Индивидуальная психотерапевтическая работа

Цель индивидуальной психотерапии и консультирования - облегчение «входа» пациента в реабилитационную программу и помощи пациенту в осуществлении адекватной аутоидентификации.

Пациент должен научиться:

1. Распознавать свои потребности.

2. Удовлетворять свои потребности (через реальное самостоятельное решение проблем).

3. Быть способным воспользоваться доступными ресурсами социального окружения.

4. Быть в состоянии справляться с потребностными состояниями (совладать с состояниями, развивающимися из-за неудовлетворенных потребностей, приемлемыми способами).

Эти задачи решаются в ходе рациональной психотерапии, когнитивной психотерапии, проблемно-ориентированной психотерапии и тренинга ассертивности.

Проблемно-ориентированная психотерапия

Суть ее заключается в овладении пациентом несколькими последовательными шагами на пути разрешения проблем. Основные шаги проблемно-ориентированной психотерапии:

1) ориентация в проблеме;

2) определение и формулирование проблемы. Она должна стать «психотерапевтичной», то есть, пациент должен понять свою роль в возникновении проблемы и осознать альтернативные точки зрения на проблему. Часто на этом шаге проблемно-ориентированная терапия заканчивается;

3) определение альтернатив;

4) принятие решения и его системный анализ;

5) выполнение избранного решения, проверка и получение обратной связи;

6) внесение необходимых корректив и при необходимости повторение 3-6 шагов.

Мотивационная психотерапия

Под мотивацией мы понимаем средство или механизм реализации имеющихся мотивов. Иначе можно сказать, что «мотивация» - это динамический процесс развития и формирования мотива (Ильин Е.П., 2000, С. 67 - 69). Первичная мотивация проявляется в форме потребности, влечения (Леонтьев А.Н., 1992). Применительно к алкогольной зависимости этот термин («первичная патологическая мотивация употребления алкоголя») является частью понятия «первичное патологическое влечение к алкоголю».

Следует уточнить такие понятия как мотивация употребления алкоголя и мотивация отказа от алкоголя. Мотивация употребления алкоголя может быть психологической (психологически выводимой из ситуации и понятной по Jaspers K.) и патологической (Ильин И.П., 2000). В нашем исследовании изучалась именно патологическая мотивация употребления алкоголя, которая, по нашему предположению, является частью синдрома патологического влечения к алкоголю, особенно частью его идеаторного и поведенческого компонентов. Мотивация отказа от алкоголя не связана с синдромом патологического влечения к алкоголю, а отражает, скорее всего, отношение личности к своей болезни (в нашем случае к алкоголизму).

Есть психологические и психопатологические факторы (аффективные расстройства, расстройства личности), которые участвуют в конкретном мотивационном процессе и обуславливают принятие человеком решения. Эти факторы называются «мотиваторами» и являются аргументами принятого решения. При действии подобных «мотиваторов» (плохое настроение, ссора с близким родственником) врождённый мотив изменения сознания с помощью алкоголя актуализируется, развивается поисковая деятельность, этот мотив опредмечивается в «алкогольном напитке» и сама мотивация становится вторичной, то есть определяется конкретным мотивом – алкоголем (Леонтьев А.Н., 1992). В клинико-психопатологическом аспекте здесь можно говорить о развитии вторичного патологического влечения к алкоголю.

Психологические мотиваторы («мотивировки» по Личко А.Е., 1991) выделяются в следующие группы (Ильин Е.П., 2000, С. 85 – 87): нравственный контроль (наличие нравственных принципов), предпочтения (интересы, склонности), внешняя ситуация, собственные возможности (знания, умения, качества), собственное состояние в данный момент, условия достижения цели (затраты усилий и времени), последствия своего действия, поступка.

Задачей мотивационной психотерапии при лечении больных с зависимостью от алкоголя является поэтапный перевод мотивировки (мотиватора) отказа от алкоголя (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от алкоголя как полноценную потребность в трезвой жизни (Бокий И.В., Цыцарев С.В., 1982; Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., 1986; Валентик Ю.В., Курышев В.Н., 1992).

Уточним сразу, что речь идет об усилении уже имеющегося мотива отказа от алкоголя. Тогда средством мотивационной психотерапии будет воздействие на мотиваторы. В отдельные моменты сама психотерапия будет исполнять роль мотиватора.

Уровень эффективности мотивационной психотерапии можно оценить по наличию резистентного поведения со стороны пациента. Керими Н.Б. и др. (1996) различают четыре категории резистентного поведения пациента:

Спор (вызов, недоверие, враждебность).

Прерывание (переговаривание, обрывание разговора).

Отрицание (обвинение, несогласие, оправдание, декларация отсутствия опасности, преуменьшение, пессимизм, нежелание меняться).

Игнорирование (невнимание, неправильные ответы, отсутствие ответа, переход на другие темы).

Основой современной мотивационной терапии служит модель «поэтапных изменений», которая была разработана как общая теория поведенческих изменений в психотерапии пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в начале 80-х годов DiClemente C.C., Prochaska J.O. Ключевой концепцией является «готовность к изменениям», которая рассматривается как внутреннее состояние, чувствительное к воздействию внешних факторов. Эта модель согласуется с теорией Ильина И.П. (2001), что психотерапевт не может создавать мотив, но имеет все возможности для влияния на процесс формирования мотива извне.

Основой мотивационной терапии является мотивационная беседа, структура которой разработана Miller W.R., Gribskov C.J., Mortell R.L. (1992). Авторами указывается, что эта беседа может использоваться в сочетании с любым терапевтическим подходом. Проведение мотивирующих бесед в узком смысле не является лечением, но повышает готовность к медикаментозной терапии и психотерапии. Мотивирующие беседы разработаны специально для того, чтобы помочь пациентам, принять положительное решение об участии в терапии (Бринк Ван ден В., 1999). Мотивирующие беседы (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980) базируются на безоговорочном принятии и конструктивной самоконфронтации. Безоговорочное принятие – это позитивное отношение к пациенту, предоставление вселяющей надежду поддержки, признание и уважение его выбора.

Конструктивная самоконфронтация, базируется на директивности в начальных фазах беседы. Директивность здесь заключается в том, что терапевт сам выборочно задает вопросы, делает обзор и резюмирует, направляя пациента или предоставляя ему информацию, выделяет в первую очередь те моменты из беседы, которые являются самомотивирующими для изменения установок в отношении потребления алкоголя. Главные требования к конструктивной самоконфронтации – задавать открытые вопросы, слушать, размышлять и систематизировать, давая краткую характеристику (Miller W.R., Rollnick S., 1991).

