Патологии.

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать основные клинические симптомы острого лейкоза, картину крови и костного мозга при этом заболевании, анализ крови в норме и атологии; уметь отличать зрелые клетки крови от бластов, отличать миелограмму от мазка крови; бытьознакомленным с гипотезами этиологии лейкозов, принципами лечения острых лейкозов.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие об острых лейкозах, классификация. Картина крови и костного мозга при острых лейкозах. Принципы лечения. Анализ крови в норме и патологии. Лейкемоидная реакция. Регенеративный и дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы. Миелограмма в норме.

Содержание:

Острый лейкоз (ОЛ) это неконтролируемая пролиферация бластных клеток с нарушением их созревания, это злокачественное новообразование системы кроветворения, характеризующееся системной гиперплазией кроветворной ткани, развитием очагов экстрамедуллярного кроветворения и продуцированием патологических форм лейкообразования. ОЛ впервые был описан Вирховым (1845) и назван лейкемией (белокровием), т.к. кровь в сосудах погибшего имела белесоватый цвет. Значительно позже, соответственно представлению об этом заболевании, оно было названо «лейкоз», что подчеркивало подобие его злокачественным опухолям. Лаконично было определение Ferrara: «лейкоз-специфическая болезнь, со специфическим этиологическим фактором, способным вызвать неопластическую пролиферацию кровяных клеток. Лейкоз есть лейкоз». Этиология лейкозов, как и этиология опухолей, остается неизвестной. Есть гипотезы, каждая из которых имеет свое «за» и «против». Онкогенные вирусы обнаружены у кур, мышей, крыс и не доказаны у человека. Эта теория наиболее привлекательна и с повестки дня не снимается. Автор вирусной этиологии опухолей Л.А. Зильбер полагал, что для создания опухолевой клетки вовсе не нужен вирус, как таковой. Нужна только его генетическая информация, нуклеиновая кислота, взаимодействие которой с геном клетки происходит на молекулярном уровне. Вирус является только носителем этой информации и его роль сводится к тому, чтобы доставить её в клетку. Есть генетическая концепция лейкозов, сторонники которой ссылаются на наличие высоколейкозных штаммов у мышей и крыс, высокую заболеваемость лейкозами лиц с болезнью Дауна, у которых трисомия 21-й хромосомы отмечается во всех клетках организма, что позволяет говорить о гаметическом характере болезни. В 1961 г. была открыта так называемая филадельфийская хромосома (г. Филадельфия), у больного хроническим миелозом, характеризующаяся потерей длинного плеча в 21-й паре хромосом. Лейкемическая стигмация в костном мозге составляла 100% (в норме – до 10%). Маркером эффективности терапии хронического миелолейкоза является филадельфийская хромосома. Есть сторонники и лучевой теории происхождения лейкозов, ссылающиеся на высокую заболеваемость ОЛ в Хиросима и Нагасаки. Но всё выше сказанное не более как гипотезы.

Классификация ОЛ.

Различают лимфобластные ОЛ и нелимфобластные (миелобластные, монобластные, миело-монобластные, промиелоцитарные, мегакариобластные, острый эритромиелоз), а также острые недифференцируемые лейкозы.

ОЛ болеют мужчины и женщины разного возраста. Клиника ОЛ характеризуется гиперпластическим синдромом, геморрагическим, анемическим, букко-фарингиальным (язвенно-некротическим) и интоксикационным. Гиперпластический проявляется увеличением гемопоэтических органов: лимфатических узлов, печени, селезенки, хотя размеры их меньше, чем при хронических лейкозах. Выражена гиперплазия костного мозга.

Геморрагический синдром обусловлен тромбопенией, значительно выражен при ОЛ и характеризуется не только кожными проявлениями, но и кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияниями в различные органы. В основе анемического синдрома лежит уменьшение плацдарма эритропоэза и кровотечения. Язвенно-некротический синдром обусловлен выраженной гранулоцитопенией и локализуется преимущественно в ротовой полости. Может наблюдаться нома.

Интоксикация определяется как инфекцией, так и продуктами распада бластов. Высокая температура также характерна для ОЛ. Течение ОЛ определяется следующими факторами риска: цитологическим вариантом, возрастом пациента (плохой прогноз в возрасте до года и после 15 лет), количеством лейкоцитов на момент диагностики заболевания (плохо, если Л более 25 тыс. в 1 мм³), поздней диагностикой (более 3-х месяцев от начала заболевания), наличием нейролейкимии, поражением лимфоузлов средостения, органомегалией. В диагностике ОЛ определяющим является: исследование крови и костного мозга, а для адекватной терапии обязательным является исследование: цитологическое, цитогенетическое, гистохимическое и иммунофетипирование. В анализе крови характерно изменение лейкоцитарной формулы, наличие так называемого лейкемического провала: наличие бластов (до 90%) и единичных зрелых клеток при отсутствии промежуточных клеток лейкопоэза. Общее количество лейкоцитов обычно повышено, выражена тромбопения и анемия. Миелопоэз представлен также, в основном, бластами (до 90%), значительно увеличено количество миелокариоцитов (в норме 40 тыс.-150 тыс. в 1 мм³).

