Профессиональная деятельность Н.И.Пирогова

Пирогов первый среди отечественных ученых выступил с идеей пластических операций и вообще и о ринопластике, впервые в мире выдвинул идею костной пластики, опубликовав в 1854 г. работу «Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы». Его метод соединения опорной культи при ампутации голени за счет пяточной кости известен как «операция Пирогова», он послужил толчком к разработке других остеопластических операций.Предложенный Н. И. Пироговым внебрюшной доступ к наружной подвздошной артерии (1833) и нижней трети мочеточника получил широкое практическое применение и был назван его именем.

Исключительна роль Н. И. Пирогова в разработке проблемы обезболивания. Наркоз был предложен в 1846 г., а уже в следующем году Н. И. Пирогов провел широкую экспериментальную и клиническую проверку обезболивающих свойств паров эфира.Он изучил их действие в опытах на животных при различных способах введения: ингаляционном, прямокишечном, внутрисосудистом, интратрахеальном, суо-арахноидальном, а также на добровольцах, в т. ч. и на себе. Одним из первых в России (14 февраля 1847 г.), он произвел под эфирным наркозом операцию удаления молочной железы по поводу рака, продолжавшуюся всего 2,5 мин. В том же месяце впервые в мире он выполнил операцию под прямокишечным эфирным наркозом, для осуществления которого был сконструирован специальный аппарат.

Результаты 50 оперативных вмешательств, проведенных им в больницах Петербурга, Москвы и Киева, он обобщил в докладах, устных и письменных сообщениях, в т. ч. в обществеве врачей Петербурга и медсовете министерства внутренних дел, в Петербургской и Парижской академиях наук и монографической работе «Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях» (1847), имевших важнейшее значение в пропаганде нового метода в России и внедрении наркоза в клиническую практику.

В июле-августе 1847 г. Н. И. Пирогов командируется на Кавказский театр военных действий, где впервые применяет эфирный наркоз в условиях действующих войск при осаде укрепленного аула Салты. Результат был невиданный в истории войн - операции проходили без стонов и криков раненых. В Отчете о путешествии по Кавказу 1849 Н. И. Пирогов писал:”Возможность эфирования на поле сражения неоспоримо доказана. Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в присутствии других раненых, нисколько не устрашали, а, напротив того, успокаивали их в собственной участи”.

Деятельность Н, И. Пирогова сыграла заметную роль в истории асептики и антисептики, которые, наряду с обезболиванием, обусловили успехи хирургии в последней четверти XIX в.Еще до опубликования работ Л. Пастера и Дж. Листера в своих клинических лекциях по хирургии Н. И. Пирогов высказал гениальную догадку о том, что нагноение ран зависит от живых возбудителей - госпитальных миазм. Миазма, заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобно яду, пассивный агрегат химически действующих частиц, она есть существо органическое, способное развиваться и возобновляться. Из этого теоретического положения он сделал практические выводы: выделил в своей клинике специальные отделения для зараженных госпитальными миазмами, требовал отделить совершенно весь персонал гангренозного отделения врачей, сестер, фельдшеров и служителей, дать им и особые от других отделений перевязочные средства, корпию, бинты, тряпки и особые хирургические инструменты, рекомендовал, чтобы врач миазмического и гангренозного отделения обращал особое внимание на свое платье и руки.

Никто не сделал так много для становления военно-полевой хирургии, как Н.И. Пирогов – основоположник военно-полевой хирургии в России. В Севастополе во время Крымской кампании 1854-1856 гг., когда раненые поступали на перевязочный пункт сотнями, он впервые обосновал и осуществил на практикесортировку раненых на четыре группы. Первую группу составляли безнадежно больные и смертельно раненые. Они поручались заботам сестер милосердия и священникам. Ко второй относились тяжелораненые, требующие срочной операции, которая проводилась на перевязочном пункте в Доме Дворянского собрания. В третью группу определялись раненые средней тяжести, которых можно было оперировать на следующий день. Четвертую группу составляли легкораненые. После оказания необходимой помощи они отправлялись в полк. Послеоперационные больные вперые были разделены Н.И. Пироговым на две группы: чистые и гнойные. Больные второй группы помещались в специальных гангреозных отделениях – «memento mori» («помни о смерти, лат.), как называл их Пирогов.

