Надзвичайна гіперферментемія у дитини з безжовтяничною формою вірусного гепатиту А

Практичні рекомендації.

1. У пацієнтів з наявністю папульозно-еритематозного висипу, що локалізується на долонях, обов'язково слід оглядати стопи.

2. Відтінки підошовно-долонної екзантеми при "PPGSS" можуть бути різними, що може бути обумовлено віковими особливостями шкіри пацієнтів.

3. Враховуючи сприятливий прогноз "PPGSS" немає необхідності в призначенні будь-якої фармакотерапії та дискримінаційних заходів.

В.В. Маврутенков*, К.М. Легеза, А. В. Чергінець*, В. Д. Ткаченко**, Т.В. Маврутенкова***, І.М. Мудракова***, Ю. К. Ахундова**, Л....**

Надзвичайна гіперферментемія у дитини з безжовтяничною формою вірусного гепатиту А

МЗ України, м. Київ;*ДЗ «Дніпропетровська медична академія»; **КЗ «ГКБ№ 21 ім. проф. Е.Г. Попковой»; ***Діагностичний Центр медичної академії, м. Дніпропетровськ

Актуальність. Україна згідно зі стандартами СDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA) відноситься до країн з низьким рівнем поширеності вірусного гепатиту А (HAV, Hepatitis A virus) інфекції [ режим доступу: http://wwwnc.cdc.gov/travel/pdf/yellowbook- 2012 - map - 03-03 - estimated - prevalence - hepatitis - a.pdf ]. В той же час, за останній рік в країні відзначається зростання захворюваності на гострий вірусний гепатит А (ВГА). Так, в одному з районів Дніпропетровської області зареєстрований спалах цієї інфекції [режим доступу: http://www.dsesu.gov.ua/]. При цьому, медико-соціальну значущість HAV - інфекції ВООЗ визначає як: «Хвороба, яка може призводити до значних економічних і соціальних наслідків в громадах. На відновлення здоров'я людей для повернення на роботу, в школу і до повсякденного життя можуть проходити тижні і місяці. Дія на ототожнювані з вірусом підприємства харчової промисловості і місцеву продуктивність в цілому може бути значною» [режим доступу: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs 328/ru/index.html]. Проте, як показує клінічна практика більшість випадків ВГА має «спорадичний характер», що епідеміологічно не має чіткого пояснення, тому що HAV відноситься до висококонтагіозних збудників, здатних викликати спалахи захворювань "вибухового характеру". Таким чином, HAV - інфекція володіє клініко-епідемічним поліморфізмом, що визиває труднощі епідеміологічної оцінки та діагностики захворювань, що асоціюються з цим вірусом.

Представляємо клінічний випадок безжовтяничної форми гострого ВГА у дитини 5 років з надзвичайно високим рівнем активності аланінамінотрасферази (АлАТ) в плазмі крові для обміну клінічним досвідом з метою підвищення якості діагностики і лікування HAV - інфекції.

Опис клінічного випадку. Хлопчик К., 5 років з сімейного вогнища гострого ВГА, де абсолютно в усіх членів сім'ї серологично верифіковано HAV - інфекцію шляхом виявлення в крові специфічних антитіл класу М (HAV - IgM). Передбачуваним місцем зараження був Кримський півострів, де в серпні місяці відпочивала сім'я. Динаміка епідемічного процесу представлена в таблиці 1, як бачимо першим членом сім'ї, хворим ВГА був батько.

Динаміка епідемічного процесу сімейного спалаху ВГА

Таблиця 1

Члени сім'ї	Дата захворювання	Дата одужання*
Батько, 45 років	Жовтень	Листопад
Мати, 43 року	Листопад	Листопад
Старший син, 10 років	Листопад	Листопад
Молодший син, 5 років	Грудень	Січень

*Примітка: критерії одужання включали відсутність жовтяниці, незначну гепатомегалію, активність АлАТ ≤ N.