Аусти Л. (2002) различает в мотивационной работе с зависимыми пациентами четыре варианта взаимодействия между пациентом и врачом: конфронтационный, директивный, недирективный и истинно мотивационный. Проводя различия между этими техниками, исследовательница считает, что эффективнее работает истинно мотивационное взаимодействие и описывает его следующими характеристиками: понимание через рефлексивное слушание, выражение принятия и утвердительных высказываний, выяснение и избирательное подкрепление самостоятельных мотивационных утверждений пациента, подтверждение свободы выбора и самостоятельности пациента. Анализируя мотивационный потенциал конфронтационного, директивного и недирективного подходов, она находит в каждом из них демотивирующие характеристики. Эти характеристики приведены автором в следующем списке:

Терапевт вступает в спор с пациентом о наличии проблемы.

Предлагается директивный совет или решение без согласия пациента.

Отсутствие попытки со стороны терапевта стимулировать пациента, чтобы он сделал свой выбор самостоятельно.

Терапевт выступает с позиции авторитета, оставляя пациента в пассивной роли.

Врач говорит большую часть времени.

Используется диагностический ярлык.

Используется принудительный или карательный стиль поведения.

По мнению Miller W.R., Sovereign R.G. (1989) изменения мотивации не линейны, а цикличны. Они выделяют шесть стадий изменений: стадия предварительных размышлений, стадия размышления, стадия принятия решений, стадия действий, стадия поддержки и стадия рецидива. Стадия предварительных размышлений характеризуется злоупотреблением алкоголя без осознавания, возникающих в связи с этим злоупотреблением проблем. Во время стадии размышлений принимается твердое решение об изменении алкогольного поведения и происходит оценка всевозможных планов таких изменений. Когда человек вовлекается в определенные формы активности (лечение, психотерапия, отказ от употребления алкоголя, уменьшение потребления алкоголя и т. д.), то речь идет о стадии действий. Стадия поддержки считается наиболее важной, так как здесь пациент нуждается не только в поддержке со стороны обслуживающего персонала, но и со стороны значимых лиц (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980; Prochaska J.O., DiClemente C.C., 1982). Исследователи (там же) считают, что обычно пациент совершает несколько циклов, прежде чем утвердится на стадии поддержки.

Этот вывод, тем не менее, не согласуется с исследованиями Юрченко Л.Н. (1999), в которых было обнаружено, при наличии опыта предшествующего лечения пациенты достоверно чаще обнаруживались в группе неудачного лечения. При этом был определен фактор зависимости эффективности предшествующего лечения, который проявился в том, что «при неудачном опыте предшествующего лечения (ремиссия менее 1 года)» пациенты достоверно чаще попадали в группу неудачного лечения. С другой стороны фактор «удачный опыт лечения не показал никакой достоверной корреляции. Такие противоречивые сведения и мнения подчеркивают важность дальнейшего изучения взаимосвязи предшествующего лечения с частотой срывов.

DiClemente C.C., Prochaska J.O. (1982) разработали FRAMES-модель, структурирующую любое взаимодействие с зависимым пациентом. Её основные принципы следующие:

Обратная связь. Полное и объективное информирование о всех последствиях употребления алкоголя.

Акцент на личной ответственности. Разрушение игры в «Алкоголика». Алкоголизм у пациента, а не у терапевта.

Предложение советов. Выполняется обязательно с предоставлением выбора.

Предложение свободы выбора возможностей в организации целей и методов осуществления изменений.

Эмпатия, то есть принятие пациента со всеми достоинствами и недостатками.

Способствование эффективной самореализации.

Miller W.R., Rollnick S. (1996) разработали одиночную консультацию для находящихся в стационаре пациентов с алкогольной зависимостью, которые были выявлены специалистами общего профиля, где было показано, что краткое мотивационное собеседование более эффективно, чем тренинг навыков. «Короткий совет» (пять минут) как техника мотивационного консультирования у больных алкоголизмом была изучена Лукомской М.И. (1997). Оказалось, что более адекватным этот метод был у лиц с невысоким интеллектуальным уровнем и у пациентов с выраженными чертами стеничности. У лиц с чертами сенситивности, мнительности, ипохондричности, которые не раз пытались сократить употребление спиртного и для предотвращения тяги к выпивке ищут врачебного совета, более целесообразным было применения метода «Консультации», которая отличалась от «Короткого совета» лишь тем, что длилась дольше по времени (20 минут).

Юрченко Л. Н. (1999) обнаружила, что пациенты, поступившие из стационара, статистически достоверно чаще обнаруживаются в группе, давших рецидив в течение первого года. Эти результаты исследователь объясняет вынужденным характером мотивации пациентов, проходивших лечение в стационаре.

Валентиком Ю.В., Курнышевом В.Н., Осиповой Н.Р. (1993) было показано, что у пациентов с внешними терапевтическими установками на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей преобладали непродолжительные ремиссии (до шести мес.). В то же время у половины больных с промежуточными и у основной части больных с внутренними терапевтическими установками на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей терапевтическая ремиссия длилась год и более.

Юрченко Л. Ю. (1999), анализируя зависимость эффективности терапии от мотивации к лечению, обнаружила статистически достоверное различие только при одном типе мотивации: «желание изменить образ жизни». Остальные типы мотивации лечения - семейные проблемы, здоровье, работа, административное воздействие - не оказали влияние на эффективность терапии. Эти данные подчеркивают важность мотивационной составляющей в психотерапии пациентов алкогольного профиля.

Под мотивационной психотерапией при алкоголизме мы понимаем любое как по качеству психотерапевтических техник, так и по длительности взаимодействие между врачом и пациентом, в результате которого происходит уменьшение мотивации потребления алкоголя.

Как вариант мотивационной терапии многие исследователи рассматривают противорецидивную подготовку (Wanigrate S., Wallace W., Pullin J., Keaney F., Farmer R., 1990; Dimeff M.A., Marlatt, 1995; Casselman J., 1996).

Marlatt G.A., Gordon J.R. (1995) предложили противорецидивный тренинг для пациентов с алкогольной зависимостью, который состоит из трех стадий. Противорецидивный тренинг включает в себя оценку, анализ и позитивную переработку ситуаций, пребывание в которых усиливает ПВА, с целью нейтрализации ситуации.

Важными противорецидивными факторами в мотивационной терапии пациентов с алкогольной зависимостью считаются ежедневный самоотчет; участие в консультации с наркологом в плановом порядке и по необходимости; продолжение выполнения домашних заданий после выписки из стационара (Wikler A., 1973).

Azrin N.H., Sisson R.W., Meyers R.W., Godley M. (1982) разработали мотивационную психотерапию с акцентом на предотвращении рецидива заболевания после выписки из стационара. Она базируется на «функциональном анализе», главная цель которого повышение уровня знаний о негативных последствиях употребления алкоголя (Hunt G.M., Azrin N.H., 1973). Повышение пациентом осведомленности о своей болезни достигается за счет структурированных и подробных вопросов о ситуациях, проблемах, при которых усиливается патологическое влечение к алкоголю (Smith J.E., Meyers R.J., 1995).

