Статистика как инструмент доказательной медицины

Одним из важнейших инструментов доказательной медицины является статистика.

Медицинская общественность долго не желала признавать этих достижений, отчасти потому, что статистика приуменьшала значение клинического мышления. Подобный подход ставил под сомнение компетентность врачей, опирающихся на постулаты неповторимости каждого больного, и, следовательно, неповторимости выбранной терапии. Особенно это было заметно во Франции — стране, которая подарила миру множество исследователей, изучавших проблемы вероятности: Пьера де Ферма, Пьера-Симона Лапласа, Авраама де Муавра, Блеза Паскаля и Симеона Дениса Пуассона. В 1835 г. уролог Ж. Сивиаль опубликовал статью, из которой следовало, что после бескровного удаления камней мочевого пузыря выживают 97% больных, а после 5175 традиционных операций выжили только 78% больных. Французская академия наук назначила комиссию врачей, для того, чтобы проверить данные статьи Ж. Сивиаля. В отчёте этой комиссии было высказано и обосновано мнение о нецелесообразности применения статистических методов в медицине: «Статистика, прежде всего, отрешается от конкретного человека и рассматривает его в качестве единицы наблюдения. Она лишает его всякой индивидуальности для того, чтобы исключить случайные влияния этой индивидуальности на изучаемый процесс или явление. В медицине такой подход неприемлим». Однако, дальнейшее развитие медицины и биологии показало, что в действительности статистика является мощнейшим инструментом этих наук.

Отрицательное отношение к использованию статистики в медицине культивировалось и в СССР в период лысенковшины. После августовской сессии ВАСХНИЛ 1948г. гонению подверглась не только генетика, но и статистика, как один из основных инструментов генетики. В 50-е годы 20 века ВАК СССР даже отказывала в присуждении учёных степеней кандидата и доктора медицинских наук под предлогом использования в диссертациях «буржуазной» статистики.

К середине 19 века «… уже были разработаны основные принципы статистики и известно понятие вероятности событий. В книге «Общие принципы медицинской статистики» Жюль Гавар применил их к медицине. Эта книга замечательна тем, что в ней впервые подчеркивалось, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим должен основываться не только на умозрительном заключении, но вытекать из результатов, полученных в процессе непосредственного наблюдения достаточного количества больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Можно сказать, что Гавар фактически разработал статистический подход, на котором в наши дни основывается доказательная медицина.

Появлению доказательной медицины, как направления медицинской науки и практики, способствовали две основные причины. Во-первых, это резкий рост объёма доступной информации, которая перед использованием на практике нуждается в критическом анализе и обобщении. Вторая причина носит чисто экономический характер. Рациональность расходования финансовых ресурсов в медицинской науке и практике напрямую зависит от результатов исследований, которые должны проверять эффективность и безопасность методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Врачу приходится иметь дело с конкретным больным и всякий раз задавать себе вопрос: можно ли, и если да, то в какой степени распространить результаты, полученные в клиническом испытании, на данного пациента? Допустимо ли считать данного конкретного больного «средним»? Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся».

В здравоохранении, как в системе организации медицинской помощи населению, а также в профилактической и клинической медицине повсеместно используются различные численные методы. Они применяются в клинической практике, когда врач имеет дело с отдельным больным, в организации медико-социальной помощи населению при прогнозировании и оценке результатов тех или иных медико-социальных программ. Знание этих методов необходимо при планировании и проведении научных исследований, для правильного понимания их результатов, критической оценки публикуемых данных. Понимает врач это или нет, но в основе решения любого вопроса о применении способа, тактики лечения или профилактики патологии лежат численные методы. Исторически сложилось так, что большой набор численных методов, применяемых в медицине, получил общее название - статистика.

