Выраженная стадия

На этой стадии возникают психические нарушения, вплоть до слабоумия, грубый синдром паркинсонизма, патологические рефлексы, поражение черепно-мозговых нервов, моно-, геми- или тетрапарезы. Нередко наблюдаются у пожилых и старых больных поздние эпилептические припадки из-за атеросклеротического поражения сосудов мозга.

Диагностика. Используют инструментальные и лабораторные методы исследования. На рентгенограмме черепа можно обнаружить обызвествление сосудов мозга, что косвенно говорит об атеросклеротическом процессе в сосудах мозга. Реоэнцефалография (РЭГ) доступный и безопасный метод исследования. Он показывает снижение кровенаполнение сосудов мозга и повышение сосудистого тонуса при дисциркуляторной энцефалопатии.

Экспериментально-психологические исследования (тесты) позволяют объективно подтвердить снижение умственной работоспособности, быстрой истощаемости, нарушение запоминания и др.

Ядерно-магнитный резонанс – спектроскопия – метод, позволяющий исследовать метаболизм мозга с помощью изотопов фосфора и углерода.

Позитронно-эмиссионная томография – метод, сочетающий возможности компютерной томографии и радиоизотопной диагностики. С помощью его можно получить уникальную информацию о метаболизме и кровотоке в функционально значимых зонах коры мозга.

Лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть комплексным, длительным и по существу пожизненным. Лечение включает терапию основного заболевания, прежде всего артериальной гипертензии и атеросклероза.

Из-за замедления темпов выведения лекарств их организма у пожилых назначают относительно меньшие дозы препаратов, чем людям молодого возраста.

На ранних этапах дисциркуляторной энцефалопатии в лечении большое значение имеют правильная организация труда и отдыха, устранение гиподинамии, переедания, избавление от вредных привычек.

Из медикаментозного лечения средствами выбора являются:

1.Препараты, снимающие спазм мозговых сосудов: ксантинола никотинат (компламин, теоникол) – вызывает расширение преимущественно периферических сосудов, улучшает микроциркуляцию, уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов. При длительном его применении возможно снижение уровня холестерина. Назначают по 150-600 мг 3 раза в день после еды. При лечении нередко наблюдаются снижение АД, покраснение и зуд кожных покровов.

2. Препараты, улучшающие мозговое кровоснабжение: циннаризин (стугерон) – улучшает мозговое, периферическое и коронарное кровообращение. Средняя суточная доза 0,075 – 0,15г (по 1-2 таб. 3 раза в день); кавинтон (винпоцетин) – обладает сосудорасширяющим эффектом, усиливает мозговой кровоток, улучшает снабжение мозга кислородом. Назначают по 1-2 таб. 3 раза в день. Курс лечения 1-3 мес.

3. Препараты, улучшающие метаболизм нервных клеток:
ноотропил (пирацетам) – средняя суточная доза 4,8 г; энцефабол (пиридитол) – 0,6 г; церебролизин в/в капельно по 10 мл. Курс 20-30 инъекций; гаммалон (аминалон) – 2-5 тб 3 раза в день.

4. Поливитамины (витамакс-плюс, центрум, ундевит, декамевит и др.).

5. При повышенной агрегации тромбоцитов назначают аспирин из расчёта 1мг на 1 кг массы тела 1 раз в день; курантил (дипиридамол) – по 0,025 г 3 раза в день. При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки предпочтительнее тиклид по 0,25 г 1-2 раза или тромбоасс по 0,1 г 1 раз в сутки. Лечение антиагрегантами должно быть длительным –многие месяцы. Желательно периодически 1 раз в полгода исследовать кровь на агрегацию тромбоцитов.

6. Немедикаментозное лечение: электрофорез лекарственных средств в сочетании с ЛФК и массажем. Широко используют бальнеотерапию: сульфидные, йодобромные ванны.

ЛЕКЦИЯ №10
ТЕМА «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательной системы, диагностике проблем, возникающих при этих заболеваниях, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию помощи и уходу за больными с данной патологией.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни и за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН

1. Сестринский уход при деформирующем артрозе.

2. Сестринский уход при остеохондрозе.

СУ ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ

Деформирующие артрозы объединяют группу хронических заболеваний суставов, характеризующихся преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями с признаками асептического воспаления. При артрозах в результате значительных изменений хрящевых поверхностей суживается суставная щель, вокруг сустава постепенно появляются многочисленные костно-хрящевые разрастания, блокирующие сустав. Нарастающие боли и ограничение функции сустава снижают трудоспособность человека, а многих приводят к инвалидности,

Артрозом заболевают люди в возрасте 35 – 40 лет, что нередко связано с рабочими и спортивными нагрузками. У пожилых и старых людей дегенеративно-дистрофические изменения обычно незначительны, возникают одновременно во многих суставах, но достигают наибольшей выраженности в мелких суставах кистей. Эти изменения во врачебной практике иногда ошибочно расценивают как подагру.

Преимущественно поражаются суставы нижних конечностей. На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав, на втором - коленный, на третьем – плечевой.

Чаще всего, при деформирующем артрозе поражается какой-либо один сустав, реже два одноимённых, ещё реже несколько различных суставов.

В последнее десятилетие количество больных деформирующим артрозом значительно возросло. Это связано с увеличением травм суставов, с профессиональными нагрузками, с особенностями питания и многими другими причинами.

