Билет 38

1.Факультативный вирусный гепатит В. Патогенез, клинические и лабораторные критерии.

Гепатит В (гепатит b, HBV) является инфекционным заболеванием печени, вызываемым вирусом гепатита В, которое может протекать от мягкой формы, длительностью в несколько недель, до серьезного хронического заболевания печени. Гепатит может быть острым и хроническим.

Острый гепатит является краткосрочной болезнью, которая возникает в течение первых 6 месяцев после воздействия вируса гепатита. Острая инфекция может привести к хронической инфекции, если организм самостоятельно не справляется с вирусом.

Гепатит В является самой частой причиной заболеваний печени. В мире насчитывается около 350 млн. носителей вируса гепатита В, из которых 250 тыс. ежегодно умирают от заболеваний печени. В нашей стране ежегодно регистрируется 50 тыс. новых случаев заболевания и насчитывается 5 млн. хронических носителей.

Гепатит В опасен своими последствиями: он является одной из основных причин цирроза печени, и главной причиной печеночноклеточного рака печени.

Гепатит В может существовать в двух формах – острой и хронической.

◦Острый гепатит В может развиваться сразу после заражения, обычно протекает с выраженной симптоматикой. Иногда развивается тяжелая опасная для жизни форма гепатита с быстрым прогрессированием заболевания, которая носит название фульминантный гепатит. Около 90-95% взрослых больных острым гепатитом В выздоравливают, у остальных процесс приобретает хроническое течение. У новорожденных острый гепатит В в 90% случаев переходит в хронический.

◦Хронический гепатит В может быть следствием острого гепатита, а может возникать изначально - при отсутствии острой фазы. Тяжесть симптомов при хроническом гепатите варьирует в широких пределах – от бессимптомного носительства, когда инфицированные люди длительное время не подозревают о заболевании, до хронического активного гепатита, быстро переходящего в цирроз.

Цирроз печени – это особое состояние ткани печени, при котором происходит формирование участков рубцовой ткани, изменяется структура печени, что приводит к стойкому нарушению ее функции. Цирроз чаще всего является следствием перенесенных гепатитов: вирусных, токсических, лекарственных или алкогольных. По разным данным активный хронический гепатит В приводит к циррозу печени более, чем у 25% больных.

Вирус гепатита В может длительно сохраняться в окружающей среде и весьма стоек к внешним воздействиям.

◦При комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев.

◦В замороженном виде может храниться 15-20 лет, в том числе в препаратах крови - свежезамороженной плазме.

◦Выдерживает кипячение в течение 1 часа.

◦Хлорирование – в течение 2 часов.

◦Обработка раствором формалина – 7 суток.

◦80% этиловый спирт обезвреживает вирус в течение 2 минут

Вирус гепатита В содержится во всех биологических жидкостях больного человека или носителя. Наибольшее количество вируса содержится в крови, сперме, вагинальных выделениях. Значительно меньшее - в слюне, поте, слезах, моче и кале инфицированного человека. Передача вируса осуществляется при контакте поврежденной кожи или слизистых с биологическими жидкостями больного или носителя.

Пути передачи вируса:

◦При переливании зараженной крови и ее компонентов.

◦При пользовании общими шприцами.

◦Через хирургические, стоматологические инструменты, а также через иглы для татуировок, маникюрные инструменты, бритвы.

◦Половой путь: при гомо- или гетеросексуальных контактах, при оральном, анальном или вагинальном сексе. При нетрадиционных видах секса риск заражения увеличивается.

◦Заражение ребенка больной матерью происходит во время рождения при контакте с родовыми путями.

◦Бытовые контакты – менее характерны. Вирус не способен передаваться через поцелуи, общую посуду, полотенца – слюна и пот содержат слишком малое для заражения количество вирусов. Однако если в слюне содержаться примеси крови, заражение более вероятно. Поэтому возможно инфицирование при использовании общих зубных щеток или бритв.

Попадая в кровь, вирусы гепатита В через некоторое время проникают в клетки печени, однако не оказывают на них прямого повреждающего воздействия. Они активируют защитные клетки крови - лимфоциты, которые атакуют измененные вирусом клетки печени, вызывая тем самым воспалительный процесс печеночной ткани.

Иммунная система организма играет не последнюю роль в развитии заболевания. Некоторые симптомы острого и хронического гепатита В обусловлены именно активацией иммунной системы.

Острый гепатит В

Половина всех зараженных вирусом гепатита В остается бессимптомными.

Инкубационный период – период от заражения до первых проявлений заболевания - длится в течение 30-180 дней (чаще 60-90 дней).