По своей природе термин статистика имеет несколько толкований. Наиболее примитивное из них подразумевает под статистикой всякий упорядоченный набор числовых характеристик какого-либо явления. Считается, что корни термина статистика происходят от латинского слова «статус» (status) - Состояние. Несомненна связь и с итальянским «государство». Собирание данных о материальном состоянии населения, случаях рождений и смерти, по свидетельству древнегреческого историка Геродота, существовало в Персии уже за 400 лет до Рождества Христова. В Ветхом Завете Библии есть целая глава (Книга чисел), посвященная таким статистическим выкладкам.

В эпоху возрождения в Италии появились люди, которых называли «Statisto» - знаток государства. Как синоним терминов политическая арифметика и государствоведние термин статистик, стал впервые употребляться с середины ХVII века.

В медицинской статистике, как отрасли знаний, нередко выделяют: статистику клиническую, онкологическую статистику инфекционной заболеваемости, заболеваемости особо опасными инфекциями и т. д. Многообразие этих разделов медицинской статистики определяется многообразием разделов медицины как науки и разнообразием видов конкретной практической деятельности медиков. Все разделы медицинской статистики тесно между собой взаимосвязаны, имеют единую методическую основу, и их деление во многих случаях является весьма условным.

Математическая статистика, как отрасль знаний, представляет собой специальную научную дисциплину и соответствующую ей учебную дисциплину. Предмет этой дисциплины - явленияоценка которых может производиться только в массе наблюдений. Эта ключевая особенность обусловлена тем, что изучаемые статистикой явления не имеют постоянных, всегда одних и тех же исходов. Например: масса тела даже у одного и того же человека постоянно меняется, состав клеточных элементов крови при каждом заборе анализа у одного и того же пациента будет несколько различаться, последствия применения одного и того же препарата у разных людей могут иметь свои индивидуальные особенности, и т. п. Однако многие хаотичные на первый взгляд явления имеют на самом деле вполне упорядоченную структуру и, соответственно, могут, иметь вполне конкретные численные оценки. Главное условие для этого - статистическая регулярность, статистическая устойчивость этих явлений, то есть существование строго определенных закономерностей, пусть даже скрытых на первый взгляд, которые можно описать математическими методами статистики.

Фактором, оказавшим значительное влияние на развитие математических методов статистики, стало открытие закона больших чисел Яковом Бернулли (1654-1705) и появление теории вероятности, основы которой разработал французский математик и астроном Пьер Симон Лаплас (1749-1827). Заметным этапом в ряду этих событий для медицинской статистики стала публикация работ бельгийского ученого А. Кетле (1796-1874), впервые применившего на практике математико-статистические методы исследования. В своей работе «О человеке и развитии его способностей» А. Кетле вывел тип среднего человека, наделенного, наряду со средними показателями физического развития (рост, вес), средними умственными способностями и средними моральными качествами. В этот же период времени в России выходит работа врача Бернулли «О прививках против оспы: о смерти и теории вероятности».

Медицинская статистика как точка приложения методов математической статистики занимает особое место. Это особое место обусловлено большой ролью медицины в возникновении статистики как самостоятельной науки и существенным влиянием научно-исследовательских разработок медико-биологических проблем на появление многих методов статистического анализа. В настоящее время, с целью подчеркнуть особый статус медико-биологической математической статистики, для ее обозначения все чаще используют термин биометрия.

Большинство методов статистического анализа являются универсальными и могут применяться не только в разных отраслях медицинской статистики, но и в самых разнообразных отраслях человеческой деятельности. Например, с точки зрения формальной логики статистический прогноз инфекционной заболеваемости и прогноз курса доллара - одна и та же задача.

Методы медицинской статистики можно разделить на следующие группы:

1. Сбор данных, который может быть пассивным (наблюдение) или активным (эксперимент).

2. Описательная статистика, которая занимается описанием и представлением данных.

3. Сравнительная статистика, которая позволяет проводить анализ данных в исследуемых группах и сравнение групп между собой с целью получения определенных выводов. Эти выводы могут быть сформулированы в виде гипотез или прогнозов.

