Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Выписка из медицинской карты стационарного больного № 1066/269

Читайте также:
  1. IX. Схема обследования больного с геморрагическим заболеванием.
  2. IX. Схема обследования больного.
  3. IX. Схема обследования больного.
  4. Аннотирование книг с помощью интеллект-карты
  5. Бесплатные карты и важность позиции
  6. БОГАТОВ Юрий Петрович— канд. мед. наук, доцент кафедры клинической анги- ологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последиплом- ного образования МЗ РФ
  7. Болезнь, плохое самочувствие, роль больного

Психиатрическое отделение.

 

Ф.И.О.: Азаров Василий Афанасьевич

Возраст: 09.10.1960

Национальность: саха

Домашний адрес: РС(Я), Кобяйский район, с. Куокуй, ул. Юбилейная, д. 21

Профессия, должность: не работает, инвалид II гр

Находился (ась) на стационарном лечении в ТО с 05.07.13 по 18.09.13 г. (75 к/д).

 

Диагноз: Умственная отсталость, в степени имбецильности, в следствии эпилепсии, с цереброастенически-субдепрессивным синдромом.

Поступал на плановое лечение.

Жалобы при поступлении: на периодические головные боли, слабость, плохой аппетит и настроение, повышение АД.

Из анамнеза: Родился в с. Куокуй, 4-ым ребенком из 7-и детей. ДДУ не посещал. В школе учился, окончил только 4 класса. Со слов в детстве переболел менингитом. Около 2-х лет работал трактористом. Инвалид детства, бессрочно. Холост, детей не имеет. Живет в с. Куокуй со старшим братом и сестрами. Дома ухаживает за домашним скотом и хозяйством, помогает родственникам.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции, простудные заболевания. Переболел менингитом в детстве. Болеет эпилепсией, артериальной гипертонией.

Вредных привычек нет (не курит, не пьет).

Аллергологический анамнез спокоен.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на спине в области плеч участки пигментации. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов не прослушивается. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД 150/100 мм.рт.ст., PS 78 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обоих сторон.

Неврологически: лицо слегка ассиметрично, наблюдается сглаженность носогубной складки справа. Инструкции выполняет с трудом, не понимает. Мимические пробы выполняет не в полном объеме. Со слов слышит на оба уха одинаково. Слезотечения не наблюдается. Язык подвижен, кончик языка не смещен. Двигательную сферу диагностировать также сложно, в виду не понимания инструкций. Наблюдается снижение силы мышц в правых конечностях, при ходьбе, незначительно волочит правую ногу, слегка пошатывается. В позе Ромберга слегка пошатывается. Менингеальных симптомов не наблюдается.

Психический статус: В календарном времени не ориентируется. В собственной личности ориентируется правильно. В месте нахождения частично. Наблюдается выраженное снижение интеллектуально-мнестической сферы. Ни одного заданного вопроса не ответил. Счет, чтение недоступны. Хотя в разговор вступает, говорит на якутском. Рисунки на составление рассказов не понимает. Исключение понятий по рисункам не делает. Мышление по темпу замедлено, тугоподвижное. Настроение со слов «плохое», внешне апатичен.

 

Проведенные обследования:

ОАК   ОАМ   Биохимия крови
  08.07.2013       08.07.2013       08.07.2013  
Эритроциты 3,9     Количество 200,0     Общ белок 76,0  
Hb       Цвет с/ж     Сахар 4,3  
ЦП 1,2     Уд. вес       Мочевина 4,9  
Лейкоциты 5,6     Реакция кислая     Креатинин 54,0  
с/я       Белок Отр     Холестерин 4,4  
п/я       Сахар       Билир общ 12,4  
Моноциты       Эпителий Плоск 2-3-2     Билир прям    
Лимфоциты       Лейкоциты Един     Билир непр    
СОЭ       Эритроциты       АЛАТ    
эозинофилы       Бактерии       АСАТ    
        Соли       триглицериды    
        Слизь +++     Тимол 3,0  
        Грибки            

 

  1. ФЛГ от 05.07.2013 № 1264 – норма
  2. Кал на я/г от 08.07.2013: не обнаружено
  3. Кровь на MR от 08.07.2013 – отрицательно.
  4. Анализ крови на ИФА HbsAg от 12.07.2013: отрицательно
  5. Анализ крови на ИФА Гепатит «С» от 12.07.2013: отрицательно
  6. Анализ крови на ИФА Treponema pallidum от 12.07.2013: отрицательно
  7. Анализ мокроты на КУМ от 26.07.2013 отрицательно.
  8. ЭКГ имеется без описания
  9. Невролог от 09.06.2013: энцефалопатия сложного генеза (посттравматический, сосудистый). Ст. субкомпенсации. Не исключается перенесенное ОНМК неизвестной давности.
  10. Терапевт от 31.07.2013: Гипертоничесая болзнь II степени. АГ 2 ст. р ССО 3.

 

 

Лечение: Стол №15, режим стационарный.

1. Энап 5 мг х 2 раза в день

2. Амитриптиллин 25 мг на ночь

3. Фенибут 250 мг х 3 раза в день

4. Табл глицин по 1 табл х 3 раза в день подъязычно

5. Раствор церебролизин 5,0 на физ растворе 0,9%-200

6. Табл. винпоцетин по 1 т. х 3 р.в.д.

7. Вит. В1, В12

 

Выписывается в удовлетворительном состоянии, в сопровождении родственников.

 

 

Леч. врач:________________________Плотников С.И.

Дата добавления: 2015-10-16; просмотров: 83 | Нарушение авторских прав

<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Указание сегмента сферы труда| АКТЕРЫ И ЖАНРЫ
mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.007 сек.)