Этиология и патогенез. Деформирующий артроз полиэтиологическое заболевание. У одних больны артроз развивается на фоне диспластически изменённого сустава: остаточных явлений врождённого вывиха бедра, вальгусной и варусной деформации коленного сустава и других дефектов суставов с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений.

Важное значение имеет острая или хроническая микротравма. Внутрисуставные повреждения, как правило, заканчиваются деформирующим артрозом.

Важное значение имеет профессиональная деятельность человека, при которой происходит суммирование множественных микротравм.

Имеет значение функциональные перегрузки сустава из-за изменения положения конечности (укорочение) или деформации позвоночника (сколиоз), и от возрастной изнашиваемости сустава.

Патологическая анатомия. Патологические изменения при артрозах всегда начинаются с поражения суставного покровного хряща. Затем в процесс вовлекаются субхондральные отделы костей и капсула сустава.

Здоровый геалиновый хрящ обладает целым рядом особых качеств: физической прочностью, устойчивостью к воздействию высоких температур, химических веществ, к воспалительным и опухолевым заболеваниям.

При деформирующем артрозе гиалиновый хрящ меняет свои свойства, теряет естественную белизну и блеск, становится мутным, жёлто-серым. Поверхностный слой разрушается.

По мере разрушения суставных хрящей происходит перестройка субхондральных отделов костной ткани. Утрачивается нормальное дифференцирование костной структуры.

Параллельно с деструкцией суставного хряща происходят процессы реактивного репаративного порядка. Под влиянием хронического раздражения появляются разрастания периферических участков суставных хрящей, находящихся вне нагрузки и питающихся за счёт круговой сосудистой сети. Возникающие хрящевые губы постепенно обызвествляются и оссифицируются. Это обезображивает сустав и ограничивает его подвижность. По сути это компенсаторный процесс, который уменьшает нагрузку на поражённые суставные поверхности.

Одновременно происходят изменения в параартикулярных тканях. Суставная капсула утолщается, фиброзный слой её становится толстым и плотным. Синовиальная оболочка также становится утолщённой, отёчной, с гипертрофией ворсинок. Ворсинки могут быть различной величины, на ножках. В коленном суставе они вдаются в полость сустава, блокируя его при движениях, что нередко приводит к неправильному диагнозу «ущемление поверхностного мениска». При выраженных артрозных изменениях мениски и крестообразные связки разволокняются и истончаются. Однако разболтанности в суставе не происходит из-за боковых костно-хрящевых разрастаний, сковывающих движения. Часто наблюдаются параартикулярные обызвествления.

Клиника.

Клиническое проявление артроза характеризуется тремя основными, постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.

В течении заболевания выделяют 3 стадии, отражающие степень деградации суставных тканей и связанные с этими изменениями клинические и рентгенологические проявления. Следует отметить, что первым признакам артроза предшествует состояние преартроза.

Преартроз (А – 0). Характеризуется предвестниками артроза - непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений в суставе нет, двигательная функция не страдает.

1 стадия артроза (А – 1) – компенсация. Для этой стадии характерны утренние боли, затем человек «расхаживается», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменён. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений, определённых для каждого сустава. За счёт синовиита сустав утолщён, но других признаков воспаления нет. Общее состояние больных хорошее. Консервативное лечение и соблюдение режима дают длительные ремиссии.

2 стадия (А – 2) - субкомпенсация. Клинические проявления более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован, движения ограничены уже во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Как правило, наблюдается атрофия мышц вышерасположенного сегмента.

3 стадия артроза (А – 3) – декомпенсация. Сустав значительно деформирован с отчётливым утолщением и расширением эпифизов, выраженной атрофией мышц всей конечности. Поражённый сустав находится в вынужденном положении. Так, в тазобедренном суставе развивается сгибательно-приводящая контрактура, в коленном – сгибательная. Все движения, вплоть до качательных, стойко ограничены и болезненны. Но анкилозы никогда не развиваются. Многие больные отмечают постоянные боли в суставе, которые нарушают функцию конечности в целом.

Диагностика.

На рентгенограммах в начальных стадиях заболевания изменения незначительны. Выявляется только сужение суставной щели за счёт стирания хряща и сближения суставных поверхностей.

Типичную рентгенологическую картину даёт заболевание с появлением костно-хрящевых губ, обезображивающих суставные концы хрящей.

В третьей стадии заболевания развивается остеопороз сочленяющихся костей. Появляются кисты, в которых костное вещество замещается соединительной тканью.

Общие показатели крови и мочи при этом заболевании, как правило, не изменяется или меняется незначительно. При обострении процесса может повышаться СОЭ и количество лейкоцитов.

Лечение.

Лечение деформирующего артроза может быть консервативным и оперативным в зависимости от стадии болезни и выраженности клинических проявлений.

Консервативное лечение должно быть направлено на устранение внешних причин, способствующих прогрессированию заболевания, т.е. на устранение производственной и бытовой травматизации, физических перегрузок

Лечение деформирующего артроза должно быть комплексным. Режим больного зависит от выраженности процесса. При обострении необходим постельный режим, но в пожилом возрасте он должен быть как можно короче. При необходимости нужно разгружать поражённый сустав т.е. пользоваться тростью, костылями.

ПОМОЩЬ ПРИБОЛИ В СУСТАВЕ.

Цель: пациент отметит уменьшение болей в суставах через 3 дня.

План сестринских вмешательств:

1. Обеспечить пациенту физический и психический покой.

