела. При инфекционных ринитах рекомендуется введение антибиотиков или специфических сывороток (при дифтерии), при ринитах же неинфекционного характера — профилактические мероприятия в виде аппликации мазей или масел на слизистую носа. В качестве симптоматического лечения может быть рекомендовано введение в нос мази Симановского (Rp: Mentholi jap., Cocaini muriatici aa 0,1, Zynci Oxydati 1,0, Lanolini 15,0, Vaselini 10,0, M. f. ung). Небольшое количество мази вводят пальцем в нос, а затем производят вдыхание носом. Мазь в носу становится жидкой и, равномерно распространяясь по слизистой оболочке, оказывает анестезирующее и сосудосуживающее действие, отчего носовое дыхание становится свободным. Помимо указанных методов применяют ингаляции антибиотиков (пенициллин, экмолин), облучение кварцем, аэроионотерапию.

Хронический насморк. Среди хронических насморков различают: 1) простой хронический ринит, 2) гиперпластический и 3) атрофический. Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Гиперпластический насморк может быть следствием простого хронического ринита, но бывает и первичным, т. е. без предшествующего острого или хронического насморка. В таких случаях говорят о местных аномалиях конституции или факторах, предрасполагающих к развитию гиперплазии слизистой. Эта точка зрения не лишена основания. Так, краниометрические исследования показали, что лица, страдающие гиперпластическим ринитом, чаще бывают долихоцефалами. То же можно сказать и о хронических атрофических ринитах. Это заболевание первичное и представляет собой выражение местной дистрофии носа и костных стенок его, чаще встречающееся у брахицефалов. В этиопатогенезе гиперпластических и атрофических ринитов не исключена возможность участия и наследственных факторов. Об этом говорят данные М. С. Михеловича, наблюдавшего такие заболевания у различных членов одной семьи при отсутствии какого-либо действия внешних вредных влияний. Помимо указанных причин возникновения хронических ринитов существенную роль играют и другие факторы. К ним следует отнести: 1) длительное расстройство кровообращения слизистой оболочки носа и 2) понижение иммунитета к обычной микробной флоре носа. Расстройство кровообращения слизистой оболочки носа может иметь место при общем нарушении кровообращения, как это бывает при пороках сердца, миокардитах, нефритах, эмфиземе, бронхэктазиях и эндокринных заболеваниях. Ослабление иммунитета к обычной флоре носа наблюдается при общем снижении иммунобиологического статуса, обусловленном различными хроническими заболеваниями, как-то: анемией, диабетом, подагрой, туберкулезом и др. При простых хронических ринитах гистологические исследования позволяют наблюдать следующие изменения покровного эпителия: уменьшение рядов эпителия и его превращение из цилиндрического в кубический и даже в плоский; в субэпителиальном слое обнаруживается круглоклеточная инфильтрация с клетками распада; лимфатические и кровеносные сосуды большей частью расширены и пристеночно инфильтрованы; слизистая оболочка представляется пропитанной экссудатом, состоящим из межклеточной жидкости, продуктов обмена, лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток; тканевый экссудат вместе с клеточными элементами просачивается на поверхность слизистой оболочки и, обогащаясь секретом слизистых желез и бокаловидных клеток, образует носовую слизь, которая в зависимости от преобладания тех или иных элементов экссудата может быть серозной, слизистой и слизисто-гнойной. Все эти патоморфологические изменения бывают и при гиперпластических ринитах, но с тем только различием, что при этой форме заболевания на первый план выступают пролиферативные процессы. Количество и размер клеток мерцательного и бокаловидного эпителия увеличиваются. Базальная мембрана утолщается. В подслизистой ткани отмечается большое количество фибробластов и замещение нежных волокон плотной, напоминающей рубцовую, соединительной тканью, местами гиалиново перерожденной. Слизистые железы представляются увеличенными. Заметные изменения претерпевают надкостница и кость, особенно раковин носа; надкостница утолщается, местами в ней имеет место круглоклеточная инфильтрация; в костной ткани можно видеть остеобласты, образующие новую кость, резко отграниченную от старой. Гиперплазия слизистой оболочки носовых раковин нередко достигает значительных размеров. Различают три типа гиперплазии раковин: гладкую, бугристую и папиллярную, но возможны и их комбинации. Нередко та или иная гиперплазия, особенно средней и верхней раковин, осложняется отеком за счет межтканевой жидкости. Такие микроскопические изменения слизистой оболочки могут быть и в других частях полости носа, а именно на носовой перегородке — на заднем крае сошника и на уровне переднего конца средней раковины (tuberculum septi). Симптомы хронических ринитов. Больные жалуются на затруднение носового дыхания и обильное слизеотделение. Обусловливаются эти симптомы закупоркой полости носа набухшей или гиперплазированной слизистой оболочкой и чрезмерной продукцией тканевой жидкости, секрета слизистых желез и бокаловидных клеток. Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и даже аносмия (anosmia mechanica). При гиперпластических катарах вследствие сдавления лимфатических щелей соединительной тканью нарушается обмен лимфы в полости черепа и полости носа. В результате наступает задержка лимфооттока из полости черепа, часто сопровождающаяся головными болями. Этот симптом в свою очередь вызывает расстройство сна, понижение трудоспособности и развитие чрезмерной утомляемости. Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов. Все эти субъективные симптомы находят свое объяснение при объективном исследовании больного посредством передней, средней и задней риноскопии. При простых хронических ринитах можно видеть равномерную набухлость слизистой оболочки носа почти нормального или более интенсивного красного цвета. Просвет носовых ходов сужен. На дне носа имеется скопление жидкой или вязкой слизи белого цвета. При ощупывании зондом носовых раковин ощущается плотная консистенция слизистой. Смазывание носа раствором кокаина или адреналина вызывает сужение сосудов слизистой оболочки, отчего просвет носовых ходов расширяется, но только до известной степени, в отличие от вазомоторных ринитов, когда действие сосудосуживающих препаратов способствует расширению носовых ходов до их нормальных размеров. Эти объективные признаки имеются и при гиперпластических ринитах, но тогда они бывают еще более выраженными. При зондировании ощущается плотность ткани, а после смазывания раствором кокаина просвет ходов остается неизменным. По цвету гиперплазированная слизистая оболочка представляется бледно-розовой. Папиллярные и бугристые утолщения слизистой оболочки можно смещать с помощью зонда, но, в отличие от полипов носа, подвижность их ограничена, так как разращения слизистой имеют широкое основание, а не узкую ножку. Лечение хронических ринитов — лекарственное и оперативное. Лекарственное лечение имеет смысл только в случае простых ринитов, когда преобладают симптомы гиперсекреции и расширения сосудов. Рекомендуется назначение сосудосуживающих препаратов в виде мазей. Особой известностью пользуется мазь Симановского. Эта мазь вводится в нос 2 раза в день, и одновременно проводится курс смазываний носа йодоглицерином (Jodi pure 0,1; Kalii jodati 0,2; Glycerini 10,0; Ol. menthae pip. gtt. III). Эта врачебная процедура производится 2 раза в неделю. В детском возрасте при обильной секреции полезно введение в нос в качестве дезинфицирующего и вяжущего препарата по 5-6 капель 1% раствора протаргола. Некоторым детям при задержке в носу обильного количества слизи целесообразно отсасывать ее баллоном Полицера. Настоящие меры консервативного, чисто симптоматического лечения в большинстве случаев дают только временное облегчение, а назначение их при гиперпластических формах хронических ринитов и вовсе не имеет смысла. Наиболее эффективным является хирургическое лечение в виде электрокаустики слизистой раковин носа при простых ринитах и удаления разросшихся участков слизистой оболочки при гиперпластических ринитах. Каустику раковин носа производят следующим образом. После местной анестезии 5-10% раствором кокаина или 2-3% дикаина каутер с плоским платиновым наконечником заводят к заднему концу нижней раковины. Затем включают электрический ток и доведенным до красного накала каутером проводят сзади наперед на всем протяжении раковины три параллельно идущих разреза. В первые дни после операции слизистая оболочка реагирует острым воспалением. Наступает еще большее затруднение носового дыхания и чрезмерная секреция слизи. Спустя приблизительно месячный срок эта реакция стихает и на месте бывших очагов образуются рубцы, стягивающие слизистую оболочку и тем самым расширяющие просвет носовых ходов, — носовое дыхание становится свободным, уменьшается и секреция слизи. При гиперпластических ринитах каустику раковин можно заменить удалением разросшейся слизистой оболочки. Общепринятыми операциями считаются удаление гиперплазированных участков конхотомом или надрез их носовыми ножницами с последующим удалением режущей носовой петлей.

