Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М. Медицина, 2002.

2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная

1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач, С.В.Скопиченко. Язвенная болезнь. Прошлое, настоящее, будущее. - 2002, 256 с.

2. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 647 с.

Занятие 19.

Тема: РАК ЖЕЛУДКА.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать этиологию, патогенез, классификацию рака желудка; уметь выявить предраковые заболевания, ранние и поздние симптомы рака желудка; быть ознакомленным с методами лабораторной и инструменталь­ной диагностики рака желудка, тактикой лечения в зависимости от стадии заболевания, методами профилактики рака желудка.

Вопросы для теоретической подготовки:

Этиология и патогенез рака желудка. Понятие о предраковых заболеваниях. Классификация рака же­лудка. Клиника: ранние и поздние симптомы, признаки метастазирования. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Лечение и про­филактика рака желудка.

Содержание.

Рак желудка является одной из самых частых форм онколо­гических заболеваний. Чаще болеют мужчины среднего и пожилого возраста, хотя не исключается возникновение заболевания и у молодых.

Этиология не выяснена. К предра­ковым заболеваниям относятся полипоз желудка, хронический атрофический гастрит с явле­ниями кишечной мета­плазии, язвенная болезнь желудка.

Возникновению рака желудка способствуют следующие факторы:

1. злоупотребление алкоголем и курением

2. нерегулярное питание, употребление чрезмерно горячей, грубой пищи;

3. канцерогены,выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продук­тов;

4. нитрозамины,которые образуются в желудке из белков, при попада­нии

нитратов с пищей;

5. генетическая предрасположенность

Морфологически различают экзофитные опухоли (полиповыдные, грибовид­ные, блюдцеобразные, бляшкообразные), которые в основном растут в про­свет желудка, отграничены от здоровых тканей и отличаются доброкачест­венностью течения; эндофитные опухоли (язвенно-инфильтративный и ин­фильтративно-диффузный рак – скирр и коллоидный), которые обладают инфильтраривным ростом и характеризуются злокачественностью.

Классификация. Международным противораковым союзом предложена классификация рака желудка по системе ТNM, где Т – первичная опухоль; N – поражение региональных лимфатических узлов; М – отдаленные мета­стазы.

Клиника: Первые проявления рака желудка разнообразны и зависят от локализации опухоли, характера ее роста, морфологического строения, во­влечения соседних органов. Большое значение для ранней диагностики рака желудка имеет выявление синдрома малых признаков, описанного А.И.Савицким. Синдром малых признаков включает в себя появление немо­тивированной слабости, утомляемости; понижение или полную потерю аппе­тита, вплоть до отвращения к пище, особенно мясной; появление желудоч­ного дискомфорта, который сопровождается чувством быстрого насыщения и переполнения желудка, появлением неприятных небольших болевых ощуще­ний; немотивированное похудание; стойкую постепенно нарастающую ане­мизацию; психическую депрессию. Болевой синдром, в большей или мень­шей степени выраженный, характерен для всех стадий заболевания, Боли чаще всего носят постоянный ноющий характер, не зависят от приема пищи. Нередко при раке желудка появляется субфебрильная температура в резуль­тате распада опухоли, присоединения к ней инфекции, развития лим­фаденита в регионарных лимфатических узлах.