В принципе при любом психотерапевтическом воздействии врач, так или иначе, работает с мотивационной системой личности пациента. Специфичность собственно мотивационной психотерапии определяется феноменом анозогнозии, которая является обязательным проявлением зависимости от психоактивных веществ. В клинико-психопатологическом смысле объектом мотивационной психотерапии пациентов с зависимостью от алкоголя является именно анозогнозия как компонент патологического влечения к алкоголю (Вассерман Л.И. и др., 1993).

Мотивационное взаимодействие не ограничено во времени и соответственно может условно подразделяться на следующие этапы: этап формирования мотивации к первой встрече с терапевтом, этап поддержания мотивации к участию в следующих психотерапевтических встречах и, наконец, формирование мотивации к освобождению от зависимости от терапевта (Marlatt G.A., 1985). В этом длиннике опосредованно формируется мотивация на различный по времени отказ от алкоголя, на поддержание трезвеннического образа жизни, то есть мотивация к стремлению получения новых навыков социального функционирования и навыков длительного приема поддерживающей медикаментозной терапии, и, наконец, мотивация к своевременному обращению к терапевту в случае срыва (предрецидивная и пострецидивная подготовка) (Miller W.R., Taylor C.A., West J.C., 1980).

Индивидуальность мотивационной психотерапии пациентов с алкогольной зависимостью определяется также вариантами динамики мотивации потребления алкоголя. Можно выделить приступообразный тип мотивации, когда пациент будет нуждаться в постоянном или периодическом участии внешней среды в виде индивидуальной терапии, групповой терапии, участию в реабилитационных программах.

Внезапное беспричинное исчезновение мотивации употребления алкоголя описано как самовыздоровление (Forschungsprojekt Selbstheiler, 1989, 1990), спонтанная ремиссия (“Spontanremission”, Stall R., Biernacki R., 1996), самовзросление через болезнь (“Herauswachsen aus der Sucht”, Weber G., Schneider W., 1992),”auto remission” (Klingemann H., 1990), “natural recovery” (Biernacki R., 1986). При такой динамике мотивации больной не нуждается в постоянном наблюдении, возможны лишь эпизодические встречи с врачом для индивидуальной работы или с группой других пациентов (Weber G., Schneider Wolfg., 1992).

Возможна стабилизация мотивации употребления алкоголя на постоянном уровне (стационарное течение болезни по Чирко В.В., 2002). Такая мотивация, по мнению исследователей, является самой резистентной к большинству видов мотивационной терапии (Schloemer H., 1986). Отдельные исследователи призывают ограничиться информационной беседой о вреде употребления алкоголя (Biernacki R., 1986).

Согласно данным литературы, чаще всего становятся зависимыми от алкоголя личности с измененной мотивационной системой. Эти изменения характеризуются особым личностным изменением. Здесь речь идет об особом неспецифическом поражении глубинных структур мотивационной системы, а именно о нарушении функционирования глубинных, личностных мотивов. Это расстройство можно условно обозначить «исходным недостатком мотивационной системы в преморбиде больного алкоголизмом». В дальнейшем в процессе развития зависимости от алкоголя происходит структурная и содержательная перестройка мотивационной системы. Мотив изменения сознания с помощью алкоголя становится потребностью и встраивается в глубинный уровень мотивационной системы. Можно говорить о своеобразном процессуальном развитии исходного личностного изменения. Особенностью влияния алкоголя на мотивационную систему является то, что, постепенно поглощая все предшествующие глубинно – личностные мотивы, он разрастается и становится главным, доминирующим мотивом. Поэтому увеличивается и опустошение личности. Мотив изменения сознания с помощью алкоголя меняет и конкретно – ситуативные мотивы, так что все их содержание становится связанным с алкогольной тематикой. Мотив употребления алкоголя становится патологическим.

В литературе мало информации об особенностях мотивации к отказу от алкоголя у пациентов с различными особенностями личности. Учитывая тот факт, что мотивационная система является одной из характеристик личности (Леонтьев А.Н., 1982, 1983; Братусь Б.С., 1984; Завьялов В.Ю., 1993; Ильин Е.П., 1995, 1998, 2000), то можно предположить, что личности с различными особенностями характера будут отличаться друг от друга по таким факторам как мотивация к отказу от алкоголя и её динамика в процессе комплексной терапии, чувствительность пациентов к разным типам психотерапии и эффективность комплексной терапии. Для проведения адекватной и эффективной мотивационной психотерапии важно изучить эти факторы и применить их на практике в каждом конкретном клиническом случае.

Главный принцип поведенческой психотерапии – принцип обучения – предполагает ознакомление с основами адаптивного поведения и усиление такого поведения, ослабление и устранение патологических видов поведения.

Важным мотивирующим методом поведенческой психотерапии является сократический диалог. Он представлен несколькими методиками, которые могут быть использованы в каждом отдельном случае как вместе, так и изолированно (Ильин Е.П., 2000, С. 93 – 94).

«Фундаментальная методика» - классический вариант «сократического диалога» и представляет собой прямое обращение к собеседнику, которого сразу и открыто знакомят с информацией, составляющей основу доказательства правильности предлагаемого решения.

«Методика противоречия» - основана на выявлении противоречий в доводах убеждающего на тщательной проверке собственных аргументов на непротиворечивость с целью предотвратить контрнаступление.

«Методика извлечения выводов» - аргументы излагаются не все сразу, а постепенно, шаг за шагом, добиваясь согласия на каждом шагу.

«Методика кусков» - аргументы убеждаемого делят на сильные (точные), средние (спорные) и слабые (ошибочные). Первых стараются избегать, а основной удар наносят по последним.

«Методика игнорирования» - если изложенный собеседником факт не может быть опровергнут.

«Методика акцентирования» - расставляются акценты на приводимых собеседником и соответствующих общим интересам доводов («ты же сам говоришь…»).

«Методика двусторонней аргументации» - для большей убедительности излагают сначала преимущества, а затем и недостатки предлагаемого способа решения проблемы. Лучше, если собеседник узнает о недостатках от убеждающего. Особенно эффективна методика при убеждении пациента с хорошим уровнем интеллекта. Больные с низким уровнем интеллекта лучше поддаются односторонней аргументацию.

«Методика бумеранга» - собеседнику возвращают его же аргумент, но направленные в противоположную сторону. Аргументы «за» превращаются в аргументы «против».