Оценивая войну как «травматическую эпидемию», Н.И. Пирогов бул убежден,что «не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны». И он со всей страстью боролся с «тупоумием официального медицинского персонала», «ненасытным хищничеством госпитальной администрации» и всеми силами пытался наладить четкую организацию медицинской помощи раненым, что в тех условиях можно было сделать за счет энтузиазма одержимых. Такими быди сестры милосердия.

С именем Пирогова связана первая в мире государственная организация женского ухода за ранеными на театре военных действий.

В 1854 г., как только началась Крамская война, Н.И. Пирогов – «первый хирург во всей стране и европейская знаменитость» тот час же заявил о готовности «употребить все свои силы и познания для пользы армии на боевом поле». По прошествии некоторого времени совершенно неожиданно он получил приглашение явиться к Великой книгяне Елене Павловне (жене Великого князя Михаила Павловича Романова – брата Николая II), которая «взяла на себя решить его просьбу» и предложила знаменитому хирургу «свой гигантский план организовать женский уход за ранеными и больными на поле битвы».

В то время женский уход в больницах уже существовал и в Европе (диакониссы), и в нашей стране (сердобольные вдовы в Мариинской больнице, Свято-Троицкая община и др.). Однако никто не помышлял о женском уходе в полевых лазаретах и перевязочных пунктах на самом театре военных действий. «Честь введения этого учреждения в наших военных госпиталях, - писал Н.И.Пирогов, - принадлежала Великой гнягине Елене Павловне».

В октябре 1854 года Великая княгина Елена Павловна обратилась к патриотическим чувствам русских женщин и для желающих «принять на себя высокие и трудные обязанности сестер милосердия», основала на свои средства «Крестовоздвиженческую общину сестер попечения о раненых и больных воинах». Община объединила российских женщин из самых разных слоев общества, от весьма образованных (среди них были жены, вдовы и дочери титулярных и коллежских советников, помещиклв, купцов, офицеров армии и флота) до простых малограмотных женщин. Перед отправлением в Крым они проходили краткосрочную (несколько недель) подготовку в Петербургской Медико-хирургической академии. Руководство их деятельностью в Крыму было поручено академику Н.И.Пирогову.

Принимая это предложение, Пирогов «принужден был признаться, что он только раз в жизни, и то лишь поверхностно, в свое пребывание в Париже, посещая госпитали, увидел там женскую службу». Но он был убежден, что женский такт, чувствительность и нравственный контроль сестер милосердия будут более действенны против злоупотреблений госпитальной администрации, чем разгого рода официальные комиссии.

12 ноября 1854 года Н.И.Пирогов (вместе с докторами Л.Обермиллером, В.С.Сохраничевым и фельдшером И.Калашниковым) прибыл в Севастополь и сразу же начал работу в госпитале: «…с 8 часов утра до 6 часов вечера (пока не стемнеет) остаюсь в госпитале, где кровь течет реками, с лишком 4000 раненых», - писал он своей жене. В госпитале Пирогов встретил местных севастопольских женщин: «При перевязке можно видеть ежедневно трех или четырех женщин; одна из них знаменитая Дарья; одна дочь какого-то чиновника, лет 17 девочка, и одна жена солдата. Кроме того, я встречаю еще одну даму средних лет… Это – жена какого-то моряка, кажется, приходит раздавать свой или другими жертвованный чай. Дарья является теперь с медальюна груди, полученною ей от Государя, который велел ее поцеловать Великим Князьям, подарил ей 500 рублей и еще 1000, когды выйдет замуж… Под Альмою она приносила белье, отданное ей для стирки, и здесь в первый раз обнаружилась ее благородная наклонность помогать раненым. Она ассистирует и при операциях». Так писал Пирогов о Дарье (Александровне) – дочери матроса черноморского флота, которая известна в России под именем Даша Севастопольская.

Первый отряд Крестовоздвиженческой общины прибыл в Крым вслед за Н.И.Пироговым 1 декабря 1854 года, а 6 декабря Пирогов уже писал жене в Петербург: «Дней 5 тому назад приехала сюда Крестовоздвижнеческая Община Елены Павловны, числом до 30-и, и приняласьревностно за дело; если оне так будут заниматься, как теперь, то принесут, нет сомнения, много пользы. Оне день и ночь попеременно бывают в госпиталях, помогают при перевязке, бывают и при операциях, раздают больным чай и вино и наблюдают за служителями и за смотрителями и даже за врачами. Присутствие женщины, опрятно одетой и с участием помогающей, оживляет плачевную доль страданий и бедствий».