Безжелтушный период д лится в среднем 1-2 недели.Начальные проявления острого вирусного гепатита В обычно мало отличаются от симптомов простуды, поэтому часто не распознаются больными.◦ Потеря аппетита.◦Усталость, вялость.◦Тошнота и рвота.◦Иногда повышается температура.◦Боли в мышцах и суставах.◦Головная боль.◦Кашель.◦Насморк.◦Боли в горле.

Желтушный период. Первый симптом, который заставляет насторожиться – это потемнение мочи. Моча становится темно-коричневой - «цвета темного пива». Затем желтеют глазные склеры и слизистые глаз, рта, что можно определить, подняв язык к верхнему небу; пожелтение также больше заметно на ладонях. Позже желтеют кожные покровы. С началом желтушного периода общие симптомы уменьшаются, больному обычно становится легче. Однако помимо пожелтения кожи и слизистых, появляется тяжесть и боль в правом подреберье. Иногда наблюдается обесцвечивание кала, что связано с закупоркой желчных ходов.

При неосложненном течении острого гепатита выздоровление в 75% случаев наступает через 3-4 месяца от начала желтушного периода; в остальных случаях изменения в биохимических показателях наблюдаются еще дольше.

Тяжелые формы острого гепатита В

Тяжелое течение гепатита В обусловлено печеночной недостаточностью и проявляется следующими симптомами:

◦Резкая слабость – бывает трудно встать с постели◦Головокружение◦Рвота без предшествующей тошноты◦Кошмарные сны по ночам – являются первыми признаками начинающейся печеночной энцефалопатии.Обмороки, ощущения «провалов сознания»◦Носовые кровотечения, кровоточивость десен◦Появление синяков на коже◦Отеки на ногах

При молниеносной форме острого гепатита общие симптомы могут быстро завершиться комой и очень часто последующим летальным исходом.

Хронический гепатит В

В тех случаях, когда хронический гепатит не является исходом острого, начало заболевания происходит постепенно, болезнь появляется исподволь, часто больной не может сказать, когда появились первые признаки заболевания.

◦Первым признаком гепатита В является утомляемость, которая постепенно нарастает, сопровождается слабостью и сонливостью. Часто больные не могут проснуться по утрам.

◦Наблюдается нарушение цикла сон-бодрствование: сонливость в дневное время сменяется ночной бессонницей.

◦Присоединяется отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, рвота.

◦Появляется желтуха. Так же как и при острой форме, сначала происходит потемнение мочи, затем – пожелтение склер и слизистых, а потом – кожных покровов. Желтуха при хроническом гепатите В носит стойкий или рецидивирующий (периодически повторяющийся) характер.

Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, однако как при бессимптомном течении, так и при частых обострениях могут развиваться многочисленные осложнения и неблагоприятные последствия гепатита В.

Чем моложе возраст, тем опаснее заразиться гепатитом В. Частота перехода острого вирусного гепатита В в хронический напрямую зависит от возраста.

◦ У новорожденных – 90%.

◦У детей, инфицированных в возрасте 1-5 лет – 30%.

◦У детей, инфицированных в возрасте старше 5 лет – 6%.

◦У взрослых – 1-6% случаев.

Профилактика гепатита В

◦Безопасный секс: использование презервативов помогает избежать заражения, однако даже при правильном использовании презерватива он никогда не защищает на 100%.

◦Никогда не использовать общие иглы при различного рода инъекциях.

◦При накалывании татуировок, пирсинге необходимо быть уверенным в качественной стерилизации инструментов, убедиться, что мастер использует одноразовые перчатки.

◦Использовать только личные инструменты для маникюра.

◦Не пользоваться общими зубными щетками, бритвами.

◦Провести анализ на гепатит В при планировании беременности.

Вакцинация

Обязательная вакцинация. С недавнего времени вакцинация против гепатита В была включена в обязательный календарь прививок. Новорожденные наиболее чувствительны к вирусу гепатита В – в случае инфицирования в этом возрасте, риск приобретения хронической формы гепатита В составляет 100%. В то же время иммунитет, создаваемый вакциной в этот период жизни, наиболее стойкий. Рекомендовано прививать новорожденного еще в родильном доме, затем через 1 месяц после первой прививки, и через 6 месяцев после первой прививки (так называемая схема 0-1-6). При пропуске очередной инъекции следует помнить о допустимых интервалах - 0-1(4)-6(4-18) месяцев. Однако если были пропущены допустимые интервалы, необходимо продолжать вакцинацию по схеме, как если бы пропуска не было. Если вакцинация проведена по стандартной схеме, повторная вакцинация обычно не требуется, поскольку иммунитет сохраняется по меньшей мере в течение 15 лет. Для определения, насколько долго сохраняется иммунитет в течение жизни, необходимы дальнейшие исследования – ведь вакцинация начала применяться относительно недавно. Только после проведения всего курса вакцинации, достигается почти 100%-ый иммунитет. Около 5% общей популяции не отвечает на вакцинацию, в этих случаях следует использовать другие виды вакцин против гепатита В.