Дистрофические процессы носовой полости.

Озена. Разновидностью атрофических катаров слизистой оболочки носа является озена. Это довольно частое заболевание. По данным А. И. Фельдмана, среди оториноларингологических больных оно встречается в 2,8% случаев. Женщины болеют чаще мужчин. В возрастном отношении, по материалам А. Л. Гинзбурга, наибольшее число заболеваний озеной падает на время половой зрелости, значительно меньше — на более ранний возраст, и, как исключение, озена встречается у лиц старше 60 лет. Озена распространена по всему миру. Особенно часто она бывает у испанцев — одна треть оториноларингологических больных в Испании страдает озеной. Предрасполагающими факторами являются неудовлетворительные условия жизни (плохие жилища, недостаточное питание). По данным А. Л. Гинзбурга, только 1 из 50 больных озеной принадлежал к имущему классу. Этиология и патогенез озены до сих пор остаются невыясненными. По этому вопросу существуют различные взгляды. Так, Цауфаль (Zaufal), Гопман (Hopman), Гайк (Haike) считают, что причиной заболевания является врожденная чрезмерная ширина носа, укорочение передне-задних размеров носовой полости, недоразвитие придаточных пазух и широкий лицевой череп (хамепрозопия). Некоторые авторы связывают происхождение озены с метаплазией эпителия слизистой оболочки носа, когда цилиндрический эпителий заменяется многослойным плоским. Последний мацерируется, распадается, издавая неприятный запах. Шенеман (Schonemann) нашел метаплазию у 65 из 75 больных озеной. Холева и Корде (Cholewa u. Cordes) полагают, что озена является разновидностью остеомаляции. В доказательство они приводят данные микроскопического исследования кости, согласно которым при озене, так же как и при остеомаляции, имеет место гибель гаверсовых каналов и мозговых пространств, в результате чего нарушается питание слизистой оболочки и наступает атрофия ее. Грюнвальд (Grunwald) считает причиной озены заболевание придаточных пазух носа. В пользу этой очаговой концепции автор приводит свои наблюдения о частоте синуитов при озене. Большой интерес представляет гипотеза трофоневроза. Байер (Вауег) и Царнико (Zarniko) считают, что озена вызывается нарушением трофики, ведущим к резорбции кости и метаплазии эпителия. В развитие этой гипотезы Я. А. альперин и Л. Л. Фрумин, наблюдая гипосимпатикотонию у больных озеной, пришли к выводу, что озена зависит от нарушения симпатической трофической импульсации, идущей из gangl. sphenopalatinum. На том основании, что озена чаще встречается у женщин, были высказаны предположения о расстройстве функции эндокринной системы как причинном факторе озены. Некоторые авторы считали озену одним из симптомов сифилиса. Несколько подробнее следует остановиться на инфекционной гипотезе происхождения озены. Исследованиями микробиологов доказано большое разнообразие микрофлоры в носовой слизи больных озеной, и это обстоятельство позволило некоторым авторам считать озену инфекционным заболеванием. Так, Левенберг (Loewenberg) и Абель (Abel) считают, что возбудителем озены является Bact. mucosus. Перец (Perez), изучая флору носа больных озеной, обнаружил колонии палочковидных бактерий, издающих зловоние, напоминающее запах при озене. Эти бактерии автор назвал Coccobacillus foetidus ozaene, и, по его мнению, они являются возбудителем озены. После внутривенного введения малых доз этого микроба кроликам у животных наступает атрофия нижней носовой раковины, развивается гнойное заболевание слизистой оболочки и в носовой слизи появляются бациллы Переца. Гейдельман (Heidelmann), определяя время восстановления исходной температуры пальца после погружения его в холодную воду, пришел к тому мнению, что среди реакций исследованных лиц можно различать три типа: 1) тип артериальной дилатации, 2) нормальный тип и 3) тип артериальной констрикции. У лиц с последним типом реакции феномен констрикции нередко принимает характер хронической патологии, выражающейся функциональным изменением проводимости нервных окончаний вследствие нарушения центральной регуляции. К таким ангионеврозам, обусловленным нарушением функций центральной нервной системы, автор относит ряд заболеваний, а именно: акроцианоз, склеродермию, мигрень, вазомоторное головокружение, вазомоторную грудную жабу, вазомоторную парадонтопатию, гастрит, язву желудка и озену. В последнее время озену относят к коллагенным заболеваниям типа мезенхимальной