Клинические проявления рака большей частью зависят от локализации про­цесса. При раке привратника все симптомы, как субъективные, так и объек­тивные, а также кахексия развиваются быстрее, чем при раке тела желудка. Ведущими становятся симптомы стенозирования (тяжесть и чувство пере­полнения в эпигастральной области, тошнота, рвота пищей, съеденной нака­нуне). При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка болезнь может долго протекать скрыто, особенно при раке свода, но затем, при рас­пространении процесса на пищевод, отчетливо выступают явления дисфа­гии, заключающиеся в затруднении глотания твердой пищи, отмечается, слюнотечение, боль за грудиной, рвота пищей и слизью (пищеводная рвота) Клиническая картина рака тела желудка во многом за­висит от формы опу­холи: экзофитно растущие опухоли проявляются пре­имущественно общими симптомами, то­гда как для эндофитных опухолей ха­рактерным оказывается сравнительно раннее появление болей и диспептиче­ских явлений. Метаста­зирование – одна из характерных черт ракового про­цесса. На частоту мета­стазирования влияют возраст (у молодых чаще и быст­рее), локализация опу­холи (чаще при локализации в антральном отделе), размеры, ее макроскопи­ческое строе­ние (чаще при инфильтративно-язвенном и эндофитном раке), гистологиче­ский тип рака (наиболее злокачественный – недифференциро­ванный рак). Мета­стазирование происходит лимфогенным (метастазы рас­пространяются вдоль аорты и вверх в средостение, область шеи, в том числе в расположен­ную за левой ключицей между ножками грудиноключичносос­цевидной мышцы вирховскую железу), гематогенным (печень, легкие, почки, плевра, яичники (опухоль Крукенберга), заднее дугласово простран­ство (опухоль Шницлера), головной мозг) и контакт­ным путем (поджелу­дочная железа, селезенка, желчный пу­зырь).

При осмотре кожные покровы бледные с землистым оттенком, отмеча­ется сухость кожи и снижение ее тургора. Наблюдается снижение массы тела, в тяжелых случаях кахексия.

Пальпация лимфатических узлов: в левой надключичной области ме­жду ножками грудиноключичнососцевидной мышцы можно пропальпиро­вать увеличенный, плотный, часто неровный, подвиж­ный, не спаянный с кожей лимфоузел (вирховская железа).

При пальпации живота отмечается болезненность и некоторая ригид­ность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Можно пропальпировать опухоль, если она имеет значительные размеры и располо­жена в нижних отделах желудка. Она может иметь различную консистенцию, чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезнен­ной при пальпации.

Данные дополнительных методов исследования.

В анализе крови определяется гипо- или гиперхромная анемия и увеличе­ние СОЭ, при распаде опухоли может быть нейтрофильный лейкоци­тоз. При биохимическом исследовании крови выявляется гипо- и диспротеи­немия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, повышение гло­булино­вых фракций, особенно гамма-глобулинов.

При исследовании желудочной секреции чаще всего отмечается ее сни­жение вплоть до ахилии (рН 7,0). Отмечается стойко положительная реак­ция кала на скрытую кровь.

Рентгенологическими симптомами рака желудка являются: дефект на­полнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка, деформация и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизи­стой.

Фиброгастроскопическая картина различается соответственно форме рака. Она дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гис­тологическое исследование ткани опухоли позволяет уточнить морфологиче­ский вид рака.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения рака же­лудка является хирургический. В поздних стадиях болезни лечение симпто­матическое.

Профилактика. Выявление и диспансеризация больных с предрако­выми заболеваниями. Санитарно-просветительная работа среди населения.

План самостоятельной работы.

При опросе больного обратить внима­ние на характер жалоб, наличие и время появления «малых симптомов» по А.И.Савицкому; уточнить ранее перенесенные заболевания желудка, дав­ность изменения характера жалоб при малигнизации язвы желудка, развитии рака желудка у больного с хроническим атрофическим (полипозным) гаст­ритом, симптомы метастатического поражения внутренних органов, лимфа­тических узлов. При объективном исследовании обратить внимание на дина­мику веса больного, состояние периферических лимфоузлов (лимфоузел Вирхова), наличие признаков метастазирования в пе­чень. Провести анализ до­полнительных данных, полученных из истории бо­лезни (общий анализ крови, протеинограмма, печеночные пробы, исследова­ние кала на скрытую кровь, данные рН-метрии, фиброскопии, рентгеноско­пии желудка). На осно­вании полученных данных обосновать диагноз, соста­вить план лечения ку­рируемого больного.

Контрольные задания:

Решить ситуационные задачи по теме занятия

Оснащение и средства наглядности:

Набор рентгенограмм по теме занятия, иллюстративных фиброгастрограмм при раке желудка.

Литература:

Основная:

2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва., Медицина, 1995.

3. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. Киев, Здоровье, 2003.

4. Лекции по теме занятия.

Дополнительная:

1. Слинчак С.М. Рак желудка. Киев, «Здоровье», 1972, 198 с.

Дата добавления: 2015-09-03