Осмотрите отверстие околоушного (стенонова) протока, открывающееся на слизистой оболочке средней части щеки. 2 страница

Для определения неустойчивого (есть вероятность развития вывиха) тазобедренного сустава положите большой палец медиально на малый вертел, а указательный палец на большой вертел (см. рисунок); нажмите большим пальцем кзади и кнаружи, постарайтесь ощутить движение головки бедренной кости наружу, преодолевая некоторое сопротивление, когда она соскальзывает на заднюю губу верт-лужной впадины. В норме никакого движения не ощущается. Затем нажмите указательным пальцем на большой вертел в направлении кпереди и внутрь. Определите, нет ли движения головки бедренной кости внутрь, когда она возвращается в обычное положение. В норме такого движения не должно быть. Движение в обоих направлениях известно как симптом Барлоу.

Симптом Барлоу не считается ценным для определения врождённого вывиха бедра, но указывает на необходимость наблюдения за ребёнком, так как существует вероятность вывиха.

Выраженные дефекты спинного мозга, такие, как менингомиелоцеле, легко обнаруживаются сразу после рождения, но другие дефекты могут привести к более тяжёлым последствиям, так как выражены менее чётко.

Аккуратно пропальпируйте позвоночник, особенно в пояснично-крестцовой области, для определения деформации позвонков или изменений кожного покрова (пигментные пятна, оволосение или углубления).

Расщелина позвоночника без спинномозговой грыжи (дефект тел позвонков) может сопровождаться дефектами спинного мозга (диастемато-миелия), что может приводить к нарушению функций мочевого пузыря и прямой кишки и парезу или параличу нижних конечностей.