2. Обеспечить вынужденное положение пациенту в постели (придать пациенту удобное положение суставам, положить подушки и валики под поражённые суставы).

3. Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом.

4. Обеспечить постановку согревающего компресса после стихания острого воспаления на область сустава (по назначению врача).

5. Провести простейший комплекс ЛФК и массаж (по назначению врача после стихания острого воспаления).

6. Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме (при изменении положения пациента – переодевание), его физической активности.

7. Провести беседу с пациентом о гиподинамии и её последствиях.

8. Провести беседу с пациентом о приёме пищи, богатой витаминами С (овощи, фрукты, соки), и ограничении соли.

9. Обеспечить выполнение назначений врача.

Местное лечение должно начинаться с обязательной разгрузки сустава. Для нижних конечностей применяют манжетное вытяжение грузом 2 – 3 кг, верхнюю конечность лучше уложить на отводящую шину или подвесить на косынке. Продолжительность вытяжения не менее 6 – 8 часов в сутки, курс 2 –3 недели. Особенно эффективна гимнастика в сочетании с лечением в плавательном бассейне или тёплыми ваннами. Улучшают кровообращение и питание тканей больного сустава массаж и различные тепловые процедуры.

Постановка согревающего компресса.

Цель: лечебная.

Оснащение: марлевая салфетка, сложенная в 6-8 слоёв; раствор для смачивания марлевой салфетки (вода комнатной температуры (20-25 градусов); спирт 40-градусный или раствор уксуса 6% (1 ч. ложка уксуса на пол-литра воды); клеёнка или компрессная бумага; вата; бинт; ножницы.

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Установить доброжелательные конфиденциальные отношения.
2. Объяснить смысл и правила поведения во время процедуры.	Компресс чаще применяется на ночь.
3. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки компресса.	Убедиться, что нет противопоказаний к постановке согревающего компресса: гнойных заболеваний кожи, гипертермии
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Наложить на кожу марлевую, хорошо отжатую салфетку, сложенную в 6-8 слоёв, смоченную одним из растворов.	Марлевая салфетка должна быть на 2 см больше очага поражения.
2. Покрыть ткань куском компрессной бумаги (клеёнки), которая на 1,5-2 см шире влажной салфетки.	Каждый последующий слой компресса увеличивается на 2 см.
3. Положить слой ваты.	Толщина слоя ваты 1,5-2 см.
4. Зафиксировать компресс бинтом.	Необходимо закрепить компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Спросить пациента о его ощущениях через 5-30 минут.	Пациент ощущает тепло, компресс не стесняет движения пациента.
2. Зафиксировать время.	Держать компресс от 6 до 12 часов, а спиртовой – 4-6 часов.
3. Проверить правильность наложения компресса, подсунув палец под прилегающий к коже слой.	При правильном наложении согревающего компресса салфетка должна оставаться влажной.
4. Снять компресс, просушить кожу.	Салфетка, сложенная в 6-8 слоёв, должна оставаться влажной и после постановки компресса.
5. Наложить сухую тёплую повязку на место постановки компресса.	Используется вата, бинт или шерстяной платок.

При обострении в массаже используется только приём поглаживания. Из тепловых процедур применяют парафин, озокерит, мазевые компрессы.

Из физиотерапевтических процедур назначают диадинамофорез новокаина, индуктотермию, фонофорез гидрокортизона, лидазы – всё в режиме слабых воздействий. В последние годы всё шире применяется лечение лазером.

Лекарственная терапия направлена на устранение болевого синдрома и воспаления. Для этого назначают нестероидные противовоспалительные средства. Индометацин 25 мг 3 –4 раза в день. Курс лечения 2 –4 недели. Бруфен 200 мг 3 раза в день. Напроксен 500 –750 мг в сутки. Для усиления эффекта этих препаратов назначают делагил 250 мгр или плаквенил 200 мгр 1 –2 раза в сутки. Курс лечения несколько месяцев. Для нормализации микроциркуляции назначают трентал, витамины В, С, Д. Назначают биогенные стимуляторы: алоэ, АТФ, стекловидное тело. Курс лечения 25 – 30 инъекций.

Для уменьшения местной тканевой гипоксии проводят оксигенобаротерапию. Больному под местной анестезией в сустав вводят 40 – 60 кубических сантиметров кислорода. Затем больного помещают в барокамеру. Давление 1 – 2 атмосферы, время 45 –60 минут. Через 3 дня процедуру повторяют. Курс лечения 3 – 4 процедуры.

Курс консервативного лечения при выраженном артрозе лучше проводить в условиях хирургического стационара в течение 3 – 5 недель. Амбулаторную или стационарную терапию желательно сочетать с санаторно – курортным лечением на Кавказских Минеральных Водах.

Хирургическое лечение показано при быстром прогрессировании заболевания, стойком болевом синдроме, контрактуре сустава в порочном положении.

СУ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеохондроз позвоночника – определенная форма дистрофически-деструктивного процесса, развивающегося при старении человека и захватывающего межпозвоночные диски, прилегающие к ним участки костной ткани тел позвонков, межпозвонковые и унковертебральные (шейный отдел) суставы.

Этиология остеохондроза окончательно не выяснена, вероятнее всего – это филогенетически обусловленные изменения соединительной ткани и ее дериватов, проявлению которых способствуют травмы, статико-динамические перегрузки, дисплазии, некоторые профессиональные и бытовые факторы, а также различные заболевания.

