ЗАЯВЛЕНИЕ. Заявление о приёме

Заявление о приёме

Регистрационный номер:

И.о. ректора Алтайской государственной академии культуры и искусств Буевич Г.А.

Фамилия: __________________________ Документ, удостоверяющий личность ______________

Имя:______________________________ Серия, №, когда и кем выдан: _____________________

Отчество: __________________________ Гражданство ___________________________________

Дата рождения:_________________________________________________________________________

Место рождения:________________________________________________________________________

Проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Регион: ____________________________________Телефон(ы): _________________________________

E-mail: _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по предметам и для участия в конкурсе на

направление подготовки, (специальности):

_____________________________________________________________________________

^{указать код и наименование направления, специальности}

_____________________________________________________________________________

^{факультет}

Профиль _______________________________________________________________________________

Форма обучения:__________________

Источник финансирования: бюджетные места/места с оплатой стоимости обучения

^{нужное подчеркнуть}

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

Дисциплина	Отметка (балл)	Характер испытания	Наименование и номер документа (дата сдачи ЕГЭ, основание для тестирования)

О себе сообщаю следующие сведения:

Окончил (а):_______ году ________________________________________________________________

^{указать полное официальное название учебного заведения и его местонахождение (населённый пункт, регион)}

Вид полученного образования: ___________________________________________________________

Специальность по диплому _______________________________________________________________

Регистрационный номер диплома __________________________________________________________

Документ об образовании: ________________________________________________________________

Серия, номер: _________________________ Дата выдачи: _______________________________

Наименование Олимпиады: ______________________________________________________________

Диплом победителя/призера Олимпиады ___________________________________________________

Серия, номер: _____________________________ Дата выдачи: _________________________________

Индивидуальные достижения _____________________________________________________________

Трудовой стаж (если есть) ________________________________________________________________

Иностранный язык: ______________________________________________________________________

Общежитие: ___________________________________________________________________

При поступлении имею следующие льготы: _________________________________________________

Документы, предоставляющие право на особые права ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подаю заявление о приеме на основании соответствующего особого права ________________

только в академию и только на одну образовательную программу ^{(Подпись поступающего)}

Необходимость создание специальных условий при проведении вступительных испытаний (да / нет) _______________________________________________________________________________________

Семья: Отец:____________________________________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________________________

Мать: ___________________________________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________________________

Высшее профессиональное образование данного уровня получаю впервые: _________________ ^{(Подпись поступающего)}

Подтверждаю сведения о подачи заявлений в не более чем пять ВУЗов и не более чем по трем специальностям и (или) направлениям подготовки в академии ________________

^{(Подпись поступающего)}

С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен(а): ________________

^{(Подпись поступающего)}

С Уставом вуза, с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением), с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением), с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета, с правилами приема, с порядком зачисления, с датами завершения представления поступающими оригинала документа установленного образца на каждом этапе и на каждой стадии зачисления на места в рамках контрольных цифр, с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг, с правилами подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, дополнительных профессиональных и творческих испытаний ознакомлен(а): _______________

^{(Подпись поступающего)}

Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»: _______________

^{(Подпись поступающего, законного представителя поступающего)}

Возврат поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае предоставления оригиналов документов) обязуюсь осуществить самостоятельно в течение одного месяца __________

^{(Подпись поступающего)}

По прошествии этого срока возврат документов осуществляется через операторов почтовой связи общего пользования, возврат осуществляется только в части оригиналов документов по адресу

____________

^{(Подпись поступающего)}

С информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления, ознакомлен(а) ______________

^{(Подпись поступающего)}

Подпись ответственного лица приёмной комиссии ___________________ Дата _________________

Дата добавления: 2015-09-05