Способ введения:

Вакцина вводится внутримышечно в боковую поверхность бедра детям до 3-х лет и в плечо детям старше 3-х лет и взрослым.

Экстренная профилактика гепатита В

Экстренная профилактика необходима в тех случаях, когда контакт с вирусом уже состоялся, и требуется немедленная защита: после полового контакта с носителем вируса гепатита В, а также при рождении ребенка у инфицированной матери.

Кроме того, экстренную профилактику применяют при предполагаемом контакте с вирусом: при планировании большой операции, планировании беременности, при появлении в семье носителя вируса гепатита В.

Для экстренной профилактики применяют экстренную вакцинацию, которая проводится по особой схеме. При необходимости немедленной защиты на короткий срок можно использовать профилактику иммуноглобулином против гепатита В.

Экстренная вакцинация проводится по схеме: 0-7-21-12. Первая прививка должна быть сделана в первые 12-24 часа, затем на 7 сутки, затем на 21 сутки и последняя инъекция – через 12 месяцев после контакта.

Осложнения при гепатите В

◦Печеночная энцефалопатия является следствием недостаточной функции печени, ее неспособности обезвреживать некоторые токсичные продукты, которые при накоплении могут оказывать негативное влияние на головной мозг.Первыми признакам печеночной энцефалопатии являются сонливость днем, бессонница ночью; затем сонливость приобретает постоянный характер; кошмарные сновидения. Затем наступают нарушения сознания: спутанность, беспокойство, галлюцинации. При прогрессировании состояния развивается кома - полное отсутствие сознания, реакций на внешние раздражители с прогрессивным ухудшением функции жизненно-важных органов, что связано с полным угнетением центральной нервной системы – головного и спинного мозга. Иногда при молниеносной форме гепатита кома развивается сразу, иногда при отсутствии других проявлений заболевания.

◦Повышенная кровоточивость. Печень является местом образования многочисленных факторов свертывания крови. Поэтому при развитии печеночной недостаточности, происходит также недостаточность факторов свертывания. В связи с этим наблюдается кровоточивость разной степени выраженности: от кровотечений из носа и десен до массивных желудочно-кишечных и легочных кровотечений, которые могут привести к летальному исходу

◦Острый гепатит В при тяжелом течении может осложняться отеком головного мозга, острой дыхательной или почечной недостаточностью, сепсисом.

Поздние осложнения при гепатите В

Исходы хронического гепатита В могут быть самыми неутешительными.

◦Цирроз печени – развивается более, чем у 25% больных хроническим гепатитом В.

◦Гепатоцеллюлярный рак – это первичный рак печени – злокачественная опухоль, источником которой служат клетки печени. 60-80% всех случаев возникновения гепатоцеллюлярной карциномы связаны с вирусным гепатитом В.

Геапатит В: HBsAg (поверхностный антиген HBV) маркирует инфицированность HBV; HBeAg (ядерный «е» -антиген HBV) указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекциозность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса; HBcAg (ядерный «core» антиген HBV) маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется; анти-HBc (суммарные антитела к HbcAg) важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепа-титах, определяют HBcAb без разделения на классы; IgM анти-HBc (антитела класса IgM к ядерному антигену) один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени; анти-Hbe (антитела к «е» антигену) может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение — мутантная форма HBV); анти-HBs (протективные антитела к поверхностному антигену HBV) указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител; обнаружение же антител в первые недели ГВ прогнозирует развитие гипериммунного варианта фуль-минантного ГВ; HBV-DNA (ДНК вируса ГВ) маркер наличия и репликации HBV

Медикаментозное лечение с гепатитом В

◦Основу лечения составляет дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение определенных растворов для ускорения выведения токсинов и восполняет потерянную с рвотой и поносом жидкость.

◦Препараты для снижения всасывательной функции кишечника. В кишечнике образуется масса токсинов, всасывание которых в кровь при неэффективной работе печени крайне опасно.