Методика обследования	Примеры, пояснения
Дошкольный и школьный возраст
Внимательно осмотрите ребёнка спереди и сзади в различных положениях (например, когда ребёнок стоит прямо, ноги вместе, идёт, наклоняется, чтобы поднять предмет с пола, поднимается из положения лёжа на спине, достает носки ног или приседает).	При этом могут быть обнаружены различные нарушения костно-мы-шечной системы.
У детей грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз выражен сильнее.
Необходимо провести исследование на наличие тяжёлого заболевания бедренных суставов, которое сопровождается слабостью отводящих мышц бедра. Для этого следует наблюдать за ребёнком сзади, когда он переносит тяжесть тела с одной ноги на другую. Когда ребёнок стоит на непоражённой ноге, таз остаётся на том же уровне (отрицательный симптом Тренделенбурга).	Когда ребёнок стоит на поражённой ноге, таз наклоняется в непоражённую сторону (положительный симптом Тренделенбурга).
Иллюстрации воспроизведены с разрешения Chung SMR: Hip Disoders in Infants and Children, Philadelphia, Lea & Febiger, 1981
Для определения укорочения ноги при заболеваниях бедренных суставов можно сравнить расстояние между передней верхней остью подвздошной кости и медиальной лодыжкой на каждой стороне (см. с. 480).
Если вы подозреваете наличие сколиоза (см. с. 490), попросите ребёнка нагнуться вперёд и отметьте все остистые отростки чернилами; когда ребёнок медленно выпрямляется, сзади оцените симметричность лопаток, грудной клетки и бёдер. При этом обратите внимание на ровность линии, соединяющей все остистые отростки.
Нервная система
Грудной возраст
Обследование нервной системы включает оценку положения тела, активных и пассивных движений, плача, коленных, ахилловых, поискового, хватательного, тонического шейного рефлексов и рефлекса Моро. Эти исследования должны проводиться у всех новорождённых. У детей с патологическими изменениями рефлексов или риском развития заболевания ЦНС должно быть проведено неврологическое обследование.
Находки при неврологическом обследовании у детей грудного возраста, особенно в неонатальном периоде, значительно отличаются от таковых у детей более старшего возраста и взрослых.
У новорождённых ЦНС сформирована не полностью, и до дошкольного возраста функцию коры головного мозга невозможно исследовать в полном объёме. Нормальная функция ствола головного и спинного мозга не доказывает интактность коры головного мозга. Патологические нарушения функций ствола мозга и спинного мозга могут существовать без поражения коры. Специфические рефлексы (детские автоматизмы) обнаруживаются у здоровых новорождённых и исчезают в грудном возрасте.	Отсутствие рефлексов детского автоматизма у новорождённого или сохранение некоторых из них дольше предполагаемого срока могут указывать на тяжёлую патологию ЦНС.
Оцените психический статус ребёнка, наблюдая, с какой лёгкостью он переходит от состояния бодрствования к сну, насколько легко его можно успокоить, его реакцию на визуальные, звуковые и другие раздражители.
Исследование ЦНС у детей грудного возраста позволит врачу диагностировать тяжёлое заболевание, но оно малоинформативно для обнаружения кратковременных или специфических функциональных нарушений. Для неврологической оценки у детей этой возрастной группы важны такие показатели, как внешний вид ребёнка, положение его тела, активность, характер плача и возбудимость. Для оценки двигательной функции и мышечного тонуса (гипертонус или гипотония) проверьте объём активных и пассивных движений во всех суставах.	Положение тела ребёнка, указывающее на тяжёлое заболевание головного мозга, характеризуется следующим образом: постоянная асимметрия мышечного тонуса, преобладание тонуса разгибателей конечностей и постоянный поворот головы в одну сторону. Выраженное разгибание шеи, ригидность затылочных мышц, разгибание рук и ног (описто-тонус) указывают на тяжёлое поражение мозговых оболочек и ствола
У грудных детей применяют специфические координационные тесты для оценки общей и точной двигательной активности с использованием возрастных протоколов, таких, как денверский скрининговый тест развития (см. с. 566-568). Этот тест также позволяет провести оценку социальной адаптации и развития речевых навыков. Нарушение развития в двигательной сфере или в сфере общения может позволить заподозрить дефицит двигательной, чувствительной или интеллектуальной сферы. Знание возрастных показателей психического и физического развития очень важно для оценки функции нервной системы ребёнка. Исследование чувствительности у детей грудного возраста для диагностики неврологического заболевания достаточно ограничено. Пороги болевой и температурной чувствительности у грудных детей выше, чем у детей более старшего возраста, а реакция на эти раздражители относительно слабая.	головного мозга, что наблюдается при внутричерепных инфекциях или кровоизлияниях (см. рисунок).   Из: Paine RS: Neurological examination of infants and children. Pediatr Clin North Am 7:477, 1960