дистрофии. Все приведенные взгляды о происхождении озены нельзя признать достоверными по той причине, что они не находят подтверждения ни в клинической практике, ни в эксперименте. В качестве практического материала можно привести следующие соображения. Согласно взглядам Цауфаля и Гопмана, аномалия развития лицевого скелета (хамепрозопия) является причиной развития озены; но в то же время известно, что испанцы, в большинстве своем имеющие узкий лицевой череп (лептопрозопы), чаще других страдают озеной, и, наоборот, негры, по преимуществу хамепрозопы, почти не болеют озеной. Или другое соображение — известны случаи озены трахеи без поражения слизистой оболочки носа. То же можно сказать и о других концепциях. Так, например, очаговая концепция Грюнвальда не выдерживает критики уже потому, что озена в некоторых случаях начинается в раннем возрасте, синуиты же обычно встречаются в более позднем. Кроме того, клиницисты чаще всего имеют дело с эмпиемой придаточных пазух, не сопровождающейся озеной. Трудно согласиться и с достоверностью инфекционной гипотезы Абель — Переца, так как Bact. mucosus и Соссоbacillus foetidus находят в носовой слизи не только у больных озеной, но и у здоровых людей. Не подтверждается эта гипотеза и потому, что специфическая вакцинотерапия больных озеной бывает неэффективна. Из всех гипотез наиболее достоверной можно считать гипотезу, согласно которой атрофия слизистой носа наступает при нарушении функции симпатической иннервации, в частности при повреждении, раздражении и т. д. одного из звеньев ее — крылонебного узла. Этот факт подтверждается и в эксперименте. Л. Д. Работнов наблюдал у собак атрофию слизистой оболочки носа на стороне иссеченного крылонебного узла. Гистологически при озене обнаруживается атрофия всех тканей носовой полости: слизистая оболочка истончается, сосуды, в том числе кавернозная ткань и железы, исчезают; вместо цилиндрического мерцательного эпителия имеется плоский многослойный; костный скелет раковин и стенок носа истончается. Оставшиеся железы выделяют крайне скудное количество вязкой слизи, издающей зловоние и быстро засыхающей в корки. Химическое исследование корок обнаруживает наличие в них индола, фенола, скатола, сероводорода, аммиака и жирных кислот. Симптоматология. Субъективно больной при совершенно свободном носовом дыхании ощущает мучительную сухость в носу и присутствие чего-то инородного. Эти симптомы вызывают потребность очистки носа, и больной пытается удалить пальцем скопившиеся корки. В некоторых случаях корки скапливаются в таком большом количестве, что совершенно обтурируют полость носа. Тогда наступает затруднение носового дыхания, которое быстро проходит после энергичного высмаркивания или механического удаления корок. Другим субъективным симптомом является аносмия. Больной, являясь носителем в носу зловонных корок, не ощущает их запаха (kakosmia objektiva) и узнает о нем только от окружающих. Аносмия объясняется атрофией обонятельного рецептора. Зловоние из носа достигает таких степеней, что окружающие избегают присутствия больного. Больной замечает это и сам избегает общества. Вполне понятно, что такое состояние не может не отражаться на психике больного — наступает апатия, ипохондрия. Кроме этих субъективных симптомов, связанных с состоянием полости носа, у больных появляются жалобы на заболевания со стороны соседних органов. Частым сопутствующим заболеванием являются хронические катары слизистой евстахиевой трубы, в результате чего возникают сухие катары среднего уха, вызывающие шум в ушах и понижение слуха. Озена может распространяться на слизистую глотки, гортани и трахеи. Тогда больные начинают жаловаться на сухость в горле, охриплость голоса и затруднение дыхания, особенно при обильном скоплении корок в трахее. При риноскопии обнаруживаются характерные для озены признаки — наличие зловонных корок, по удалении которых видна чрезмерно широкая носовая полость. Симптомы озены бывают настолько отчетливо выраженными, что диагностировать это заболевание не представляет каких-либо трудностей. Только в редких случаях приходится думать о дифференциации озены от других заболеваний. Озена может напоминать простой атрофический катар носа, особенно в тех случаях, когда больной является к врачу, предварительно удалив все корки и промыв нос дезодорирующим раствором. Тогда можно поставить предположительный диагноз озены на