Анкета практикующего

ФИО (полностью)
Электронная почта		Дата рождения
Телефон		Дата начала занятий

ВОПРОС / ОТВЕТ
1. Какими практиками вы занимались (как давно и как долго)?   Под практиками мы имеем ввиду: различные виды йоги, ци-гун, восточные единоборства, фитнесс, различные виды спорта, техники медитации и концентрации, массажные техники, психологические практики, техники работы с энергией, различные техники оздоровления организма и т.д.
2. Отметьте, пожалуйста, по 5 – балльной шкале, чего Вы ждете от занятий прежде всего (1 – наименьшие ожидания, 5 – наибольшие ожидания):
Здоровый позвоночник		Красивая осанка
Избавление от последствий стрессов		Умение расслабляться, отдыхать
Больше энергии и сил		Тонус тела
Концентрация ума		Эмоциональная стабильность
Исцеление хронических заболеваний		Повышение гибкости тела
Похудение		Развитие интуиции
Повышение иммунитета		Духовное развитие
Другое (укажите):
3. Отметьте, пожалуйста, какие из техник Вы хотели бы освоить (1- категорически не хочу, 5 – очень хочу):
Статические позы		Глубокое расслабление
Динамические упражнения		Техники массажа, целительства
Дыхательные техники		Медитации
Другое (укажите):
4. Если у вас уже был опыт занятий йогой у других инструкторов, отметьте, пожалуйста, почему вы прекратили занятия
5. Если Вы хотите еще что-то добавить перед началом занятий (например: о вашем типе питания, вашей религии или мировоззрении или чем-либо другом) пожалуйста, напишите:

У нас нет цели проводить какое-либо лечение на занятиях, но для нас важно получить ответы на несколько вопросов, связанных с состоянием Вашего здоровья.

Конфиденциальная информация

ВОПРОС	ОТВЕТ (Да/Нет)
1.Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства?
Если да, то укажите какие:
2.(Для женщин) Беременны ли Вы?
3. Есть ли у Вас какая-либо из следующих проблем со здоровьем (если да, подчеркните имеющееся): Частые головокружения, обмороки, выраженное повышенное или пониженное давление, недавние серьезные травмы, серьезные хронические заболевания, диагностированные врачом сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия, выраженная (наблюдаемая у врача) депрессия, сильный психологический стресс, астматические приступы, выраженная аллергия на запахи или пыль.
4. Что вы считаете нужным указать дополнительно по вашему самочувствию и здоровью (для того, чтобы инструктор смог наилучшим образом оптимизировать практику для вас лично)?

Я несу ответственность за правильность сообщенной мною информации.

Я обязуюсь своевременно сообщать инструктору об ухудшении моего самочувствия во время тренировок.

Я не имею противопоказаний для занятий и ответственность за свое физическое состояние на занятии беру на себя.

Подпись _____________________________ Дата «_______»___________________201___г.

Дата добавления: 2015-10-13