Клиническая картина остеохондроза у лиц пожилого и старческого возраста. У пожилых и старых людей остеохондроз практически захватывает все отделы позвоночника и протекает по смешанному типу с преобладанием тех или иных нозологических форм.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника отмечаются различной интенсивности боли в области шеи, надплечий и верхних конечностей, головные боли, шум в ушах и головокружение. При объективном обследовании выявляется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, антальгические установки головы, болезненность в области остистых и поперечных отростков позвонков и паравертебрально, при пальпации мышц и надавливании в местах прикрепления их к костям черепа, лопатке, плечевой кости и костям предплечья. Наиболее часто при остеохондрозе шейного отдела позвоночника у пожилых встречаются следующие синдромы.

Шейный прострел или миозит проявляется поверхностной разлитой болезненностью шеи, чаще в области затылка. Боль часто сочетается с ограничением подвижности в шейных отделах позвоночника, реже антальгическим наклоном головы. Определяются уплотнение и напряжение преимущественно поверхностных мышц шеи. Боль начинается внезапно, чаще во время сна или при неловком повороте, наклоне головы и проходит в течение нескольких дней.

Синдром передней лестничной мышцы сопровождается главным образом болью и сокращением мышцы и возникает при сдавлении сосудов и нервов у места прикркпления ее к первому ребру с последующими сосудистыми и неврологическими нарушениями. Наблюдаются парестезии кисти и пальцев, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия мышц плечевого пояса, нарушение потоотделения, отечность и цианоз кисти, расстройство магистрального кровообращения.

Нередко возникающие при шейном (шейно-грудном) остеохондрозе разлитые боли в левой половине грудной клетки (кардиалгия) иногда неправильно расцениваются как стенокардия. Однако при этом раздражение исходит не из нервных рецепторов сердца, а из нервного сплетения, диска и других тканей позвоночника, рефлекторно вызывая боль. Особенностью этой боли является ее длительность, отсутствие связи с физической нагрузкой или волнением, не давящий и сжимающий характер боли, а ноющий, усиливающийся при резких движениях в шейном и шейно-грудном отделах позвоночника и левой верхней конечности, что отличает ее от стенокардии. Нитроглицерин не снимает такую боль, а на ЭКГ нет признаков коронарной недостаточности. Кроме того при остеохондрозе боль усиливается при глубоком дыхании и надавливании на на пораженные сочленения и болевой синдром уменьшается с помощью тугого бинтования грудной клетки, легко купируется новокаиновыми блокадами.

Синдром позвоночной артерии развивается при сдавлении ее в костном вертебральном канале чаще всего деформированными полулунными и суставными отростками позвонков. Нарушения кровотока в позвоночной артерии всегда сочетаются с симпаталгическими болями (синдром позвоночного нерва). При постоянном сдавлении позвоночной артерии развивается хроническая недостаточность мозгового кровообращения, проявляющаяся преимущественно астеническими и вегетодистоническими нарушениями: снижение работоспособности, утомляемость, нарушение сна, часты бессонница и ослабление памяти. При периодическом сдавлении позвоночной артерии наступает преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, для которого типично развитие в определенном положении шеи, головы (сгибание, разгибание, наклоны в стороны или поворот), а также в период выполнения определенных трудовых процессов или во время сна.

Синдрому позвоночного нерва присуща острая, часто приступообразная боль в области шеи или надплечий с последующим распространением на затылок, в заушные и теменные области. Иногда боль носит распирающий, сжимающий или пульсирующий характер. При движении в шейном отделе позвоночника и головы боль усиливается. Болевой синдром часто сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, снижением слуха, глоточной парестезией, неустойчивостью в вертикальной позе, «пошатыванием» при ходьбе.

Дистрофические уплотнение мягких тканей при шейном остеохондрозе могут быть различными по величине (от просяного зерна до грецкого ореха и больше) подвижными образованиями мягкой консистенции. Локализуются они преимущественно в области шеи, надключичных ямок, локтевых суставов. Время их возникновения чаще всего связанно с обострением остеохондроза, однако нередко они являются случайными находками. Во время лечения остеохондроза или в период ремиссии дистрофические уплотнения в мягких тканях бесследно исчезают. При последующих обострениях они могут вновь появиться, в редких случаях уплотнения сохраняются в течении нескольких месяцев или лет. Боли в области дистрофических уплотнений можно ликвидировать с помощью инфильтрации окружающих тканей 0,5 – 1% раствором новокаина.

Брахиалгии - появления остеохондроза, такие, как плечелопаточный периартрит, плечевой эпиконделит, плечевой и лучевой стилоидит, а также контрактура Дюпюитрена. Плечелопаточный периартрит характеризуется спонтанными, чаще ночными болями преимущественно в области плечевого сустава, усиливающимися при лежании, движении в суставе иррадиирующими в шею, лопатку, руку, грудную клетку. Боль также усиливается при отведении, ротации плеча, при заведения и кисти за спину. При пальпации определяется боль в области ключковидного и клювовидного отростков лопатки, при надавливании на бугорки плечевой кости. Плечелопаточный периартрит часто сопровождается сгибательными и ротационными контурами плечевого сустава, трудно поддающимся лечению, для него характерна также болезненность при надавливании на надостную, дельтовидную мышцы в месте прикрепления плечевой кости. Контрактура Дюпюитрена, как правило, развивается после 40 лет и чаще локализуется в области одного, реже – двух (15 и 5) пальцев. Характеризуется длительным настроением нерезко выраженных рубцовых изменений ладонного апоневроза и малым нарушением функции пальцев.