основании анамнеза — больной прежде всего предъявляет жалобы на дурной запах из носа, о котором говорят окружающие. Неприятный запах из носа может быть при третичном сифилисе, но тогда в полости носа обнаруживается гумма, язвы, дефекты кости, западение спинки носа, положительная реакция Вассермана; кроме того, запах от распадающихся тканей при сифилисе по своему характеру отличается от запаха озенозных корок. Лечение озены симптоматическое. Применяют консервативные и хирургические приемы. Консервативное лечение предусматривает устранение сухости в носу, скопления корок и дезодорацию. К таким приемам относится промывание носа и тампонада по Готштейну. Промывают нос 3% раствором перекиси водорода, раствором марганцовокислого калия или простым физиологическим раствором. Для этого пользуются специальной носовой лейкой или кружкой Эсмарха. Для того чтобы жидкость не попадала в евстахиеву трубу, промывание следует производить с осторожностью: больной наклоняет голову, слегка приоткрывает рот, и тогда промывная жидкость не заглатывается, а выливается наружу через ту или другую половину носа. Тампонада Готштейна производится врачом: носовую полость заполняют марлевым тампоном, смоченным 1-2% раствором йода в глицерине. Тампон оставляют в носу на 2-3 ч. При удалении его отходят зловонные корки, а механическое и лекарственное раздражение слизистой оболочки тампоном вызывает обильное выделение жидкой слизи. Обе приведенные процедуры вполне удовлетворяют больных. В некоторых случаях можно рекомендовать и более доступный для больных прием консервативного лечения в виде ежедневного смазывания носа 2-5% йодглицерином. Эту процедуру больные могут производить без помощи врача. В настоящее время с успехом применяется лечение хлорофиллокаротиновой пастой, изготовляемой по способу Ф. Т. Солодкого. Эта паста получается путем экстракции веществ хвои различными растворителями. Она содержит 50% бальзамических веществ, 0,13% активного каротина (провитамин А), 1,4% пигмента хлорофиллин-калия, различные жирные кислоты, углеводы, горечи, витамины D и С. Лабораторные испытания этого препарата показали, что он является бактерицидным в отношении некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий и простейших. Указанные свойства и, главным образом, дезодорирующее действие пасты и послужили основанием для использования ее при озене и атрофическом рините (К. А. Малхазова). Наиболее удобным оказалось введение в нос этой пасты в виде медикаментозных свечей (Pastae chlorofillcarotinicae 0,2; Butyri cacao 0,5; m. f. supp. D.t.d. N30 S. По одной свече в обе половины носа раз в день в течение одного месяца.) Больной вводит свечки в нижний носовой ход. Тающее при температуре тела масло какао равномерно распределяется по стенкам носовой полости, и хлорофиллокаротиновая паста медленно всасывается слизистой оболочкой. Через несколько минут дурной запах из носа исчезает, и такое состояние держится в течение 2 суток. При повторном введении пасты срок дезодорации удлиняется до 3-5 суток. Курс лечения следует проводить 4 раза в течение года. Некоторые авторы наблюдали улучшение в состоянии больных от применения физиотерапевтических процедур, например от диатермии и ионофореза. С. С. Гробштейн сообщает о хороших результатах после вдыхания ионизированного воздуха. Исходя из инфекционной гипотезы происхождения озены, зарубежные авторы применяли специфическую и неспецифическую вакцинотерапию, но ввиду малой эффективности прививок они скоро отказались от этого лечения. О действии вакцины можно судить по данным Д. И. Кордатовой: из 36 больных озеной, леченных вакциной, только у 3 наступило заметное улучшение, у 13 — незначительное, и у 20 лечение оказалось неэффективным. Особый интерес представляют хирургические приемы лечения. Сущность операций заключается в искусственном сужении полости носа. Из всех хирургических приемов наиболее консервативным является введение в подслизистую ткань жира, кости, хряща и даже аллопластических материалов. Описываем более подробно способ Экерт — Мебиуса как общепринятый. Эта операция заключается во введении под периост и перихондрий носовой перегородки пластинки губчатой кости, из которой изготавливается несколько дисков. Полученный материал предварительно вываривают в воде в течение 15 мин, а затем на 24-36 ч его помещают в 10% раствор едкого кали, после чего промывают в проточной воде в течение нескольких