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия больных с зависимостью от алкоголя представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения (Концевой Ю.А., 1981; Гончарская Т.В., Мальков Н.Р., 1984). В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных и неприятных ощущений, возникающих в результате употребления алкоголя, в когнитивно-поведенческой психотерапии каждый шаг больного в нужном направлении подкрепляется положительным стимулом. В результате подобных изменений пациент устанавливает причинно-следственные связи между собственным поведением и поведением окружающих, что способствует снижению уровня собственной конфликтности и улучшению социальной адаптации.

Когнитивно-поведенческая психотерапия способствует овладению пациентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Пациенты, участвующие в ней, обучаются навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, ранее приводившему к рецидиву заболевания. Цель когнитивно-поведенческой психотерапии – заложить в пациента новую программу поведения, улучшающую процесс реабилитации в среде без алкоголя. Для этого используется многократное повторение и закрепление необходимых реакций.

В работе над информацией следует стремиться к отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок (Hartwich P., 1983). Терапевт стремится охватить хаотичную когнитивную структуру больного, объяснить ее и снабдить больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми пациент может в дальнейшем пользоваться самостоятельно (Вид В.Д., 1993).

Когнитивный анализ

Ellis A. (1962, 1974) предложил находить «патологические мысли» или «автоматические представления», которые находятся в подсознании и активизируются в процессе заболевания. Влияние патологических мыслей можно обнаружить, когда оценка человеком своих проблем наносит ему больший вред, чем сами проблемы. В этом случае восприятие проблемы и отношение к ней патологически искаженно посредством определенных искажающих («патологических») когнитивных установок (мыслей).

Согласно концепции Ellis A., в когнитивной сфере пациента выделяются три части: события, с которыми взаимодействует личность (область А), мысли и представления о возникшей ситуации (область В) и эмоциональное следствие этих размышлений – область С. Тогда причинно-следственную связь можно описать в виде схемы «события А – представления и размышления В – эмоции С».

При нарастании патологического влечения к алкоголю патологические мысли взаимодействуют с адекватными мыслями (В) и изменяют, искажают их. Вследствие подобного искажения изменяются и эмоциональные реакции С. Таким образом, схема «события А – представления и размышления В – эмоции С» меняется на «события А – измененные «патологической мыслью» размышления и представления В – измененные и неадекватные эмоции С». Если учесть, что патологические мысли находятся у пациента в подсознании, то в конечном итоге измененная цепочка выглядит таким образом – «события А – неадекватные эмоции С».

Цель когнитивно-поведенческой психотерапии состоит в обнаружении патологических мыслей. В результате подобного поиска патологическая цепочка «события А – неадекватные эмоции С» переформулируется в адекватную «события А – представления и размышления В – эмоции С». Пациенты в процессе подобных исследований обучаются умению наблюдать последовательность внешних событий и свои собственные реакции на них. Одновременно пациентами осознается неустойчивость, непригодность и негативное влияние своих патологических мыслей. Пациенты изменяют свое отношение к автоматическим представлениям и отдаляются от них. Отдаление возможно, если пациент оказывается способным проводить различия между «я предполагаю, что знаю» и «я знаю». Собственно в процессе подобного отдаления происходит осознанное разделение личности и болезни, начинает формироваться критика к болезни, снижается уровень анозогнозии.

На первом этапе мотивационной поведенческой терапии – инициальном – создавалась мотивация к поддержанию отношений с психотерапевтом и долгосрочному участию пациентов в психотерапии.

Психотерапия начиналась с проведения диагностической беседы. В ходе диагностической беседы происходило знакомство пациента и психотерапевта, психотерапевт получал необходимую информацию о болезни пациента. Главная цель этого этапа – за счет уменьшения уровня анозогнозии усилить мотивацию к отказу от алкоголя. Для уменьшения уровня анозогнозии использовались методики «сократический диалог», «адвокат дьявола» и «проверка гипотезы».

Во время сократического диалога психотерапевт все внимание фиксировал на патологической мысли пациента и доводил эту мысль до абсурда. Пациент начинал осознавать абсурдность своей идеи и становился способным к более объективному восприятию своего поведения.

Методика «адвокат дьявола» строится на полном принятии психотерапевтом патологического стиля поведения пациента. Психотерапевт демонстративно и активно поддерживает и защищает употребление алкоголя пациентом, указывая на возможные положительные последствия алкоголизма для пациента. Такое поведение психотерапевта способствовало объективному восприятию пациентом его проблем и болезни.

Методика «проверка гипотезы» позволяет оценить положительные и отрицательные последствия алкоголизма. Во время этой оценки строится «баланс плюсов и минусов».

Использование подобных методик позволяет продуктивно и безболезненно для пациента обсуждать его болезнь, собирать полную информацию о проблемах больного и намечать цели дальнейшего психотерапевтического воздействия.

На этом же этапе пациент начинал вести дневник, в котором каждый день отмечались его собственные чувства, мысли и поступки, связанные с алкоголем (напр. где, когда, при каких обстоятельствах возникло желание употребить алкоголь и т. д.). Эта информация обязательно зачитывалась перед началом следующей сессии и разбиралась вместе с психотерапевтом. В конце каждого занятия психотерапевт давал домашние задания. Домашние задания и ведение дневника способствовали структурированию времяпрепровождения пациента вне психотерапевтических занятий.

На втором, ориентировочном, этапе мотивационной терапии на базе поведенческой психотерапии основным инструментом мотивации был когнитивный анализ. Цель когнитивного анализа – обнаружение патологической мысли, ее осознание и изменение. Патологические мысли у пациентов, страдающих алкоголизмом, являются основой алкогольной анозогнозии. Основой когнитивного анализа являются следующие техники – «заполнение пустоты», «декатастрофизация», «реатрибуция», «позитивное переформулирование» и «децентрализация».

«Заполнение пустоты» - восстановление событий, мыслей, чувств, происшедших между неприятным событием (ссора с женой) и следствием (употребление алкоголя). Выявленную последовательность мыслей, чувств и событий анализируют, чтобы затем изменить. Э. Эллис (1975) считает, что при изменении внутренней последовательности мыслей и аффективной сферы изменяется следствие - поведение (употребление алкоголя). Подобное изменение осуществляется с помощью следующих техник. «Декатастрофизация» - обучение способности видеть реальные последствия проблемы. «Реатрибуция» - поиск альтернативных причин проблемы. «Позитивное переформулирование» - перевод общих фраз типа «я одинок» в конкретные и реальные мысли - «я должен общаться, тогда со мной кто-то рядом будет». «Децентрализация» - освобождение пациента от его стремления связывать себя с событиями, не имеющими к нему никакого отношения. Продолжается использование дневника и выполнение домашних заданий.

На третьем этапе мотивационной поведенческой терапии, этапе структурирования, используются различные поведенческие тренинги.