Менее разнообразны клинические проявления дистрофически-деструктивного процесса в грудном отделе позвоночника. Дистрофически-деструктивные процессы в верхних и нижних отделах позвоночника, строение и функция которых приближается к нижнешейным и верхнепоясничным сегментам, с одной стороны, характеризуются уже описанными при остеохондрозами симптомами и синдромами, с другой – признаками, присущими только этому отделу позвоночника. К ним относятся межреберная невролгия, реберно-позвонковый и реберно-поперечный артроз, которые проявляются болями различной интенсивности, усиливающимися при интенсивном вдохе, кашле. Боли часто постоянные, реже – приступообразными. При межреберной невралгии болевые точки определяются по ходу межреберных пространств, при реберно-позвонковом артрозе боль усиливается при надавливании на ребра и локализуется преимущественно по паравертебральной линии.

При остеохондрозе в поясничном отделе выделяют следующие синдромы: поясничные прострелы (люмбаго), бедренные, большеберцовые эпикондилиты, паттелярный синдром, ахиллодинии, статические деформации стоп.

Возникновение люмбаго обычно способствуют физические напряжения, поднятие тяжестей, резкие неловкие движения. При этом болевой синдром может возникать внезапно или нарастать в течении нескольких дней. Боль усиливается при движениях в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, кашле, чихании. Определяется напряжение мышц спины с одной или обеих сторон. Такие нейродистрофические синдромы, как бедренные, большеберцовые эпиконделиты, паттелярный синдром, которые протекают преимущественно с болевым синдромом, усиливающимся при пальпации, нагрузки нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста встречаются достаточно редко.

При ахиллодинии наблюдаются болевой синдром, нарушение опорной и двигательной функции; ахиллодиния часто заканчивается костным разрастанием в месте прикрепления ахиллова сухожилия (пяточное сухожилие) к пяточной кости (верхняя пяточная шпора). Нередко выявляются отечность окружающих сухожилие тканей и болезненность при пальпации. Боль усиливается не столько при опоре, сколько при перекате стопы, особенно при перекате через носок. Походка нарушается в основном за увеличения времени опоры на всю стопу. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, подъем стопы над площадью опоры осуществляется за счет сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Аналогичные изменения развиваются в месте прикрепления длинной подошвенния связки в пяточной кости (нижняя шпора). Боль при этом локализуется в области пяточного бугра и резко усиливается при нагрузке. Походка отличается хромотой за счет уменьшение времени опоры на пораженную конечность и преимущественной нагрузки на передний отдел стопы. Характерно особенностью пяточных шпор является наибольшая выраженность клинической симптоматики в период их формирования, когда рентгенологически они еще не выявляются. При отчетливой рентгенологической картине клинические признаки менее выражены или отсутствуют.

К отсроченным и преобразованным в процессе геронтогенеза нейродистрофическим и нейрососудистым синдромам поясничного остеохондроза относятся так называемые статические деформации стоп, включающие в себя вальгусное отклонение пальца, продольное и поперечное плоскостопие.

Первыми клиническими признаками статических деформаций стоп являются утомляемость и боль в области переднего их – так называемая метатарзалгия. Боль чаще локализуется по медиальному краю стопы, в области головки1плюсневой кости, по подошвенной поверхности ее и под головкой 2 плюсневой кости. По мере ухудшения трофики прогрессирования деформации боль усиливается и распространяется на другие участки стопы. Появляются омозолелости в области 1 плюснефалагового сустава, по тыльной поверхности межфаланговых суставах пальцах, подошвенной поверхности стопы и особенно под головкой 2 плюсневой кости. Суставная сумка 1 плюснефалангового сустава, плюснефалангового сустава воспаляется, в ней накапливается выпот. Ограничивается подвижность в плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Резко нарушается функция и форма стопы: формируются разгибательные в плюснефаланговых и сгибательные контуры в межфоланговых суставах 2 – 5 пальцев, несколько реже 2 и 3 пальцы молоточкообразную форму, или образуются «пальцы – наездники» (2 или 5 палец). Ирритативно – болевой синдром распространяется на голень. Резко нарушается статистика и динамика стопы.

Лечение остеохондроза у лиц пожилого и старческого возраста. Поскольку остеохондроз является последствием развивающихся дистрофически-деструктивных процессов в позвоночнике, то и терапия его должна быть направлена прежде всего на улучшение трофики образующих и окружающих позвоночник тканей и на устранение отрицательного влияния уже измененных тканей на содержимое позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Лечение остеохондроза начинается с обеспечения максимального покоя того или иного отдела позвоночника в целях разгрузки его. Все больные с остеохондрозом должны пользоваться жесткой постелью, а при необходимости – специальными укладками. При шейном остеохондрозе наиболее удобное положение больного на боку, причем плечо должно находиться на матраце, а под голову и шею подкладывают подушку такой высоты, чтобы не было боковых изгибов в шейном отделе (чтобы голова и шейный отдел позвоночника располагались перпендикулярно предплечьям). Если больной лежит на спине, то подушка не должна способствовать излишнему сгибанию или разгибанию в шейном отделе. При болях в области грудного отдела позвоночника целесообразно 3 – 4 раза в день на 5 – 10 минут укладывать больных на спину, поместив между лопатками тугой ватный валик. Довольно часто возникает необходимость в ограничении подвижности или иммобилизации шейного отдела позвоночника.