часов и высушивают на воздухе. Перед операцией пластический материал стерилизуют кипячением. Сама операция не представляет особых трудностей. После разреза слизистой оболочки перегородки отсепаровывают надхрящницу и надкостницу и в образованный таким образом карман вкладывают диски в таком количестве, чтобы произошло заметное сужение просвета носовой полости. Операцию заканчивают передней тампонадой носа. По материалам автора, улучшение наступает уже в ближайшие дни после операции. Отдаленные результаты этой операции приводятся А. Л. Гинзбургом. По его наблюдениям, улучшение на длительные сроки бывает в 82% случаев. Экспериментальные исследования этого автора показали, что имплантированная кость с течением времени рассасывается. Возникает сильная реакция со стороны надхрящницы и слизистой оболочки, выражающаяся в новообразовании соединительной ткани, сосудов и увеличении размеров и количества слизистых желез. Эти морфологические изменения после операции и обусловливают клиническое улучшение. За последнее время вместо кости используют пенопласт (ивалон) с последующим введением под кожу больного дезоксикортикостероидацетата как профибропластического гормона, способствующего развитию сосудов и соединительной ткани (К. Л. Хилов и А. И. Тяптин). Более радикальным хирургическим приемом является операция Лаутеншлегера, которая заключается в мобилизации медиальной стенки гайморовой пазухи и отдавливании ее к носовой перегородке. Субмукозно (долотом) медиальную стенку пазухи отделяют от передней, нижней и задней стенок и фиксируют в желаемом положении тампонадой со стороны гайморовой пазухи. В последующем мобилизованная стенка удерживается в новом положении сращением освеженных поверхностей слизистой носовой перегородки и раковин носа. Вся операция может быть произведена по типу операции Калдвелл — Люка или эндоназальным путем по Галле. Зарубежные авторы дают хорошие отзывы об этой операции.

Атрофический ринит. Изложению этой формы заболевания мы умышленно предпослали описание озены по тем соображениям, что озена представляет собой как бы разновидность атрофического катара, отличающуюся от него чрезмерно выраженной атрофией тканей полости носа и специфическим зловонием, напоминающим запах ножного пота. Вот почему все, что говорилось об этиологии, патогенезе, патологической анатомии и симптоматике озены, в известной мере относится и к простым атрофическим ринитам. Субъективно это заболевание проявляется в том, что возникает ощущение зуда, сухости в носу, заложенности носа и развивается аносмия вследствие атрофии обонятельного рецептора (anosmia essentialis). При объективном исследовании обнаруживается расширение просвета носовых ходов, особенно нижнего, вследствие атрофии нижней раковины; слизистая оболочка представляется сухой, покрытой корочками засохшей слизи. Могут быть также и симптомы заболевания соседних органов (евстахиевой трубы, носо-слезного канала, глотки, гортани). Лечение больных атрофическим катаром во многом напоминает лечение страдающих озеной. Назначается курс лечения мазями и йодглицерином. Утром и вечером больной должен вводить в нос диахилову мазь (Empl. Diachyloni 10,0, Ol. vaselini 20,0, Ol. menthae pip. gtt. III) на 5-10 мин и, кроме того, 2-3 раза в неделю посещать специалиста, который смазывает слизистую оболочку полости носа и носоглотки 2-3% йодглицерином (Jodi puri 0,1, Kalii jodati. 0,2, Glycerini 10,0, Ol. menthae pip. gtt. III). Такое лечение проводится в течение 2 месяцев и повторяется 2-З раза в год. Особенно эффективно лечение больных атрофическим ринитом хлорофиллкаротиновой пастой. В заключение следует упомянуть о так называемых ограниченных атрофических ринитах, развивающихся на месте травмы слизистой оболочки носа, вызванной ногтем пальца, химическими веществами или чрезмерно радикальными хирургическими приемами (каустикой, резекцией нижней носовой раковины). Это обстоятельство заставляет быть крайне осторожным при выборе способа операции и при наличии хотя бы слабовыраженных симптомов атрофии быть максимально консервативным.

Ложные риниты.

Под этим названием объединяются заболевания, которые по субъективным и объективным клиническим признакам напоминают острые риниты, но отличаются от них отсутствием патоморфологического субстрата воспаления. Из ложных ринитов наиболее часты вазомоторные формы, ринорея и аллергические насморки (астматический и сенной).