В ходе «тренинга умений» пациент отрабатывает полезные навыки (напр. навык отказа от употребления алкоголя в приятельской компании).

Тренинг «поведенческая репетиция» позволяет отработать комплексные навыки (напр. познакомиться с девушкой в трезвом состоянии).

Тренинг «ролевые игры» позволяет моделировать различные ситуации, провоцирующие обострение патологического влечения к алкоголю. После моделирования подобной ситуации пациенты ищут новые способы поведения, которые позволяют снизить патогенность провоцирующей ситуации.

Тренинг «представление ситуации срыва in vitro» представляет собой представление пациентом в своем воображении ситуации срыва. Пациент описывает подробно саму ситуацию, свои чувства и мысли. Одновременно пациент анализировал причины срыва и искал способы уменьшения вероятности возникновения подобной ситуации. Структурировать тренинги помогают прошлый опыт пациентов и информация, полученная из их дневников.

Таким образом, в ходе мотивационной поведенческой терапии достигались определенные изменения поведения пациента в отношении с самим собой и с окружающими значимыми людьми, что, в конце концов, приводило к изменению внутриличностных и межличностных отношений. ависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь... Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ

Континуальный подход, ориентированный на работу с инвариантными процессами существования пациентов, основан на принципах, которые в определенном смысле также инвариантны для ряда систем психотерапии. Принцип сочетания континуальных и дискретных воздействий в значительной мере отражает специфику континуального подхода в психотерапии.

Сверхзадача — это “присоединение” к текущему опыту пациента и непосредственная работа с имплицитным содержанием актуальных процессов. Основная проблема здесь заключается в том, что для этой цели малопригодны практически почти все техники, основанные на вербальной рациональной психотерапевтической интервенции. Пациенту не по силам сознательно контролировать, а тем более — трансформировать трудно вербализуемое содержание собственных процессов, которое как бы ускользает при попытках его эксплицировать. Работе с движущимся процессом трудно обучиться, если пациенту предлагается рафинированное знание со стороны. Процесс понимается пациентом тогда, когда он изнутри воспроизведен им и “прожит” (самостоятельно или во взаимодействии с терапевтом).

При этом в сферу переживаний пациента попадают неосознаваемый, “автоматизированный” ход процесса, скрытые в нем установки и субъективные закономерности, которые, не будучи выявленными прежде, обуславливали интенцию патологических процессов. И лишь после данной процедуры, на основе актуализированного, но пока еще неявного имплицитного (континуального) знания о процессах, составляющих существование пациента, становятся возможными вербализация, рационализация, апелляция к рассудку пациента, использование его сознательной активности. В случае же, когда дискретные вербальные психотерапевтические интервенции производились преждевременно, они не приводили к ожидаемым результатам, психологичекой защитой отделялись от реального опыта пациента и элиминировались. Таким образом, любое дискретное воздействие должно базироваться на континуальной основе и быть адресовано ей.

Принцип непрерывности и этапности сихотерапевтических воздействий подчеркивает необходимость постоянной погруженности больного в процесс терапевтических изменений. Непрерывность достигается путем комбинации различных форм психотерапии (индивидуальная работа, работа в группе, самостоятельные занятия, режим отделения, атмосфера терапевтического сообщества). Осуществление континуума терапевтических изменений имеет строго последовательный характер: при этом фазы континуальной психотерапии соотносятся с этапами процесса лечения в целом, заключающимися в переходе от болезненного способа существования через терапевтическое изменение к способу существования, свободному от болезни. Перерывы и аритмичность сводят на нет всю предшествующую психотерапевтическую работу.

Принципиальным для континуального подхода является то, что он исходит из системности, многоуровневости и полимодальности воздействий. Континуальная психотерапия стремится преобразовать патологические процессы на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования. Если патология на каком-либо уровне не попадает в поле действия терапевтических изменений, то это становится основой последующего запуска и ассоциативного восстановления патологических процессов на других уровнях. Неизбежным в связи с этим становится регулярный мониторинг процессуального статуса пациента. Игнорирование терапевтом сохранных патологических процессов на каком-либо уровне функционирования пациента можно рассматривать как терапевтическую ошибку.

Вышесказанное справедливо и в отношении нормативно-компенсаторных процессов на различных уровнях функционирования. Многоуровневая стимуляция процессов данного типа дает гарантию невозобновления прежнего движения патологических процессов зависимости от алкоголя.

Психотерапевтические интервенции должны максимально использовать различные сенсорные модальности, что содействует их большей глубине и приводит к интеграции в текущем опыте пациента.

Другая проблема, которую решает системная континуальная психотерапия, связана с успешностью атаки отдельного симптома или симптомокомплекса. Если терапевт избирает такую тактику она редко бывает успешной. Психотерапевтическое несистемное воздействие на, якобы, автономный патологический симптом принципиально неадекватно. Такое воздействие, оно:

1) бьет мимо;

2) запаздывает (развитие симптома смещается в будущее);

3) легко блокируется психологической защитой;

4) легко отделяется от патологического процесса и развития;

5) элиминируется патологической субличностью или инкапсулируется в ней.

Главное то, что автономное воздействие на автономный симптом не в состоянии остановить ход патологического процесса (то есть последующий рецидив и возобновление патологической симптоматики). Психотерапевтическое воздействие учитывает, откуда появился симптом и куда он уйдет, преобразуется. Психотерапевтический континуум адекватен ходу патологического континуума и соответствует континууму существования. Так, несистемная медикаментозная и психотерапия, ориентированная лишь на борьбу с тягой к алкоголю у больных алкоголизмом, очень часто оказывается не в состоянии предотвратить последующий алкогольный эксцесс, а в лучшем случае способна отодвинуть его наступление во времени. Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) становится осознанным слишком поздно, уже в “почти-ситуации” перед срывом. При этом личность больного находится в “алкогольной системе отсчета” — доминирует алкогольное “Я” (“АЯ”), и он вряд ли способен стать союзником терапевта. Больной сдвигается к рецидиву изнутри собственной “алкогольной системы отсчета”, и потому он не способен адекватно оценить это движение и успешно противодействовать ПВА. В пациенте уже доминируют алкогольное “Я” и другие патологические процессы, исполняющие субъективный “закон” существования больного — переход в очередные фазовые состояния. Его перешедшее в субдоминантное состояние нормативное “Я” (“НЯ”) может лишь пассивно регистрировать этот факт.

Борьба с отдельным симптомом или симптомокомплексом именно потому малоэффективна, что это борьба с отдельным проявлением общего процесса. Устраненные симптомы позже появляются вновь. Изменение отдельных элементов поэтому подразумевает изменение процессов, эти элементы порождающих.