Строгого постельного режима пожилым и старым с клиническими проявлениями остеохондроза назначать не рекомендуется; лучше применять дозированные укладки с последующим пребыванием больного на жесткой постели в удобной для него позе.

Комплексное консервативное лечение остеохондроза у пожилых и старых людей независимо от времени года следует проводить в сочетании с витаминотерапией (поливитамины по 2драже 2 раза в день после еды). По показаниям назначают также витамин В1 по 1мл 5% раствора внутремышечно и витамин В2 по 0,01г 3 раза внутрь в течение 10 – 15 дней; витамин С по 0,1 – 0,2г и никотиновую кислоту по 0,025г 3 раза в день. Для снятия болевого синдрома применяют анальгетики: реопирин по 0,25г 3 – 4 раза в день 5 – 7 дней, амидопирин 0,5г 3 – 4 раза в день; анальгин или бутадион. В тоже время следует назначать антигистаминные средства и нейролептики (димедрол, диазолин, аминазин). Показаны седативные средства (препараты брома, барбитураты, настойка валерианы), транквилизаторы (элениум, мепробамат). Нередко применяются препараты, улучшающие периферическое кровообращение – пахикарпин по 0,1г, платифилин по 0,005г 3 раза, а также падутин по 0,1мл внутремышечно в сочетании с димедролом (0,025г 2 раза в день).

При интенсивном ирритативно-болевом синдроме эффективны метиндол (0,025г 1 – 2 раза в день), индометацин (0,025г в драже 1 – 2 раза в день), пирабутол (по 1 драже 2 раза в день).

Для улучшения церебрального кровообращения назначают героцербин по 1 порошку 3 раза в день после еды, никошпан по 1 таблетке 2 – 3 раза в день, галидор по 0,05г 1 – 2 раза в день, циннаризин (стугерон) по 0,025г 3 раза в день в течение 1 – 2 месяцев, эуфилин по 0,15г 2 раза в день после еды. Для улучшения магистрального кровообращения и микроциркуляции применяют ангиотрофин (1 ампулу внутримышечно в течении 30 дней) или андекалин (20 – 40 единиц внутримышечно в течение 3 – 4 недель) в сочетании с компламином (по 0,15г 2 раза в день) или теониколом (0,15г 2 раза в день).

Важное место в комплексном консервативном лечении остеохондроза позвоночника занимает новокаиновая блокада.

В последнее время для лечения остеохондроза все чаще применяют средства, влияющие на тканевой обмен: лидаза, ронидаза, румалон. Повышая проницаемость тканей, гиалуронидаза способствует улучшению трофики, уменьшению отека, увеличению растяжимости их и рассасыванию уже образовавшейся рубцовой ткани, снижает тонус мышц. Лидазу назначают подкожно по 64 ЕД через день (на курс лечения 10 иньекций в 0,5% растворе новокаина). Ронидазу чаще всего используют при поперечном или продольном электрофорезе (до 20-25 процедур) для лечения контрактур Дюпюитрена. Румалон вводят внутримышечно: в 1-й день 0,3 мл, через 2 дня 0,5 мл, затем по 1 мл 3 раза в неделю.

При отсутствии противопоказаний назначают также электрофорез новокаина (2-5% раствора, 8-10 сеансов), затем электрофорез калия йодида, гальванический воротник по Щербаку, ультразвук или фонофорез анальгина, гидрокортизона, совкаина (6-8 процедур).

Из гидропроцедур рекомендуется назначать шалфейные, кислородные (жемчужные»), хвойно-солевые, азотно-радоновые, сероводородные ванны продолжительностью 10-15 минут при температуре 36-37. После гидротерапии пожилые и старые люди нуждаются в отдыхе в течение 1-1,5 ч.

При уменьшении болевого синдрома показаны массаж и лечебная физкультура. Вначале назначают поверхностный массаж в течение 5-6 минут, а затем переходят к более глубокому и продолжительному, но не более 12-15 минут. Проводят только массаж шеи, надплечий, спины и поясничной области в связи с частыми у пожилых и старых людей тромбофлебитами и варикозным расширением вен нижних конечностей.

ЛЕКЦИЯ №11
ТЕМА «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с заболеваниями опорно-двигательной системы, диагностике проблем, возникающих при этих заболеваниях, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию помощи и уходу за больными с данной патологией.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни и за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: - развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН

1. Сестринский уход при остеопорозе.

2. Падения в пожилом возрасте.

СУ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

Остеопороз – это системное заболевание скелета, которое характеризуется прогрессирующим снижением плотности кости и нарушением икроархитектоники костной ткани. Это приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой на протяжении жизни постоянно происходят изменения, включающие два основных процесса: разрушение старой кости и образование новой. В среднем пик костной массы формируется к 20 годам, затем наступает период относительного равновесия, а с 35 – 40 лет начинается возрастная физиологическая потеря массы кости. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов.

Состояние костного скелета человека в течении жизни зависит от трёх аспектов: достаточного поступления в организм кальция, физической активности и образования половых гормонов – причём на каждый из них влияет множество факторов, как обратимых, так и необратимых.