Вазомоторный ринит и ринорея. Вазомоторный ринит представляет собой рефлекторное явление, обусловленное действием раздражителей на различные рецепторы, заложенные в самой полости носа или в отдаленных от нее частях тела, например, при действии раздражителя на рецепторные поля искривленной носовой перегородки, при давлении полипа или инородного тела на слизистую носа, при расстройстве функций пищеварительного тракта, недоедании, длительном охлаждении ног и головы т. д. Вазомоторные риниты нередко являются выражением аллергического состояния. При этом наступает расширение кавернозных пространств слизистой оболочки носа, преимущественно носовых раковин. При риноскопии последние представляются набухшими, при зондировании их пуговчатый зонд вдавливает мягкие покровы до кости почти без всякого сопротивления. Смазывание слизистой раствором кокаина или адреналина устраняет набухлость, и размер раковин становится нормальным. Больные в основном жалуются на заложенность носа и затруднение носового дыхания. При лежащем положении на одном боку закладывает ниже расположенную полость носа. Эти симптомы могут быть временными, а при длительном действии раздражителя принимают постоянный характер вследствие паретического состояния вазоконстрикторов. Нередко вазомоторные риниты сопровождаются обильным истечением совершенно прозрачной жидкости — ринореей, зависящей от чрезмерного раздражения секреторных волокон вегетативной нервной системы. Однако ринорея может быть и как самостоятельное заболевание. В таких случаях при объективном исследовании каких-либо патологических изменений слизистой оболочки не обнаруживается. Лечение больных вазомоторным ринитом и ринореей заключается в устранении причинных факторов. Необходимо устранить патологические изменения носа: произвести резекцию носовой перегородки, удаление полипов, инородных тел, лечение придаточных пазух и т. п. Одновременно с этим следует проводить процедуры, закаливающие организм, — обтирание кожи мокрым полотенцем, физзарядку. Хорошим терапевтическим средством считается систематический прием внутрь атропина и кальция. Назначается Sol. Atropini sulfurici в разведении 1:1000 и 10% раствор хлористого кальция. Атропин принимают по 5-6 капель на рюмку воды 2 раза в день в течение 5 суток, после чего в течение следующих 5 дней следует воздержаться от приема этого препарата (кумуляция), а затем снова продолжать лечение в той же последовательности приема лекарства и отдыха от него. Раствор хлористого кальция принимается по 1 столовой ложке 3 раза в день без перерывов. Нередко такими лечебными приемами удается восстановить носовое дыхание и прекратить ринорею. В случае стойкого пареза стенок кавернозных пространств раковин носа, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, рекомендуется произвести гальванокаустику раковин носа.

Астматический и сенной насморки. Как уже было сказано, к ложным ринитам относятся астматический и сенной насморки. Астматический насморк является одним из симптомов бронхиальной астмы. Обычно он предшествует приступам этого заболевания. Сначала у больного возникает затруднение носового дыхания, обусловленное набуханием раковин; с появлением же приступа удушья наступает сужение просвета кавернозных пространств слизистой носа, и дыхание через нос становится даже чрезмерно свободным. Такое явление совпадает с наблюдениями В. К. Ламана, согласно которым при бронхиальной астме сокращение бронхов всегда сопровождается расширением периферически расположенных дыхательных путей. Для астматических насморков характерным является симптом белых и сизых пятен на слизистой оболочке носа, впервые описанный В. И. Воячеком. Местное лечение больных таким насморком бывает малоэффективным. Как симптом астматический насморк проходит по излечении основного страдания. К аллергическим насморкам относится, как уже сказано, сенной насморк, являющийся одним из симптомов сенной лихорадки. Сенной насморк представляет собой заболевание, обусловленное особой чувствительностью организма к альбуминовой фракции пыльцы растений. Белковая субстанция пыльцы действует как анафилактический фактор. По мнению Кеммерера (Kammerer), сенсибилизация происходит в детском возрасте, в более же взрослом возрасте пыльца действует как антиген, вызывая анафилактические явления. В происхождении высокой чувствительности организма к растительной пыльце известное значение имеет наследственность. По данным Спейна (Spaine) и Кука (Cooke), наследственное предрасположение наблюдается в 58,4% случаев сенной лихорадки. Это заболевание особенно распространено в Америке. По материалам