В Севастополе Н.И.Пирогов сразу же разделил сестер милосердия на несколько групп. Первая занималась сортировкой раненых по роду и степени болезни, принимала от них деньги и вещи. Сестры второй группы принимали раненых от первой группы, переносили их в смежную залу перевязочного пункта для немедленной операции и не только перевязывали больных, но и помогали врачам во время операций и при обработке ран. Третья группа сестер занималась уходом за ранеными, которых должны были оперировать на следующий день. Четвертая группа состоялаиз сестер и одного священника, занимавшихся безнадежно больными и умирающими, доставляя им последний уход и предсметрные утешения. Были сестры-аптекарши, которые готовили, хранили, распределяли и раздавали лекарства, и сестры-хозяйки, которые следили за чистотой и мсеной белья, содержанием больных и хозяйственными службами, раздавали провизию. Позднее появился особый, транспортный отряд сестер, которые сопровождали раненых при дальних перевозках.

«Горжусь тем,что руководил их благословенной деятельностью», - писал Н.И.Пирогов в марте 1855 г.

Неравномерность санитарных потерь в последующих войнах проявилась еще ярче, оказывая все большее влияние на организационные принципы построения военно-медицинской службы, на тактические приемы ее работы и боевую подготовку личного состава. Н. И. Пирогов не рассматривал боевое повреждение как простое механическое нарушение целостности тканей, он придавал большое значение в возникновении и течении боевых повреждений, общему утомлению и нервному напряжению, недосыпанию и недоеданию, холоду, голоду и другим неизбежнымнеблагоприятным факторам боевой обстановки, способствующим развитию раневых осложнений и возникновению ряда заболеваний у солдат действующей армии. Второе положение Н. И. Пирогова гласит (первое положение – война есть травматическая эпидемия): «Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и в особенности огнестрельных снарядов». Взгляды Н. И. Пирогова на хирургические вмешательства, на иревентивные операции на перевязочных пунктахи в полевых лазаретах менялись на протяжении всей его деятельности. Вначале он был решительным сторонником предупредительных операций. После тщательного анализа клинических исходов ранений, дававших особенно высокую смертность от осложнений ран гнилостными процессами, а также смертности среди больных, оперированных в больницах и в условиях частной практики, Н. И. Пирогой сделал вывод о нецелесообразности предупредительных операций на перевязочныхпунктах и о бессилии хирурга в этих условиях в борьбе за снижение смертности и инвалидности среди раненых. Ознакомившись во время русско-турецкой войны с медицинским обеспечением боевых действий войск и с постановкой хирургической работы на главных перевязочных пунктах в госпиталях и, в частности, с результатами применения листеровского метода борьбы с инфекцией при операциях, Н. И. Пирогов изменил свое отношение к роли хирургических вмешательств в профилактике осложнений огнестрельных ран. В своем последнем труде «Военно-врачебное дело» он говорил уже о двух путях развития хирургии, особенно военно-полевой выжидательно-сберегательном и активно-профилактическом. С открытием и внедрением в хирургическую практику антисептики и асептики хирургия стала развиваться по второму пути, о котором Н. И. Пирогов писал: «Для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергической деятельности на перевязочном пункте - первичные операции в небывалых доселе размерах».

Также Н.И.Пирогов ввел в большое употребление гипсовых повязок, производство резекций в видах сохранения наибольшей массы неповрежденных частей, что вытеснило ампутацию. В 1847 г. на Кавказском театре военных действий он впервые в военно-полевой практике использовал неподвижную крахмальнуюповязку при сложных переломах конечностей.

Большое значение не только для военно-полевой хирургии, но и для клинической медицины в целом имели труды Н. И. Пирогова по проблемам иммобилизации и шока.. Н. И. Пирогову принадлежит подробная характеристика патогенеза, изложение методов профилактики и лечения шока, описанная им клиническая картина шока является классической и продолжает фигурировать в руководствах и учебниках по хирургии. Он описал также сотрясение мозга, газовый отек тканей, выделил раневую чахоткукак особую форму патологии, известную теперь под названием раневое истощение.

Характерной чертой Н. И. Пирогова врача и педагога была крайняя самокритичность. Еще вначале своей профессорской деятельности он издал двухтомный труд «Анналы дерптской хирургической клиники» (1837-1839), в котором критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок рассматриваются как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Дата добавления: 2015-10-16