Этническая принадлежность (белая и азиатская расы), пол (женский), возраст, позднее начало менструаций и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость – всё это генетические и гормональные факторы риска развития остеопороза. Избыточная или недостаточная секреция большинства гормонов в любом возрасте ведёт к остеопорозу. Так, после наступления менопаузы у женщин, когда количество эстрогенов в организме снижается, потери костной ткани увеличиваются до 2-5% в год и сохраняются на таком уровне до 60 – 70 лет. Установлено, что остеопороз развивается примерно у 30 – 40% женщин старше 40 лет, а у каждой третьей женщины старше 65 лет случается хотя бы один перелом кости. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и около 2/3 75 – 80-летних людей (и мужчин и женщин) страдают остеопорозом.

Вредные привычки и неправильный образ жизни повышают риск развития остеопороза. Курение, злоупотребление алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит витамина Д в пище, длительное употребление некоторых лекарственных препаратов (преднизолон, препараты лития, тетрациклин, антацидов и других) вызывают потерю костной массы.

Этому же способствуют и некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, ревматоидный артрит, заболевания органов пищеварения, печени, почек, крови.

Лечение остеопороза представляет сложную задачу, т.к. заболевание обычно поздно диагносцируется, длительно протекает и требует участия многих специалистов: терапевтов, гинекологов, травматологов, ревматологов. Поэтому предотвращение потери массы кости является более эффективным.

Наличие одного или нескольких факторов риска развития остеопороза или появление признаков этого заболевания (уменьшение роста, появившаяся сутулость, выпадение зубов) должно стать сигналом, чтобы посетить врача. В дальнейшем, исключая и контролируя факторы риска, человек может предотвратить развитие остеопороза.

Женщине в период менопаузы, может быть назначена заместительная гормонотерапия, если нет противопоказаний. Регулярные прогулки в течении 20 минут и более в дневное время оказывают хорошее действие на состояние костей, при этом организм одновременно получает и витамин Д, который способствует усвоению кальция. Физические упражнения имеют особое значение для предотвращения переломов костей. Повышая мышечный тонус, подвижность суставов и мышц, человек становится менее восприимчивым к различным травмам. Правда, если женщина уже больна остеопорозом, для выбора адекватной физической нагрузки ей необходимо предварительно посоветоваться с врачом.

Следует отказаться от вредных привычек и бесконтрольного приёма лекарств, которые приводят к потере костной массы. Курение способствует развитию ранней менопаузы и снижает эффективность гормональной заместительной терапии. Избыток соли, большое количество белков и фосфора (которые содержатся в мясных продуктах) увеличивают выведение кальция с мочой. Избыточный приём грубоволокнистой пищи уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Кофеин стимулирует выведение кальция с мочой. Алкоголь оказывает токсическое действие на костную ткань и способствует потере костной массы.

Кальций – важнейший естественный компонент кости. Лучшим источником кальция являются продукты питания. Если этого недостаточно, то следует использовать специальные препараты кальция или пищевые добавки. При этом нужно помнить, что избыток кальция также вреден для организма.

В возрасте до 24 лет женщине необходимо потреблять 1200 мг кальция в сутки, в возрасте от 25 лет до наступления менопаузы – 1000 мг в сутки, во время менопаузы – 1200 мг, после менопаузы – 1500 мг в сутки.

Зная количество кальция, содержащихся в распространённых продуктах питания, можно легко подсчитать, достаточно ли кальция получает человек с пищей. Например, одна чашка молока содержит 300 мг кальция, чашка йогурта – 450 мг, 16 г швейцарского сыра – 270 мг, чашка варёной фасоли – 90 мг, а 48 г консервированного лосося – 170 мг кальция.

Если человек уже болен остеопорозом, в его силах уменьшить влияние этого заболевания на качество его жизни. Самыми распространёнными переломами у людей с остеопорозом являются переломы в области запястья, позвоночника и бедра.

Поэтому медицинская сестра должна дать пациенту и его близким следующие рекомендации по безопасности окружающей среды:

1. Необходимо убрать ковры и другие помехи (электрические и телефонные шнуры) в зоне перемещения человека, особенно если при движении он использует вспомогательные средства (трость, ходунки и т.п.).

2. Нужно сделать поручни в туалете и ванной комнате.

3. Следует перемещаться, придерживаясь за стену.

4. Нужно использовать только безопасную обувь (без каблука, с задником, нескользкую).

5. Следует правильно подбирать трость и быть уверенным в её исправности.

6. При использовании инвалидного кресла необходимо быть уверенным в исправности блокирующих устройств и обязательно ими пользоваться.

7. Необходимо обучить пациента безопасному использованию вспомогательных средств перемещения.

8. Нужно избегать перемещения по мокрому полу.

9. Пациенту следует использовать пандусы даже при небольших перепадах поверхностей (например, между уровнем пола в туалете и коридоре).

10. Хранить вещи, которыми пациент часто пользуется, надо в легко доступных местах.

11. Жилое помещение должно быть оборудовано хорошими осветительными приборами. Например, рядом с кроватью обязательно должна стоять ночная лампа.

12. Следует избегать любых действий, связанных с подъёмом на стул, стремянку и др.

Ещё одна мера – это обсуждение с пациентами вопросов безопасного передвижения по улице, при переходе дороги и т.п.

Пациентам преклонного возраста следует:

1. Ходить пешком или с чьей-либо помощью не менее 3 раз в день по 20 мин.

2. Перемещаться с кровати на стул и обратно с чьей- то помощью.

3. Мыть лицо, руки, туловище самостоятельно.

4. Перемещаться к краю кровати самостоятельно, но только при наличии поручней.