В лечении ОЛ используются различные схемы, но все препараты направлены на подавление агрессивного роста. Терапия высокотоксична и выполнение ее возможно только в условиях специализированного гематологического отделения.

Лечение ОЛ проводится непрерывно на протяжении 5 лет и предусматривает индукцию ремиссии, консолидацию её, профилактику нейролейкемии, терапию поддержания ремиссии. Некоторые варианты ОЛ, при отсутствии факторов риска, на сегодняшний день могут быть излечены.

Исследование крови в норме и патологии.

Анализ крови предусматривает определение эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, СОЭ. При оценке лейкоцитарной формулы % содержания лейкоцитов нужно использовать для расчета их абсолютного содержания. Особенно это важно в оценке содержания сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, помня, что лимфоцитов в норме содержится 1800-2400 в 1 мм³, а нейтрофилов сегментоядерных примерно 4000 в 1 мм³. Так, если при общем количестве лейкоцитов 5 тыс. в 1 мм³ и % сегментоядерных нейтрофилов 40%, а лимфоцитов 50%, имеет место гранулоцитопения (2000 в 1 мм³) при нормальном количестве лимфоцитов (2500 в 1 мм³). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может быть постепенный до миелоцитов с преобладанием зрелых клеток (регенеративный сдвиг) и ограничен только палочкоядерными нейтрофилами, иногда даже с преобладанием их над сегментоядерными (дегенеративный сдвиг). О лейкемоидной реакции говорят, если лейкоцитарная формула характеризуется выраженным сдвигом до бластов, но «лейкемический провал» отсутствует, нет других признаков ОЛ.

Миелограмма (исследование костномозгового кроветворения) в норме представлена всеми клетками гемопоэза, в т.ч. и тромбопоэза: мегакариоциты есть в костном мозге и отсутствуют в перифирической крови. На долю эритропоэза приходится 25% миелопоэза. Миелограмма представлена преимущественно зрелыми клетками и содержит все элементы кроветворения.

Анализ крови при хроническом лимфолейкозе характеризуется увеличением лейкоцитов, а в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (до 90%). Наблюдаются тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные лимфоциты). Нередко есть анемия нормохропная, норморегенераторная, при гемолитическом кризе – гиперрегенераторная.

Анализ крови при хроническом миелолейкозе характеризуется лейкоцитозом, а лейкоцитарная формула представлена всеми элементами лейкопоэза до бластов включительно. Соотношение зрелых и незрелых гранулоцитов определяется периодом заболевания. Отмечается обычно увеличение эозинофилов и базофилов (т.н. эозинофильно-базофильная диссоциация). В продромальном периоде обычно гипертромбоцитоз (до 1 млн. в 1 мм³). По мере прогрессирования заболевания снижается количество эритроцитов, Нв, тромбоцитов, растет количество лейкоцитов, увеличивается количество незрелых форм лейкопоэза.

План самостоятельной работы.

При наличии больного с ОЛ студенты проводят курацию его, строго следуя плану истории болезни. Знакомятся с данными дополнительных исследований (гемограммой, миелограммой и др.), формулируют диагноз и определяют терапевтическую тактику.

Каждый студент получает мазки крови здорового человека, а также больных с анемиями, лейкозами и просматривает их под микроскопом. Студенты смотрят также миелограмму, определяют мегакариоциты, клетки эритропоэза и лейкопоэза.

Контрольные задания:

Написать нормальную гемограмму, лейкограмму, анализ крови при ОЛ, хроническом миелолейкозе и лимфолейкозе.

Написать лейкограмму с регенеративным и дегенеративным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Оценить представленные анализы крови в патологии.

Оснащения, средства наглядности:

Микроскопы, набор мазков крови в норме и патологии, препараты костного мозга. Набор анализов крови при анемиях, лейкозах.

Литература:

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней (под редакцией Гребенева А.П.), Москва: Медицина, 2002 г.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. К.: Здоровье, 2003 г., 300 с.

3. Учебное пособие по клиническим и лабораторным методам исследования (под редакцией Козловской Л.В. и др.) М., «Медицина», 1984 г.

4. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Стражеско Н.Д., Яновский Д.П. Атлас клинической гематологии. М., 1963 г

Дата добавления: 2015-09-03