Тестовые задания по теме:

1.ОПРЕДЕЛЕНИЙ ТЕРМИНА«ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА»:

а) сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным

б) сознательное, четкое и беспристрастное использование сведений медицинских публикаций для принятия решений о помощи конкретным больным

в) использование сведений медицинских публикаций для принятия решений о помощи конкретным больным

г) применение методов лечения и диагностики только проверенных на личном опыте;

2.ОПРЕДЕЛЕНИЙ ТЕРМИНА «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА»:

а) новая технология накопления личного опыта, позволяющая принимать оптимальные клинические решения

б) новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения

в) использование сведений медицинских публикаций для принятия решений о помощи конкретным больным

г) применение методов лечения и диагностики только проверенных на личном опыте

3.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАННОЕ ТРИШЕЙ ГРИНХАЛЬД ТЕРМИНУ «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА»:

а) это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематизации личного опыта»;

б) применение методов лечения и диагностики только проверенных на личном опыте

в) использование сведений медицинских публикаций для принятия решений о помощи конкретным больным

г) это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска»

4.ОДИН ИЗ АСПЕКТОВ «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ПРОФЕССОРОМ ДЕВИДОМ САКЕТОМ:

а) перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу)

б) оценить нормальность распределения в выборке

в) изучить максимально возможное количество эмпирических наблюдений по изучаемой проблеме

г) рассмотреть все возможные варианты решения проблемы

5.ОДИН ИЗ АСПЕКТОВ «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ПРОФЕССОРОМ ДЕВИДОМ САКЕТОМ:

а) выявить все сведения для ответа на поставленные клинические задачи

б) оценить репрезентативность выборки

в) выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на поставленные задачи

г) рассмотреть все возможные варианты решения поставленной клинической задачи

6. ОДИН ИЗ АСПЕКТОВ «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ПРОФЕССОРОМ ДЕВИДОМ САКЕТОМ:

а) выявить все сведения для ответа на поставленные задачи

б) пошагово применить все имеющиеся доказательные сведения

в) критически оценить весь накопленный личный эмпирический опыт

г) критически оценить доказательные сведения на предмет достоверности и полезности

7. ОДИН ИЗАСПЕКТОВ «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ПРОФЕССОРОМ ДЕВИДОМ САКЕТОМ:

а) внедрить результаты критической оценки доказательных сведений по решаемой клинической задаче в клиническую практику

б) разработать план поиска всех источников информации по решаемой клинической задаче

в) рекомендовать к внедрению в клиническую практику весь накопленный личный эмпирический опыт

г) постараться апробировать как можно более из имеющихся вариантов решения поставленной клинической задачи

8. ОДИН ИЗ АСПЕКТОВ «ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ» СФОРМУЛИРОВАННЫЙ ПРОФЕССОРОМ ДЕВИДОМ САКЕТОМ:

а) оценить статистическую значимость различий между переменными

б) оценить степень разнообразия признака в совокупности

в) оценить силу и направление связи между зависимой и независимой переменными

г) оценить результаты проделанной работы

9.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

а) наука, изучающая количественные закономерности материальных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной

б) раздел статистики, изучающий состояние здоровья населения и общественное здравоохранение

в) это наука позволяющая прогнозировать для каждого пациента на основании клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза

г) наука обобщающая эмпирические наблюдения максимально возможного числа врачей

10.ЦЕЛЬ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ:

а) разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения

б) применение всех доступных эмпирических наблюдение у практике

в) изучение исторических первоисточников о путях достижения поставленной цели

г) оценка степени разнообразия признака в совокупности

11.ОДНО ИЗ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ:

а) в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому не могут быть, выражены через вероятности

б) вероятность – количественная мера объективной возможности появления события при реализации определенного комплекса условий

в) в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть, выражены через вероятности

г) в медицинских исследованиях достаточной считается вероятность появления события не менее 0,95 или 95%

12.ОДНО ИЗ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ:

а) вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных

б) вероятность – количественная мера объективной возможности появления события при реализации определенного комплекса условий

в) специалисту с большим стажем работы, достаточно личного опыта для принятия оптимальных клинических решений

г) знание вероятностных характеристик проявления симптомов для принятия оптимальных клинических решений требуются только начинающим специалистам