◦Интерферон α – противовирусное средство. Однако эффективность его зависит от скорости размножения вируса, т.е. активности инфекции

Другие методы лечения, в том числе различные противовирусные препараты, обладают ограниченной эффективностью при большой стоимости лечения.

Хирургическое лечение с гепатитом В

В терминальной стадии хронического гепатита В, при отсутствии активного процесса, единственное средство, которое может помочь – это трансплантация (пересадка) печени. Самая большая сложность для выполнения этой операции – это поиск подходящего донора.Существует два способа получения донорских органов - при посмертном донорстве, когда печень изымается у трупа после констатации смерти мозга, и при использовании фрагмента печени живого донора, являющегося родственником больному.Однако далеко не всегда родственники могут стать донорами, для этого необходимо совпадение целого ряда показателей.

Фульминантный гепатит - особая клиническая форма острого гепатита, возникающая в результате субмассивного или массивного некроза печени, вызванного этиологическим агентом, и характеризующаяся комплексом клинико-биохимических симптомов прогрессирующей печеночной недостаточности.

2. Клинические показания и тактика лабораторного обследования больного ВИЧ инфекцией.

ПЕРЕЧЕНЬ показании для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции:

1.Больные по клиническим показаниям

◦лихорадящие более 1 мес;

◦имеющие увеличение лимфоузлов двух или более групп свыше 1 мес;

◦с диареей, длящейся более 1 мес;

◦с необъяснимой потерей массы тела на 10% и более;

◦с затяжными и рецидивирующими пневмониями пли пневмониями, не поддающимися обычном терапии;

◦с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;

◦с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;

◦с ворсистой лейкоплакией языка;

◦с рецидивирующей пиодермией;

◦с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии.

2.Больные с подозрением пли подтвержденным диагнозом: ◦с наркоманией (парентеральный путь введения наркотиков);

◦с заболеваниями, передающимися половым путем;

◦с саркомой Капоши;

◦с лимфомой мозга;

◦с Т-клеточным лейкозом;

◦с легочным и внелегочным туберкулезом;

◦с гепатитом В, HВs-антигеноносительством (при постановке диагноза и через б мес);

◦с заболеваниями, обусловленными цитомегаловирусом;

◦с генерализованными или хроническими формами инфекции, обусловленными вирусом простого герпеса;

◦с рецидивирующим опоясывающим лишаем у лиц, моложе 60 лет;

◦с мононуклеозом (через 3 мес после начала заболевания;

◦с пневмоцистозом (пневмонии);

◦с токсоплазмозом (центральной нервной системы);

◦с криптококкозом (внелегочным);

◦с криптоспоридозом;

◦с изоспорозом;

◦со стронгилоидозом;

◦с гистоплазмозом;

◦с кандидозом пищевода, бронхов, трахеи или легких;

◦с глубокими микозами;

◦с атипичнымн микобактериозами;

◦с прогрессирующей очаговой лейкоэнцефалопатией;

◦с анемиями различного генеза.

3.Беременные - в случае забора абортной или плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.

Примечание: В соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (от 30 марта 1995 г.) принудительное обследование на ВИЧ запрещается. Отметку о согласии больного на обследование на ВИЧ необходимо делать в истории болезни или медицинской книжке.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат:

1.доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов - при каждом взятии донорского материала;

2.лица, занятые следующими видами деятельности: ◦обследованием на ВИЧ-инфекцию;

◦исследованием крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;

◦работой с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

Для уточнения стадии клинического течения ВИЧ-инфекции и выяснения степени иммунодефицитного состояния больным (инфицированным) проводят следующие иммунологические тесты:

1.Определение в крови абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD4+- и СD8+-субпопуляинй) с расчетом индекса дифференцировки лимфоцитов CD4/СD8.

2.Определение реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) с аллергенами и митогенами в кожных пробах in vivo.

3.Постановка реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) - оценка функции Т-лимфоцитов.

4.Постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) - оценка функции Т-хелперов.

5.Определение концентрации иммуноглобулинов классов IgА, М, G и D в сыворотке крови.

