Задача 5. Больная 73 года сутки назад внезапно появилась резкая слабость

Больная 73 года сутки назад внезапно появилась резкая слабость, потливось, головокружение. Некоторое время отмечала затруднение речи и движений в левой половине тела. Объективно: В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, ритмичны, ЧСС- 80 в минуту, АД – 190/90 мм рт. ст. По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС – 80 в минуту, куполообразный подъём сегмента ST на 5 мм над изолинией, зубцы QS в отведениях V1-V4.

Вопросы:

1.Сформулировать диагноз.

2. Указать вариант клинического течения заболевания.

3.Написать план обследования

4. Написать план лечения.

5. Показан ли тромболизис?

Задача 6.

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД - 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Какие изменения ЭКГ ожидаются?

3. В БИТе начато лечение: дроперидол, фентанил, нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин, клофелин. Укажите неправильное (избыточное) лечение.

4. Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление. Какие исследования не нужны, какие обязательные не назначены?

5. Со 3-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД - 160/95 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение наиболее показано?

Ответы на ситуационные задачи.

Ответы на задачу 1:

1.ИБС. Острый нижний инфаркт миокарда.

2. Да, т.к. инфаркт с подъёмом сегмента ST.

3.Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина Т или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, калий, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи.

4. Лечение: обезболивание, строгий постельный режим, антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы, тромболитики (при невозможности выполнения ангиопластики), прямые антикоагулянты, ингибиторы АПФ, статины.

5. Борьба с факторами риска (курение, дислипидемия, артериальная гипертония, гипергликемия и др.)

Ответы на задачу 2:

1.Дать разжевать 325 мг аспирина, нитоглицерин под язык, клопидогрел 4 таб. внутрь, обезболивание, бета-блокаторы внутрь, госпитализация.

2. «ИБС. Острый коронарный сидром» или «ИБС. Вероятный острый без подъёма сегмента ST инфаркт миокарда с локализацией на нижней стенке».

3. Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, калий, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи, креатинин.

4. Лечение: обезболивание, строгий постельный режим, антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы, прямые антикоагулянты, статины.

5. В случае рецидивирования ангинозных болей в стационаре.

Ответы на задачу 3:

1.ИБС. Острый боковой инфаркт миокарда.

2.Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи, креатинин.

3. Лечение: обезболивание, строгий постельный режим, антиагреганты, ингибиторы АПФ, нитраты, бета-блокаторы, тромболитики, прямые антикоагулянты, статины.

4. Как можно раньше.

5. Стационарный, санаторный, поликлинический (диспансеризация).

Ответы на задачу 4:

1. ИБС. Острый боковой инфаркт миокарда.

2. Обследование: ЭКГ в динамике, 2-х кратное определение тропонина или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи, креатинин, калий.

3. Лечение: обезболивание, строгий постельный режим, антиагреганты, ингибиторы АПФ, нитраты, бета-блокаторы, прямые антикоагулянты.

4. Нет, т.к. с момента возникновения болей прошло более 12 часов.

5. Да, т.к. на ЭКГ подъём сегмента ST.

Ответы на задачу 5:

1.ИБС. Острый трансмуральный передний инфаркт миокарда.

Гипертоническая болезнь III степени, риск IV.

2. Церебральный вариант.

3.Обследование: ЭКГ в динамике, определение тропонина или кардиоспецифических ферментов, анализ крови в динамике, сахар крови, уровень общего холестерина и его фракций, общий анализ мочи, креатинин, калий.

4. Лечение: первые дни ограничить двигательный режим, антиагреганты, ингибиторы АПФ, нитраты, бета-блокаторы, прямые антикоагулянты.

5. Нет, т.к. с момента возникновения болей прошло более 12 часов.

Ответы на задачу 6:

1. ИБС. Острый коронарный синдром. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда.

2. Изменения сегмента ST.

3. Строфантин - так как противопоказан при инфаркте, к тому же отсутствуют признаки сердечной недостаточности; клофелин - АД в пределах пограничных цифр; кроме того, одновременно применяется нитроглицерин и нейролептаналгезия, действующие гипотензивно.

4. Не нужны: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности, не проводится инфузионная терапия. Мочевина и билирубин - нет показаний. Не назначены - АсАТ (более существенно для диагноза, чем АЛТ), МВ КФК или тропонин; свертываемость крови.

5. Обезболивание, -блокаторы, аспирин, клопидогрел, ингибиторы АПФ.

6. Перечень практических умений по изучаемой теме:

1. Уметь собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с инфарктом миокарда.

2. Записать ЭКГ

3. Уметь расшифровать ЭКГ при инфаркте миокарда.

4. Уметь назначить лечение больному с инфарктом миокарда.

5. Вечерний обход

Знать

1. Клинические проявления инфаркта миокарда.

2. Лабораторные изменения при инфаркте миокарда.

3. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.

4. Медикаментозные методы лечения инфаркта миокарда.

5. Хирургические и эндоваскулярные методы лечения инфаркта миокарда.

Уметь

1. Собрать анамнез.

2.Оценить результаты физикального обследования.

4. Оценить результаты ЭКГ и коронарографии.

5. Сформулировать синдромы и диагноз инфаркта миокарда.

6. Наметить план обследования и лечения конкретного больного.

Дата добавления: 2015-09-06