5. Выполнять активно – пассивные упражнения в суставах в пределах их подвижности (из-за болей в суставах пожилые люди часто ограничивают движение, что в свою очередь вызывает прогрессирование остеопороза и увеличивает риск переломов).

6. Участвуя в перемещении пациентов старшего возраста, нужно помнить о хрупкости их костей и все действия, связанные с перемещением, выполнять очень бережно. Это должны учитывать все лица, участвующие в перемещении.

ПАДЕНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ.

Падения у пожилых встречаются довольно часто: с возрастом, особенно в 80-89 лет, риск падений увеличивается. Одно или несколько падений в течение года случаются у 28-45% пожилых, а среди пациентов стационаров и домов престарелых (т.е. требующих ухода, с неврологической или соматической патологией) – у 40-60%. Осложнения при падениях отмечаются в 10-20% случаев: переломы проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков, повреждения мягких тканей, хроническая субдуральная гематома, пневмония. Летальность возрастает у пациентов, пролежавших на земле после падения 6 ч и более.

В большинстве случаев падения у пожилых обусловлены сочетанием внешних причин и имеющимися заболеваниями. В основе падений могут лежать возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, неврологические и соматические заболевания, приём некоторых лекарственных средств и внешние причины (недостаточная освещённость, крутые лестницы, обледенение тротуаров). Предрасполагает к падениям изменение походки у пожилых – она становится более медленной, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры и увеличивается период опоры на обе ноги. Нарушения равновесия у пожилых связаны не столько со старением, сколько с заболеваниями, часто клинически не проявляющимися. У большинства пожилых с «сенильной походкой» выявлялись ранее не диагностированные заболевания – миелопатия, болезнь Паркинсона, нормотензивная гидроцефалия и др.

Наиболее часто больные, предрасположенные к падениям, жалуются на головокружение. У пожилых женщин падения встречаются чаще, чем у мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку, с близкорасположенными ногами; у мужчин чаще встречаются тенденция к походке мелкими шагами, с широко расставленными ногами.

Заболевания, которые могут приводить к падениям у пожилых, многочисленны. Это такие острые состояния, как обмороки, дегидратация или кровопотери, аритмия, острые нарушения мозгового кровообращения, гипертермия. Причиной падений могут быть и различные хронические состояния: сенсорные расстройства, снижение зрения, вестибулярная дисфункция, паркинсонизм, цереброваскулярные расстройства, дисциркуляторная энцефалопатия, парезы, деменция, полинеропатии, миелопатия, лекарственные причины, артропатии, деформации стоп.

Падения могут возникать на фоне приёма снотворных, транквилизаторв, гипотензивных препаратов, диуретиков, нитропрепаротов. Наиболее частой причиной ортостатической гипотензии являются нитропрепараты, особенно при сублингвальном их приёме или в комбинации с b-блокаторами, диуретиками, при одновременном приёме алкоголя. К ортостатической гипотензии может приводить также приём антидепрессантов, нейролептиков, противопаркинсонических препаратов.

Падения чаще происходят при спуске по лестнице, вставании с кресла или постели. Способствуют падениям недостаточно внимательный уход за больными, особенно с мнестико-интеллектуальными нарушениями. Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима. К предрасполагающим факторам, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, относятся кашель, чихание, резкое изменение положения тела (при вставании). У пациента или его родственников уточняют, какие лекарства он принимал в последнее время, не было ли перерыва в приёме препаратов (особенно антиаритмических), не менялись ли дозировки, режим приёма, не назначались ли в последнее время новые лекарства.

При наличии в анамнезе падений обстоятельно выясняют условия их возникновения, сопутствующие симптомы (головокружение, судороги, аритмия), в какое время произошло падение, поведение больного сразу после происшедшего. Подобная оценка особенно важна для определения причины падений у пациентов с множественными факторами риска. Быстрое развитие потери сознания с последующим его восстановлением характерно для аритмий.

Важное значение имеет коррекция наиболее значимых внешних факторов.

Рекомендуют в ванных комнатах использовать шероховатую плитку или класть на пол коврики; линолеум покрывают предохраняющей от скольжения пастой с минимальной полировкой. Чтобы коврики не скользили по полу, их с изнанки обклеивают двусторонней липкой лентой. Не рекомендуется использовать в комнатах толстые ворсовые ковры. Следует обеспечить достаточное освещение опасных в плане падений мест: лестницы, ванной комнаты, спальни. Для уменьшения отражённого света от блестящего пола рекомендуют использовать прозрачные шторы на окнах, что не снижает освещённости. Подбирают оптимальные места для размещения искусственных источников света. Края ступеней лестницы для лучшей видимости обклеивают полосками контрастного материала. В ванных комнатах следует предусмотреть поручни для поддержки, на дно ванны можно приклеить нескользкий резиновый коврик. Следует избегать как чрезмерно высоких, так и низких кроватей, кресел, полок. Пациентам с нарушением мочеиспускания, эпизодами спутанности сознания рекомендуют в ночное время пользоваться судном.

Больному следует избегать резких движений (при внезапном телефонном звонке или звонке в дверь). Полезны специальные занятия под контролем специалиста по лечебной физкультуре с включением упражнений для нижних конечностей. Тренировки равновесия и ходьбы. С учётом повышенной хрупкости костей у пожилых упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке. Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения. Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок, По поводу заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т.д.).

Дата добавления: 2015-10-16