Шепегреля (Scheppegrell) им страдает 1% населения. Приступы заболевания наступают при цветении клена, тополя, ивы, травы, злаков, роз и других растений. Аллергены проникают в организм человека через дыхательные пути при движении воздуха, содержащего растительную пыльцу. Клинически сенной насморк при сенной лихорадке проявляется в виде симптомов вазомоторного ринита. Субъективно больной ощущает зуд и жжение в носу, носовое дыхание становится затрудненным, появляется обильное выделение прозрачной жидкости из носа, слезотечение, недомогание и головная боль. При риноскопии обнаруживается набухлость и гиперемия слизистой оболочки, особенно носовых раковин. Заболевание может сопровождаться повышением температуры до 37-38°. Одновременно с приступами сенного насморка могут проявиться и другие аллергические заболевания, как-то: мигрень, бронхиальная астма. В диагностике сенного насморка имеет большое значение тщательно собранный анамнез (появление насморка, совпадающее по времени с цветением растений, наследственная отягощенность, наличие других аллергических заболеваний). Аллергическая природа насморка определяется также посредством специальных прививок экстракта из растительной пыльцы — производится скарификация кожи и на это место наносится экстракт пыльцы того или другого растения; реакция считается положительной в том случае, если через полчаса на месте прививки появляется участок покраснения и припухлость кожи диаметром в 0,5 см. Кожная проба может быть заменена конъюнктивальной или носовой — капли экстракта, введенные в конъюнктивальный мешок или в нос, при аллергическом состоянии больного вызывают гиперемию слизистой оболочки. Характерным для аллергического сенного вазомоторного ринита является наличие в носовой слизи эозинофилов и кристаллов Шарко — Лейдена, а также, как и при других аллергических заболеваниях, наличие гемоклазического криза Видаля (лейкопения, наступающая через 20-60 мин после приема внутрь 200 мл молока). В качестве профилактических мер рекомендуется склонным к этому заболеванию лицам выезжать во время цветения растений в местность, свободную от пыльцы, например в горные курорты или на морское побережье. В случае возникновения насморка предлагалась вакцинация экстрактом из растительной пыльцы, но ввиду больших трудностей в определении сорта растительной пыльцы, вызывающей сенной насморк, эффекта от специфической вакцины обычно не наступало. Это обстоятельство навело на мысль использовать неспецифические сыворотки в виде аутосеротерапии или лечения туберкулином. В некоторых случаях такое лечение давало благоприятные результаты. По Гаке (Hacke), предупреждение и излечение сенного насморка наступает от местного применения оптохина. Автор рекомендует за месяц до начала цветения растений после предварительной кокаинизации вводить в полость носа 2-3 раза в неделю несколько капель следующего раствора: Optochini hydrochlorici 0,25, Glycerini puri 2,0, Aq. distill. 25,0.

Острое воспаление придаточных пазух носа.

Возбудителем острого воспаления придаточных пазух носа являются различные микроорганизмы — гриппозный вирус (наиболее часто), стрептококк, стафилококк, диплококк, дифтерийная палочка и др. Чаще всего инфекция, поражая слизистую оболочку носа, проникает через естественные отверстия и в придаточные пазухи. При острых инфекционных заболеваниях (тифы, скарлатина, корь) заражение пазух может произойти и гематогенным путем. Возможен также перенос инфекции из гнойного очага — зубов верхней челюсти и особенно больших и малых коренных зубов, граничащих с гайморовой полостью. Следует упомянуть также и о прямом заносе инфекции при ранении пазух. Предрасполагающими причинами острых синуитов являются хронические заболевания слизистой оболочки носа — гиперпластические или атрофические процессы. Некоторые авторы считают, что в предрасположении существенную роль играет величина пазух, а именно: чем больше по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболеваниям. И действительно, из всех пазух чаще всего заболевает наибольшая — гайморова. Гистологическим исследованием при острых воспалениях придаточных пазух устанавливается гиперемия слизистой оболочки и инфильтрация ее полинуклеарами преимущественно вокруг сосудов и желез. Вследствие застоя в венах слизистой оболочки последняя несколько отекает. Полость пазухи заполняется экссудатом, вначале серозным, а позднее гнойным. Различают общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят повышение температуры, головные боли, понижение аппетита, местные же обусловливаются локализацией процесса.

Дата добавления: 2015-10-16