13.ОДНО ИЗ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ:

а) поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты ведут к верным заключениям

б) поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибка, ведущим к неверным заключениям

в) специалисту с большим стажем работы, достаточно личного опыта для принятия оптимальных клинических решений

г) знание вероятностных характеристик проявления симптомов для принятия оптимальных клинических решений требуются только начинающим специалистам

14.ОДНО ИЗ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ:

а) поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты ведут к верным заключениям

б) поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибка, ведущим к неверным заключениям

в) специалисту с большим стажем работы, достаточно личного опыта для принятия оптимальных клинических решений

г) знание вероятностных характеристик проявления симптомов для принятия оптимальных клинических решений требуются только начинающим специалистам

15.ОДНО ИЗ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ:

а) любые наблюдения и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности

б) некоторые наблюдения и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности

в) специалисту с большим стажем работы, достаточно личного опыта и опыта заведующего отделением для принятия оптимальных клинических решений

г) знание вероятностных характеристик проявления симптомов для принятия оптимальных клинических решений требуются только начинающим специалистам

16. ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ НЕВЕРНЫХ ВЫВОДОВ, СОГЛАСНО ПОЛОЖЕНИЯМ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ВРАЧИ ДОЛЖНЫ:

а) полагаться на личный опыт,

б) основывать свои выводы только на методе дедукции

в) полагаться на исторический опыт исследователей и практических врачей

г) полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах

17. ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ВЫРАЖАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО:

а) ее применение, в условиях ограниченных ресурсов, позволяет отказаться от дорогостоящих технологий лечения и диагностики

б) ее применение, в условиях ограниченных ресурсов, позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и (или) диагностики, объективно и с надежной доказательной базой, оценивая баланс цена-эффект

в) ее применение, в условиях ограниченных ресурсов, позволяет применять только самые недорогие методы диагностики и лечения.

г) ее применение снижает расходы на рандомизированные мультицентровые клинические испытания

18. НЕДОСТАТОК КЛИНИЧЕСКОГО ПОДХОДА ОСНОВАННОГО СУГУБО НА ЛИЧНОМ ОПЫТЕ:

а) субъективизм в выборе методов диагностики и лечения

б) объективность процесса принятия решения

в) отсутствие логического подхода

г) ложноположительные результаты

19. НЕДОСТАТОК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПУТЕМ ВЫРЕЗАНИЯ СТАТЕЙ:

а) применение дорогостоящих методов

б) применение незапатентованных методов

в) применение методов имеющих недостаточную доказательную базу

г) применение методов не согласующихся с индивидуальными предпочтениями пациента

20. НЕДОСТАТОК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ МНЕНИЯ ЭКСПЕРТА:

а) применение дорогостоящих методов

б) применение незапатентованных методов

в) применение методов имеющих недостаточную доказательную базу

г) применение методов основанных на индивидуальных предпочтениях эксперта

21. НЕДОСТАТОК ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ МИНИМИЗАЦИИ ЗАТРАТ:

а) применение методов выгодных только производителям

б) применение незапатентованных методов

в) применение методов имеющих недостаточную доказательную базу

г) применение методов, не учитывающих в достаточной мере интересы пациентов

22. ПИРАМИДА ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ВКЛЮЧАЕТ:

а) оценку спроса

б) оценку предложения

в) доказанную эффективность

г) изучение образа жизни

23. ПИРАМИДА ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ВКЛЮЧАЕТ:

а) оценку спроса

б) оценку предложения

в) изучение образа жизни

г) оптимальное соотношение эффективности и безопасности

24. ПИРАМИДА ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ВКЛЮЧАЕТ:

а) оценку спроса

б) экономическую целесообразность

в) изучение образа жизни

г) оценку предложения

24. ПИРАМИДА ВЫБОРА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ВКЛЮЧАЕТ:

а) оценку спроса

б) выбор врача и пациента

в) изучение образа жизни

г) оценку предложения

Дата добавления: 2015-09-06