Континуальный подход базируется на внимательном изучении нормативных процессов, характеризующих состояние больного. При этом реализуется принцип понимания феноменологически болезненного существования больного как результирующей взаимодействия патологических и нормативных процессов. Непременными компонентами становятся работа с нормативными процессами и их идентифи-цирование. Терапия предполагает не только усиление нормативных процессов, но и выход на их новое качество, запуск новых нормативных процессов, ибо только таким образом пациент фактически выходит за границы своего прежнего существования в болезни. Если же ничего нового не конструируется и не предполагается, то, оставаясь в прежних границах своего существования и участвуя во многих привычных стереотипах поведения, больной рискует рано или поздно вернуться и к патологическим процессам своего существования. Движение по прежним жизненным рельсам чревато рецидивом.

Принцип интегративности отражает очень существенные особенности континуального подхода. Манипулятивные и развивающие стратегии психотерапии, являясь по форме в значительной мере противоположными, по сути дополняют друг друга, имея разные точки приложения, разные мишени воздействия. Их дополнительность не подразумевает, однако, их одновременного применения, а предусматривает последовательное использование в рамках программы лечения больного. Как правило, манипулятивные техники адресованы патологическим процессуальным проявлениям больных алкоголизмом, актуальной болезненной симптоматике. В то же время, развивающие техники направлены на здоровую часть личности, активизацию ее ресурсов, мобилизацию компенсаторно-приспособительных процессов. На практике, и при лечении алкоголизма особенно, невозможно начать применение развивающих стратегий психотерапии, не редуцировав актуальные патологические процессы с помощью манипулятивных техник. Психотерапевтическая манипуляция создает возможности (устраняя болезненные препятствия и переводя больного из “АЯ” в “НЯ”) для психотерапевтического развития, высвобождает ресурсы личности. Парадигма концептуальной терапии — включение в процессы существования больного процессов все более высокого порядка. Больной как бы “вытаскивается вверх” в целях определения собственной причастности к процессам высоких социальных энергий.

Интегративность континуальной психотерапии заключается также и в том, что она способна естественным образом ассимилировать психотерапевтические техники, предлагаемые другими психотерапевтическими направлениями, если эти техники трансформируют процессы. Не только структура лечебного взаимодействия, но и структура отдельных высказываний должна соответствовать стандартному вектору: прошлое — настоящее — будущее. Воздействие опирается на имеющийся у субъекта опыт (зона прошлого), производит его трансформацию (зона настоящего) и продолжает далее траекторию к будущему результату (зона будущего). Континуальная психотерапия — это постоянное движение во времени и постоянное временное закрепление осуществляемых изменений. “Здесь и сейчас” необходимы постольку, поскольку они содействуют продвижению от бывшего к будущему.

Основными фазами процесса континуальной психотерапии являются следующие:

1) фаза инициального контакта, диагностики и присоединения;

2) фаза воздействия на патологические процессы;

3) фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы;

4) фаза реинтеграции и реабилитации.

Начальная фаза психотерапевтического процесса — фаза инициального контакта, диагностики и присоединения. Цель терапевта — поиск коммуникаций с нормативным “Я” пациента. Если они невозможны и у пациента доминирует алкогольная субличность, терапевт демонстрирует, что он понимает и принимает “АЯ” пациента как реальность.

Присоединение терапевта к пациенту осуществляется путем непрерывного взаимодействия и диалога, на основе установления общности между ними. Континуум терапевтического взаимодействия с помощью присоединения может быть создан на основе конструирования общей системы отсчета и установления общего процесса (процессов). Для этого существует несколько путей:

а) присоединение к процессам пациента;

б) присоединение пациента к процессам терапевта;

в) конструирование нового, не существовавшего ранее, процесса и создание в рамках него общей системы отсчета.

Сама по себе техника присоединения в континуальной психотерапии представляет не что иное, как “разгон по процессу”, при котором, в период совместного последовательного прохождения и переживания фаз процесса, возникают весьма схожие совместные переживания, порождающие близость особого рода. Она напоминает близость людей, имеющих значимый совместный опыт. Успешное присоединение путем “разгона по процессу” превращает пациента в открытую систему, в которой становятся возможными изменения.

Диагностический сбор информации о процессах, составляющих пациента, о процессах, в которых он участвует, представляет серьезную проблему, поскольку пациент склонен демонстрировать терапевту лишь то, что происходит на определенной “сцене”, то, что он демонстрирует обычно, и то, что известно другим. Пациент видит мир не таким каков он есть, а таким, каким хочет и может видеть его доминирующая субличность. Внимание пациента к информации имеет селективный характер, он воспринимает в соответствии с актуальными установками, актуальными процессами. Поэтому то, какая часть информации воспринимается, а какая отсеивается, может быть показателем того, какая часть личности и “Я” актуальна. Информационные “куски” — тест на включенность алкогольного “Я” и нормативного “Я”.

Анализ поступков и поведения недостаточен и должен дополняться анализом переживаний. Обсуждая какой-либо из условных уровней функционирования пациента (начиная с психологического уровня), терапевт использует специальные вопросы: “Кто вы сейчас есть?”— для определения текущих психических процессов: “Что сейчас в Вас длится?”, “В чем Вы сейчас участвуете?” “Опишите, какие желания, чувства, опасения Вы сейчас испытываете?” Прорываются в сознание в переживаниях “дления” актуальные установки доминирующих процессов. Последовательность состояний устанавливается при скольжении по процессам в прошлое и в будущее. Целесообразно также поинтересоваться у пациента о том, свойственны ли ему противоположные поступки, чувства и мысли и в каком соотношении они находятся с актуальными.

Далее необходимо, для планирования психотерапевтического вмешательства, оценить “силу” патологических установок — как в структуре основного патологического процесса, так и в структуре установок процессов на различных уровнях функционирования. Устойчивость установок и процесса рассчитываются просто — путем анализа случаев ее реализации и торможения за последний год пьянства.

Диагностическая процедура предполагает постепенно продведение пациента к инсайту относительно существования в нем множества циклически организованных процессов. Эта кардинальная идея ни в коем случае не должна преподноситься терапевтом в готовом виде, а должна вызреть внутри пациента. По мере того, как это произойдет, терапевт должен поощрять пациента на аналитический поиск составляющих его существование процессов. Желательно чтобы пациент занимался этим и самостоятельно.

Укрепление новой системы внутрипсихической ориентировки происходит даже тогда, когда пациент убеждается в том, что установленные им процессуальные закономерности собственного существования в значительной степени инвариантны. Они мало зависят от субъективности их исследователя и предпочитаемого способа интерпретации алкогольной действительности. Но предоставленный сам себе пациент соскальзывает из новой системы отсчета в старую, использует прежний материал внутрипсихической ориентировки. Этого следует ожидать, поскольку больные алкоголизмом характеризуются большой ригидностью сформированных психических конструктов и по этому критерию располагаются между невротиками и психотиками (Г. Залевский, 1986).