Для определения болевой чувствительности пальцами сожмите ладонь или стопу ребёнка. Обратите внимание, отдёргивает ли ребёнок стопу, пробуждается ли, изменяется ли выражение его лица. Для определения чувствительности не следует пользоваться иголкой. Функцию черепных нервов у детей грудного возраста исследуют так же, как и у взрослых. Уже упоминались трудности, которые могут встречаться при оценке II и VIII пар черепных нервов (ЧН II и ЧН VIII).	Если ребёнок не отдёргивает ногу или руку при болевом раздражении, то это указывает на потерю болевой чувствительности или паралич. Если у ребёнка изменяется выражение лица и меняется характер плача, но он не отдёргивает руку, то следует скорее подозревать паралич, а не потерю чувствительности. При поражении спинного мозга конечность отдёргивается рефлекторно в ответ на болевой раздражитель, но выражение лица ребёнка и характер плача при этом не изменяются.
Исследование ЧН XII достаточно простое. Ущипните ребёнка за ноздри, при этом рефлекторно открывается рот и приподнимается кончик языка.	При парезе ЧН XII кончик языка смещается в поражённую сторону.
У грудных детей кортико-спинальные пути развиты не полностью, а спинальные рефлексы (глубокие сухожильные и подошвенные рефлексы) могут быть выражены в разной степени. Их усиление или отсутствие имеет небольшое диагностическое значение, если только реакция не отличается от таковой при предыдущем обследовании.
Методы определения рефлексов сходны с таковыми у взрослых. Отличие лишь в том, что вместо неврологического молоточка вы можете использовать ваш полусогнутый указательный или средний палец. Удар производится кончиком пальца. Ногтем большого пальца можно вызывать подошвенный рефлекс.
Рефлекс Бабинского может быть обнаружен у некоторых грудных детей и иногда сохраняется до 2 лет. В то же время сгибательный рефлекс в ответ на раздражение подошвенной поверхности стопы наблюдается более чем у 90% здоровых новорождённых. Рефлекс трёхглавой мышцы обычно не вызывается до 6 мес. Быстрые ритмичные тыльные сгибания стопы в ответ на поколачивание по сухожилию (клонус стопы) часто обнаруживаются у новорождённых. В норме может наблюдаться до 80 сокращений в ответ на такой стимул (убывающий клонус стопы).	Если сокращения продолжаются (неубывающий клонус), следует заподозрить тяжёлое заболевание ЦНС.
Клонус стопы можно обнаружить также, нажав на подъём свода стопы и резко произведя тыльное сгибание.
1 Брюшные рефлексы у новорождённых отсутствуют, но появляются в течение первых месяцев жизни. В то же время анальный рефлекс у новорождённых в норме есть, и очень важно проверить его при наличиии признаков повреждения спинного мозга или подозрении на него. Положите ребёнка на спину, выпрямите ноги. Приподнимите ноги и дотроньтесь полоской бумаги до кожи перианальной области, в ответ должно произойти сокращение наружного сфинктера.	Отсутствие анального рефлекса позволяет заподозрить нарушение иннервации наружного сфинктера в результате поражения спинного мозга на уровне нижних крестцовых сегментов (или выше), например при врождённых аномалиях (расщелина позвоночника) или травмах.
Детские автоматизмы
[ Детские автоматизмы представляют собой рефлексы, имеющиеся при рождении ^1 или появляющиеся через некоторое время. Некоторые автоматизмы сохраняются только в течение нескольких недель, в то время как другие могут наблюдаться до 2 лет. Автоматизмы имеют прогностическую ценность для оценки функций ЦНС. При подозрении на дисфункцию ЦНС необходимо попытаться выявить любой из них (кроме поискового, хватательного, шейного тонического рефлексов и рефлекса Моро). Ниже описаны рефлексы автоматизма и указаны методы их выявления и прогностическая ценность. Все рефлексы автоматизма присутствуют при рождении ребёнка; если рефлекс появляется позже, это необходимо указать.
Мигательный рефлекс. Этот рефлекс исчезает на 2-м году жизни. Веки ребёнка смыкаются в ответ на раздражение ярким светом.	Отсутствие мигательного рефлекса может указывать на слепоту.
Акустический мигательный рефлекс (кохлеопальпебральный). Время исчезновения этого рефлекса может варьировать. В ответ на резкий и громкий звук ребёнок мигает.	Отсутствие акустического мигательного рефлекса может указывать на понижение слуха.
Ладонный хватательный рефлекс. Исчезает в 3-4 мес.
Голова ребёнка находится в срединном положении, руки полусогнуты. Тыльной поверхностью указательного пальца надавите на ладонь ребёнка. Ребёнок обхватит своими пальцами ваши пальцы. При этом можно сравнить рефлекс на обеих руках. Если рефлекс отсутствует или слабый, вы можете проверить его, предложив ребёнку бутылочку, так как при сосании хватательный рефлекс усиливается.	Сохранение хватательного рефлекса более 4 мес указывает на дисфункцию мозжечка. Дети первого месяца жизни сжимают ручки в кулачки. Если это продолжается на 2-м мес, то это является признаком поражения ЦНС, особенно когда ребёнок сжимает руки в кулачки и захватывает при этом свой большой палец.
Поисковый рефлекс. Этот рефлекс исчезает в 3-4 мес, но может регистрироваться и дольше во время сна.	Отсутствие поискового рефлекса указывает на тяжёлое генерализованное заболевание или заболевание ЦНС.
Голова ребёнка расположена в срединном положении, руки сложены на груди. Тихонько ударьте указательным пальцем по коже около угла рта ребёнка, а также по верхней и нижней губе по срединной линии.
В ответ рот ребёнка откроется и голова повернётся в сторону раздражения. При раздражении верхней губы происходит разгибание шеи, при раздражении кожи около нижней губы опускается нижняя челюсть. Такая реакция отмечается также при раздражении щеки ребёнка на некотором расстоянии от угла рта.