Після захворювання на ВГА старшого сина і матері, був проведений аналіз крові на активність АлАТ і рівень білірубіну у молодшого сина незважаючи на відсутність ознак захворювання (дитина була оглянута педіатром), за результатами яких біохімічні ознаки гепатиту були відсутні. Від профілактичних заходів (вакцинації або введення гомологічного імуноглобуліну людини) батьки відмовилися і продовжили амбулаторне спостереження. В середині грудня, без провокуючих погрішностей в дієті або фізичних навантажень, хлопчик почав скаржитися на біль в животі, загальну слабкість та зниження апетиту. Було негайно проведено комплексне лабораторне обстеження дитини. При стандартному виконанні тесту за визначенням активності АлАТ [потрібне посилання на СОПр] каталітична реакція зупинилася швидко і показники ферменту виявилися в межах норми, що змусило засумніватися в достовірності отриманих результатів і провести пробу з "розведенням субстрату". Цей варіант тесту показав майже 100-кратне збільшення активності АлАТ, при незначному зниженні білково-синтетичної функції печінки! При цьому інших предикторів виникнення фульмінатної печінкової недостатності (ФПН) не було. Так, інтоксикація проявлялася у вигляді астенії; жовтяниця, лихоманка, геморагічний синдром і ознаки енцефалопатії (свідомість за шкалою Глазго 15 балів) були відсутні, відзначалася гепатомегалія, підтверджена на УЗД органів брюшної порожнини. Враховуючи високу активність синдрому цитолізу для виключення мікст-інфекції були серологічно виключені віруси гепатитів: В (незважаючи на наявну вакцинацію), C, D і Е.

Динаміка біохімічно показників дитини Кравченка., 5 років з безжовтяничною формою ВГА Таблиця 2

Показники	Дата обстеження
АлАТ (U/l)
АлАТ в розведенні (U/l)
Загальний білірубін (ммоль/l)
Пряма фракція (ммоль/l)
Непряма фракція (ммоль/l)
Протромбіновмй час, сек. Фібриноген (г/л)
Креатинфосфокіназа
Глюкоза крові (ммоль/l)

Враховуючи високу активність АлАт був призначений преднізолон per os в дозі 1 мг/кг на добу розділений на чотири рівні прийоми, ультракоротким курсом на п'ять днів, після якої були призначені флавоноїди з розрахунку 10 мг/кг на добу по силімарину. Додаткові кошти фармакологічної підтримки (інфузії розчинів, сорбенти, гепатопротектори, імуномодулятори) або обмеження в калоражі і якості живлення, за винятком тугоплавких жирів, не призначалися. Проведена протизапальна терапія зробила швидкий ефект підтверджений клініко-лабораторними і сонографічним дослідженнями (таблиця 2). Наступна тривалість використання силімарину визначалася активністю АлАТ. Таким чином, це клінічне спостереження підтверджує низьку летальність від HAV - інфекції у дітей (0,1%) і можливість відсутності істотних клініко-лабораторних ознак ФПН навіть за умови надзвичайно високої активності АлАТ, що відображає некротично-запальні процеси в печінці [режим доступу: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisA whocdscsredc 2000_7.pdf ]. Крім того, слід підкреслити важливість зворотного зв'язку між клінічним лікарем і лікарем-лаборантом для раціональної діагностики уражень печінки. Практичні рекомендації.

1. Невідповідність між активністю АлАТ і клінічним ознаками не дозволяє останні розглядати як предиктори HAV - інфекції, що істотно розширює показання до лабораторного обстеження при підозрі на ВГА у дітей.

2. Вакцинації проти HAV - інфекції немає альтернативи у боротьбі із захворюваністю на ВГА.

3. Раціонально подовжувати терміни карантинного спостереження у вогнищі HAV - інфекції за контактними особами.

4. Враховуючи сприятливий прогноз HAV - інфекції у дітей слід мінімізувати об'єм фармакотерапії.

---

Дата добавления: 2015-09-06