Возможны два варианта взаимодействия терапевта и пациента: горизонтальное и негоризонтальное (с доминированием и субдоминированием). Второй тип актуализирует защиту и этим менее конструктивен. Какую бы позицию терапевт ни занял, он должен отдавать себе отчет в том, что реагирование пациента определяется теми внутренними процессами, которые осуществляются в нем.

Выбор позиции и типа взаимодействия определяется устройством процессов на психологическом уровне функционирования пациента. Горизонтальный контакт, разумеется, возможен и при наличии у пациента психологического статуса АЯ. В этом случае должна актуализироваться, по определению Виттакера, “часть пациента в терапевте”. Использовать его бывает просто необходимо в принципиальной стадии взаимодействия или в отдельных терапевтических приемах. В большинстве других случаев горизонтальный контакт должен строиться на основе взаимодействия “НЯ”, поднимания пациента до себя.

Результатом данной фазы являются идентификация патологических и нормативных процессов и выбор начальных мишеней психотерапии, установление общих целей совместной работы и мотивирование пациента к участию в психотерапии.

Фаза воздействия на патологические процессы, как уже говорилось, подчинена цели редукции патологических процессов, поддерживающих у пациента алкогольную зависимость, и, прежде всего, устранению доминирования “АЯ”. После выбора процесса-мишени работа с ним осуществляется в следующей последовательности. Вначале проводится стартовая дискретизация с эксплицитным обсуждением и выделением процесса-мишени (в координатах опыта пациента). Далее — континуальное присоединение терапевта к пациенту, концентрация пациента на выбранном процессе и совместное прохождение его нескольких циклов, обеспечивающее имплицитное проживание процесса и производство с помощью психотехнических приемов необходимых изменений. Затем осуществляется совместное прохождение нескольких циклов трансформированного процесса для закрепления изменений. Завершает все это финальная дискретизация полученного опыта. При этом достигается расширение осознания процесса и своей роли в нем; сознательное закрепление трансформированного процесса и установок.

Нередко больные испытывали состояние, напоминающее психологическое освобождение от болезни, уже непосредственно вслед за осознанием того, что казавшаяся прежде неразрешимой проблема власти болезни над ними в принципе решаема, поскольку установка, двигающая процесс болезненного существования дальше, принадлежит им самим и ими же может быть трансформирована, ослаблена или нейтрализована путем специальных техник. Психотерапевт помогает сформироваться убеждению, согласно которому проблема в том, что человек сам должен преодолеть или изменить внутренние психологические законы, которые он сам для себя создал и которые с этого времени стали определять его жизнь. Результатом данной фазы является последовательная поуровневая трансформация инвариантных и частных процессов зависимости, обнаруженных у больных.

Фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы становится возможной в результате предыдущей, с помощью которой пациент вводится в “зону возможных позитивных терапевтических изменений”. Результатом данной фазы является последовательное поуровневое высвобождение инвариантных и особенных, присущих только конкретному пациенту, нормативно-компенсаторных процессов. Сохранение доминирования “АЯ” препятствовало осуществлению данной фазы и в последующем неблагоприятно сказывалось на результатах лечения.

В следующей фазе терапии — фазе реинтеграции и реабилитации — осуществляется закрепление полученных изменений, овладевание конкретными необходимыми навыками, решение актуальных проблем в процессе реадаптации к реальной жизненной ситуации. Финальный результат — независимое, самостоятельное и ответственное существование пациента.

В результате континуальной психотерапии образуется сознание, не ограниченное противопоставлением “Я — мир”, видящее себя в мире и мир в себе. Пациент примиряется с нормативным миром, понимая общность своих процессов и процессов мира, перестает путаться в собственной противоречивости, сам для себя создавать патологию. Он существует в статусе естественного течения процессов, занимаясь устранением внешних препятствий их течению.

Разработанная на основе континуального подхода методика групповой континуальной психотерапии больных алкоголизмом (Валентик Ю.В., 1993; Валентик Ю.В., Булатников А.Н., 1996) включает в себя следующие основные компоненты: структурированные групповые дискуссии, моделирование и трансформацию патологических и нормативно-компенсаторных процессов, континуальную саморегуляцию и континуальную самоорганизацию. Методика групповой континуальной психотерапии больных алкоголизмом базируется на основных принципах континуального подхода: 1) процессуальное понимание алкоголизма, психотерапии, динамическое представление о ее мишенях и соответствующая процессуальная организация психотерапевтических воздействий; 2) системное воздействие на процессы зависимости от алкоголя на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования пациента; 3) нейтрализация патологических и высвобождение нормативно-компенсаторных процессов функционирования пациента, что предполагает объединение в рамках психотерапевтической программы методов, ориентированных как на манипуляции, так и на развитие личности, 4) континуальность, то есть обеспечение непрерывности психотерапии с созданием условий для погружения больных в процесс изменении.

Групповая континуальная психотерапия может назначаться со следующими целями:

1. Повышение эффективности лечения больных алкоголизмом.

2. Профилактика срывов и рецидивов у больных алкоголизмом.

3. Улучшение качества жизни больных в ремиссии, решение проблем реадаптации и реабилитации пациентов. Групповая континуальная психотерапия имеет определенные преимуществами перед существующими методами психокоррекции. Она позволяет в короткие сроки добиться следующих результатов.

Первое. Обнаружение пациентами у себя зависимости от алкоголя на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования, осознание динамического характера алкоголизма, прогрессирующего характера болезненного процесса. (Субъективное восприятие больными этих уровней следующее: психобиологический — как процессы "текущие во мне", внутри организма; психологический — как процессы, составляющие "Я"; социально-психологический — как процессы, в которых участвует мое "Я"). Вследствие этого становится возможным признание себя больными алкоголизмом.

Второе. Эмоциональное отреагирование и дезактуализация алкогольного "Я" на всех уровнях функционирования пациентов.

Третье. Разотождествление и дистанцирование между нормативной и алкогольной субличностями пациента, нейтрализация патологических процессов функционирования больных, высвобождение нор-мативно-компенсаторных процессов и закрепление членов группы в позиции нормативного "Я".

Четвертое. Вскрытие и высвобождение процессов, составляющих нормативную субличность больных алкоголизмом, закрепление полученных изменений и решение проблем, связанных с реабилитацией пациентов.

Финальный результат всей групповой континуальной психотерапии — независимое, самостоятельное и ответственное существование каждого пациента после освобождения от алкогольного "Я" и процессов алкогольной зависимости на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования.

