Основные принципы выбора лекарственных средств при туберкулезе. Методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии.

Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения пациентов с туберкулезом.

Для лечения применяются лекарственные препараты, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в отношении микобактерий туберкулёза:

• аминогликозиды;

• рифамицины;

• гидрозид изоникотиновой кислоты и его производные;

• полипептиды;

• ПАСК;

• пиразинамид;

• тиамиды;

• фторхинолоны;

• циклосерин;

• этамбутол.

К основным противотуберкулезным лекарственным средствам (высоко эффективным при лечении туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными штаммами микобактерий туберкулёза) относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные лекарственные средства (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, этионамид, ПАСК и фторхинолоны) применяются у пациентов с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулезным лекарственным средствам.

Основные принципы фармакотерапии:

• начало лечения на ранних стадиях заболевания, непосредственно после установления диагноза (по возможности);

• одновременное применение нескольких лекарственных средств;

• длительность лечения;

• осуществление медицинского контроля за проведением фармакотерапии.

Эти принципы обусловлены следующими особенностями туберкулезного процесса:

• при прогрессирующем заболевании происходит быстрое размножение микобактерий туберкулёза с последующим их распространением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем;

• в очаге специфического воспаления одновременно находятся несколько популяций микобактерий туберкулёза, различных по локализации и активности метаболизма:

— при активном процессе преобладают внеклеточные формы микобактерий туберкулёза с высокой степенью метаболической активности;

— в условиях продолжающегося лечения увеличивается количество фильтрирующихся и L-форм микобактерий туберкулёза, которые расположены преимущественно внутриклеточно и обладают очень низкой метаболической активностью;

• у любого пациента с впервые выявленным туберкулезом имеется небольшое количество микобактерий туберкулёза, монорезистентных к определенным противотуберкулезным лекарственным средствам (в результате спонтанных мутаций). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов бактериальных клеток, там имеются МБТ, устойчивые ко всем противотуберкулезным лекарственным средствам.

Учитывая вышеперечисленные особенности в фармакотерапии туберкулеза, выделяют 2 периода или фазы лечения.

• Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстро размножающихся микобактерий туберкулёза с высокой метаболической активностью (с учетом имеющихся лекарственно-устойчивых форм) и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости.

• В фазе продолжения лечения воздействие направлено на оставшиеся медленно размножающиеся микобактерии туберкулёза с низкой метаболической активностью, в большинстве своем расположенные внут-риклеточно. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.

Переход к фазе продолжения терапии показан после прекращения бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и наступления положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких.

В настоящее время разработаны стандартные режимы фармакотерапии противотуберкулезными лекарственными препаратами, которые применяются до получения результатов бактериологического исследования мокроты с уточнением чувствительности МБТ.

Оценка эффективности лечения.

Эффективность лечения оценивается по динамике клинико -рентгенологических изменений и данным контрольного микробиологического исследования мокроты. Возможны следующие варианты:

• эффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически, рентгенологически и микробиологически (у пациентов с МБТ+ до начала лечения). На фоне адекватного режима фармакотерапии отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, подтверждено отсутствие бактериовыделения (2-кратно на 5-м месяце и по окончании курса);

• эффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически (у пациентов с МБТ- до начала лечения);

• неэффективный курс фармакотерапии. На 5-м месяце и позднее у пациента сохраняется или появляется бак-териовыделение, отмечена отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, потребовавшая изменения режима лечения.

Развитие вторичной лекарственной устойчивости является объективным клиническим критерием неэффективно проводимой фармакотерапии. О начале формирования вторичной лекарственной устойчивости МБТ свидетельствует феномен "падения и подъема" бактериовыделения. При этом до начала лечения при микроскопии мокроты у больных определяется большое количество микобактерий туберкулёза. После начала лечения число микобактерий туберкулёза при микроскопии мокроты начинает снижаться, и к 2—3-му месяцам результат микроскопии становится отрицательным — феномен "падения". Однако к 6-му месяцу результат микроскопии мокроты вновь становится положительным — "подъем". Фактически это происходит в результате гибели чувствительных микобактерий туберкулёза и размножения лекарственно-устойчивых штаммов.

Дата добавления: 2015-10-21