6.Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Установление собственно факта зараженности ВИЧ-инфекцией (то есть выявление ВИЧ-инфицированных) в свою очередь также включает в себя два этапа:

I этап - иммуноферментный анализ (ИФА): метод ИФА является скрининговым (отборочным) - отбор предположительно инфицированных лиц, то есть его целью является выявление подозрительных лиц и отсеивние здоровых лиц; антитела к ВИЧ выявляют с помощью других антител к искомым антителам (антитела против других антител). Эти «вспомогательные» антитела метят ферментом. Все скрининговые тесты обязаны быть высокочувствительными, чтобы не пропустить больного. Из-за этого их специфичность не очень высокая, то есть ИФА может дать положительный ответ («вероятно болен») у неинфицированных людей (например, у больных аутоиммунными заболеваниями: ревматизм, системная красная волчанка и др.). Частота ложноположительных результатов при использовании различных тест-систем колеблется от 0,02 до 0,5%. Если у человека ИФА дало положительный результат, то для подтверждения факта инфицирования ВИЧ необходимо обследоваться дальше. При проведении ИФА в 3 - 5% случаев возможны ложноотрицательные результаты - если инфицирование произошло относительно недавно и уровень антител еще очень низкий, или в терминальной стадии болезни, характеризующейся тяжелым поражением иммунной системы с глубоким нарушением процесса антителообразования. Поэтому при наличии данных, свидетельствующих о контакте с инфицированными ВИЧ обычно проводят повторные исследования через 2 - 3 месяца.

II этап - иммуноблоттинг (в модификации Western Blot, вестерн-блот): является более сложным методом и служит для подтверждения факта инфицирования. Этот метод выявляет не комплексные антитела к ВИЧ, а антитела к отдельным его структурным белкам (p24, gp120, gp41 и др.). Результаты иммуноблоттинга считаются положительными, если выявляются антитела хотя бы к трем белкам, один из которых кодируется генами env, другой - генами gag, третий - генами pol. Если обнаруживаются антитела к одному или двум белкам, результат считается сомнительным и требует подтверждения. В большинстве лабораторий диагноз ВИЧ-инфекции ставится, если одновременно выявляются антитела к белкам р24, р31, gp4l и gpl20/gp160. Суть метода: вирус разрушают на компоненты (антигены), которые состоят из ионизированных аминокислотных остатков, а потому все компоненты имеют отличающийся друг от друга заря; затем с помощью электрофореза (электрического тока) антигены распределяются на поверхности полоски - если в исследуемой сыворотке есть антитела к ВИЧ, то они будут взаимодействовать со всеми группами антигенов, а это можно выявить.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В основе развития СПИДа лежит, в первую очередь, разрушение Т-лимфоцитов-хелперов, маркируемых моноклональными антителами - кластерами дифференцировки – как CD4. В связи с этим проведение диагностики и наблюдение за прогрессированием заболевания невозможно без контроля субпопуляции Т-хелперов, который наиболее удобно осуществлять с помощью лазерного клеточного сортировщика.

При слабо выраженной ВИЧ-инфекции количество Т-лимфоцитов - чрезвычайно вариабельный показатель. В целом, снижение числа клеток CD4 (абсолютное и относительное) обнаруживается у лиц, ВИЧ-инфицирование которых произошло не менее года назад. С другой стороны, на ранних стадиях инфекции нередко оказывается резко повышенным число Т-супрессоры (CD8) как в периферической крови, так и в увеличенных лимфоузлах.

При выраженном СПИДе абсолютное большинство больных имеет сниженное общее число Т-лимфоцитов (менее 1000 в 1 мкл крови, в том числе лимфоцитов CD4 - менее чем 22 в 1 мкл, тогда как абсолютное значение содержания CD8 остаётся в пределах нормы). Соответственно, резко снижается соотношение CD4/ CD8. Ответ Т-лимфоцитов in vitro на стандартные антигены и митогены снижается в строгом соответствии с относительно сниженным числом CD4.

Для поздних стадии СПИДа характерны общая лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения (соответственно, снижение числа лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов), анемия. Эти изменения могут быть следствием центрального угнетения кроветворения за счёт поражения кроветворных органов вирусом, а также - аутоиммунного разрушения клеточных субпопуляции на периферии. Кроме того, для СПИДа характерно умеренное увеличение количества гамма-глобулинов с доминирующим увеличением содержания IgG. Больные с выраженными симптомами СПИДа нередко имеют повышенный уровень IgA. На некоторых стадиях заболевания существенно повышается уровень таких маркёров СПИДа, как β1-микроглобулин, кислотостабильный α-интерферон, α1-тимозин. То же происходит с секрецией свободного неоптерина - метаболита макрофагов. Пока не представляется возможным оценить относительную значимость каждого из перечисленных тестов, число которых постоянно возрастает. Поэтому их следует рассматривать во взаимодействии с маркёрами ВИЧ-инфекции как иммуновирусологического, так и цитологического характера. Для клинического анализа крови характерны лейкопения, лимфопения (соответственно, снижение числа лейкоцитов и лимфоцитов).

Дата добавления: 2015-09-05