Использование групповой континуальной психотерапии больных алкоголизмом можно рекомендовать в амбулаторных и стационарных наркологических и психиатрических учреждениях в соответствии с показаниями и противопоказаниями, диктуемыми состоянием пациента, без каких-либо дополнительных ограничений, вытекающих из свойств методики.

Новизна методики заключается в ее континуальной организации по типу психотерапевтического марафона, использовании оригинальных процессуально ориентированных психотерапевтических приемов а также в принципиальном отборе больных для включения в группу психотерапии: у пациентов должно быть выявлено наличие в личностной структуре таких функциональных образований, как алкогольное "Я" и нормативное "Я". Эта новая методика групповой континуальной психотерапии разработана для лечения больных алкоголизмом со второй, второй-третьей и третьей стадиями заболевания у которых преобладают периодические формы злоупотребления алкоголем. Весь психотерапевтический курс построен таким образом, что после того, как члены группы выделят у себя и охарактеризуют алкогольное и нормативное "Я", дальнейшая работа в группе осуществляется по минимизации алкогольного "Я" и максимизации нормативного "Я" в структуре личности. При этом в процессе психотерапии пациенты получают навыки контроля своего алкогольного "Я" с позиции нормативного "Я".

Психотерапевтический курс составляет 14 занятий продолжительностью не менее чем 2-2,5 часа каждое. Занятия проводятся ежедневно, в определенное время, включая выходные дни. Кроме того, создается мотивация на то, чтобы пациенты вели дневники, выполняли индивидуальные задания, изучали научно-популярную литературу по алкоголизму, самостоятельно собирались для обсуждения различных вопросов вне регламентированных занятий, участвовали в создании психотерапевтического сообщества в отделении, активно делились полученными знаниями, умениями и навыками с другими пациентами и родственниками.

Психотерапевтические группы формируются на основе добровольного желания больных участвовать в психотерапевтическом процессе. Число участников группы составляет 7-9 человек. Групповые занятия проводятся в отдельной комнате. Занятия проводятся в группах закрытого типа. Участники группы располагаются, сидя на стульях по замкнутому кругу на дистанции личного общения. Каждый пациент занимает определенное место.

До начала работы группы психотерапевт знакомится с каждым из членов группы, чтобы по возможности организовать наиболее оптимальный состав, отсеяв больных алкоголизмом, которые имеют противопоказания к участию в групповой континуальной психотерапии. Во время беседы врач определяет наличие определенных установок и предпочитаемый механизм психологической защиты у пациента, состояние семейной, трудовой и социальной адаптации, степень изменений личности по алкогольному типу, наличие алкогольного и нормативного "Я" и их выраженность, характеристики основных синдромов и симптомов алкоголизма у больного.

Каждая сессия в процессе групповой континуальной психотерапии должна быть определенным образом структурирована. У каждого занятия есть начальная, вводная, рабочая и завершающая части. Занятие начинается с краткого обсуждения всех вопросов, поднятых на предыдущей сессии: пациенты обмениваются своими чувствами, переживаниями, мнениями, которые появлялись у них при обсуждении той или иной проблемы или в процессе континуального ролевого воспроизведения определенной ситуации. Эта начальная часть каждого занятия продиктована необходимостью выполнения триединой задачи:

1) происходит так называемое "сшивание" отдельных частей психотерапевтического процесса, чем достигается необходимая континуальность;

2) группа, возвращаясь в свой непосредственный опыт, становится работоспособной;

3) вербализуются изменения, происходящие в сознании каждого пациента.

Далее идет вводная часть каждого конкретного занятия, направленная на реализацию определенной задачи данной сессии. В ходе вводной части "свободная дискуссия" переводится терапевтом в "структурированную дискуссию", должен быть очерчен определенный круг проблем, подлежащих разрешению. В это время члены группы максимально "вживаются" в ту ситуацию, которая будет воспроизведена с целью приобретения непосредственного опыта: конкретизируется и детализируется как окружающая обстановка, так и внутреннее мироощущение.

Во время рабочей части занятия используются определенные техники, о которых будет сказано ниже. Это центральная часть каждое сессии. Здесь необходимо добиваться эмоционального отреагирования каждого члена группы, максимального психотерапевтического воздействия на процессы зависимости от алкоголя на разных уровня функционирования пациентов, выделения и нейтрализации патологических процессов, определения и высвобождения нормативно-компенсаторных процессов.

Завершается каждая сессия психотерапевтической техникой "открытый финал", когда психотерапевт преднамеренно не обобщает и не конкретизирует произошедшее на занятии, предоставляя самим больным "двигаться" в зоне терапевтических изменений. Техника "открытый финал" способствует как процессуальной организации психотерапевтических воздействий, так и осознанию членами группы процессуального характера самого алкоголизма.

Для поддержания постоянной погруженности пациентов в процесс непрерывных терапевтических изменений следует в ходе каждого занятия задавать им определенные вопросы для самостоятельной работы. Эти вопросы могут отражать как уже пройденный материал, так и быть направленными на структурирование последующих сессий или па создание определенной мотивации.

Пациентов необходимо определенным образом мотивировать к участию в групповой континуальной психотерапии. Наиболее оптимально происходят изменения в сознании, если психотерапевт выявляет и усиливает самомотивационные тенденции пациентов, рационально организует приобретение необходимых знаний, умений и навыков для успешного нормативного функционирования членов группы в дальнейшем.

Первая фаза групповой динамики — фаза инициального контакта, диагностики и присоединения — сопровождается обязательной процедурой выработки целей работы группы, которые в дальнейшем позволяют структурировать процесс терапии. В качестве итоговых целей, как правило, провозглашаются;

1) разобраться в своем алкоголизме;

2) достигнуть психологической свободы от алкогольной зависимости.

Центральная психотерапевтическая техника начальной фазы групповой континуальной психотерапии — континуальное самопредставление. Непрерывность самопредставления заключается в его ежедневном уточняющем повторе и погруженности больных в процесс группового самоанализа. Самопредставление — важная и необходимая часть групповой динамики, когда члены группы не только знакомятся друг с другом, но происходит инициальный контакт и взаимное присоединение процессов психотерапевта и пациентов. Здесь же психотерапевтом проводится диагностика алкогольного и нормативного “Я” в патологических и нормативно-компенсаторных процессах функционирования пациентов и определяется сила зависимости от алкоголя на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования членов группы.

Самопредставление — это только начальная часть того самораскрытия, которое будет происходить в ходе всего психотерапевтического курса. Самопредставление континуально, а его нюансы — показатель тех позитивных изменений, которые происходят в процессе групповой континуальной психотерапии.

Для того, чтобы работа в группе была конструктивной и каждый пациент чувствовал определенную безопасность при самораскрытии, члены группы обязательно принимают три принципа, на которых строится обще

Дата добавления: 2015-09-06