Рефлекс Таланта. Исчезает в 2 мес.
Держите ребёнка горизонтально на животе одной рукой. Проведите пальцем по спине ребёнка приблизительно в 1 см от срединной линии спины по паравертебраль-ной линии от плеча до ягодицы. Это приводит к изгибу позвоночника и туловища в сторону раздражения. В эту же сторону от клоняются плечи и таз. Из: Paine RS: Neurological examination of infants and children. Pediatr Clin North Am 7:490, I960	Рефлекс Таланта отсутствует при поперечных поражениях спинного мозга или травмах.
Вертикальное подвешивание. Исчезает после 4 мес.
В норме, когда ребёнка держат руками за подмышки, его голова находится по срединной линии, а ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.	Фиксированное разгибание и приведение ног (симптом «ножниц») указывает на спастическую параплегию или диплегию (см. с. 629).
Рефлекс автоматической ходьбы. Этот рефлекс лучше всего выявляется после 4-го дня жизни. Время его исчезновения может варьировать. Взяв ребёнка под руки сзади и большими пальцами поддерживая голову, поднесите его к столу так, чтобы тыльной поверхностью стопы он коснулся нижней поверхности стола. Следите, чтобы не произошло подошвенного сгибания стопы.	Фотография воспроизведена с разрешения Menkes JH: Textbook of Child Neurology, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1985
Фотография воспроизведена с разрешения Paine RS: Neurological examination of infants and children, in MA Perlstein [Ed.]: Symposium on Neuropediatrics. Pediatric Clinics of North America, 7:471-510, I960	.
У ребёнка происходит сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, и он ставит ногу на стол. Одна нога стоит на столе, другая делает шаг вперёд; происходит серия шагов, когда вы мягко двигаете ребёнка вперёд. Вращательный рефлекс. Время исчезновения этого рефлекса варьирует.	Рефлекс автоматической ходьбы отсутствует при парезе, а также у детей, рождённых в ягодичном предлежании.
Держите ребёнка так, чтобы его лицо было обращено к вам. Сначала поверните его в одну сторону, затем в другую. Голова ребёнка поворачивается в ту сторону, в которую вы поворачиваете ребёнка. Если вы поддерживаете голову большим пальцем, то глаза ребёнка отводятся в сторону поворота (см. рисунок на с. 592).	Голова и глаза не двигаются при наличии вестибулярной дисфункции. Это исследование позволяет диагностировать косоглазие на ранних стадиях.
Тонический шейный рефлекс. Может наблюдаться при рождении, но обычно появляется в возрасте 2 мес и исчезает после 6 мес.
Положите ребёнка на спину, поверните его голову в сторону, прижав нижнюю челюсть к плечу. На той стороне, в которую повёрнута голова, происходит разгибание руки и ноги, одновременно происходит сгибание конечностей на противоположной стороне. В норме такая «фехтовальная позиция» не должна появляться при каждом выполнении этого исследования. Повторите действия, повернув голову ребёнка в противоположную сторону.	Если тонический шейный рефлекс появляется каждый раз при его вызывании, то в любом возрасте следует рассматривать это как патологию. При тяжёлых поражениях мозга он сохраняется дольше срока предполагаемого исчезновения.
	Двусторонняя травма головного мозга приводит к гипотонии с нормальными или усиленными глубокими сухожильными рефлексами, задержке развития двигательной активности и сохранению тонического шейного рефлекса. ^:
Другие рефлексы. Два основных рефлекса образуются при участии подкорковых структур, которые ещё не находятся под тормозящим воздействием более высоких центров. Эти рефлексы вызываются при рождении и исчезают к 3-му мес жизни. Рефлекс Переса. Положите ребёнка на живот на одну вашу руку. Пальцем другой руки проведите, сильно нажимая, по остистым отросткам позвоночника снизу вверх. При этом возникают разгибание шеи и спины, подгибание ног к животу, плач и мочеиспускание. Рефлекс Переса можно использовать для сбора мочи у грудного ребёнка.	Отсутствие любого из этих рефлексов в течение первых 3 мес жизни может указывать на тяжёлое церебральное поражение, повреждение верхней части шейного отдела спинного мозга, поражение мотонейронов спинного мозга или тяжёлую миопатию.

Рефлекс Моро (рефлекс испуга). Рефлекс Моро можно выявлять несколькими способами. Ниже описано два наиболее часто используемых метода.

Возьмите ребёнка под спину на руки, поддерживая рукой голову, спину и ноги, затем неожиданно опустите руки с ребёнком на 50 см (см. рисунок).

Сохранение рефлекса Моро после 4 мес может указывать на неврологическое заболевание, а сохранение рефлекса после 6 мес является практически абсолютным признаком неврологической патологии. Несимметричная реакция верхних конечностей может указывать на гемипарез, повреждение плечевого сплетения или перелом ключицы или плечевой кости. Повреждение нижних отделов спинного мозга или врождённый вывих бедра могут приводить к отсутствию рефлекса на одной или обеих ногах.

Некоторые комбинации клинических находок у детей грудного возраста позволяют предположить определённый диагноз. У детей с гемолити-ческой болезнью новорождённых в анамнезе и выраженной желтухой новорождённых, симптомом заходящего солнца, опистотонусом и исчезновением или отсутствием рефлекса Моро можно предположить наличие ядерной желтухи.

Дата добавления: 2015-10-21